扳機日直徑≥14 毫米卵泡占比對高反應患者IVF/ICSI 治療結局的影響

劉麗 張燕 王國平

（寧夏銀川市婦幼保健院 寧夏銀川 750001）

卵巢高反應是指在控制性卵巢刺激過程中對外源性促性腺激素（Gn）反應異常敏感的人群，主要表現為多卵泡發育及雌二醇水平異常升高。研究者多將卵巢高反應定義為在控制性超促排卵中發育卵泡數（卵泡直徑＞10 毫米以上）數＞20 枚、獲卵數＞15 枚或人絨毛膜促性腺激素（hCG）注射日雌二醇水平＞4000 匹克/毫升[1]。在體外受精助孕過程中，患者實施控制性超促排卵治療，在卵泡接近成熟時使用外源性HCG 模擬內源性黃體生成素峰作用，促進卵泡最后的成熟，稱為HCG 扳機。扳機日既要關注卵泡的直徑，還要保證能獲得足夠數量的成熟卵子。因此，HCG 扳機時機至關重要。目前國內外關于HCG 扳機日時機無統一標準。在控制性超促排卵中直徑14～16 毫米的卵泡也可獲得成熟卵子，HCG 注射后這部分卵泡將進一步發育成熟，且≥14 毫米卵泡中成熟卵母細胞的比例明顯高于＜14 毫米卵泡[2]。關于高反應患者扳機日成熟卵泡比例對臨床治療結局的影響研究較少。因此本研究采用扳機日直徑≥14 毫米的卵泡數比例分析其對高反應患者臨床治療結局的影響，為卵巢控制性促排治療提供臨床依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年6 月～2022 年3 月我中心接受體外受精/卵泡漿內單精子注射——胚胎移植（IVF/ICSI-ET）的不孕癥患者。根據hCG 注射日直徑≥14 毫米卵泡數占比[（hCG 注射日直徑≥14 匹克/毫升的卵泡數/hCG 注射日卵泡總數）×100%]分為3 組：A 組，比例＜60%；B 組，比例為60%～80%；C 組，比例＞80%。

納入標準：年齡＜40 歲者；發育卵泡直徑＞10毫米以上數＞20 枚、獲卵數＞15 枚或hCG 注射日雌二醇水平＞4000 匹克/毫升者。

排除標準：卵巢儲備功能下降者；宮腔粘連者；子宮內膜異位癥者等。

1.2 治療方案

月經周期第2～3 天行性激素及超聲檢查，注射Gn 直至注射HCG 日，Gn 起始用量150-225IU/d。使用Gn 后，卵泡增長≥14 毫米時注射思則凱0.25毫克/分升，直至HCG 日當天或者在Gn 刺激第6天，開始皮下注射思則凱0.25 毫克/分升，直至HCG 日當天。每2～3 日根據陰道超聲下卵泡平均直徑及血清性激素水平調整Gn 劑量。HCG 注射后36 小時行經陰道超聲引導下取卵。取卵后給予每日肌肉注射黃體酮60 毫克或8%陰道用藥黃體酮凝膠。（生產廠家：雪諾同，默克雪蘭諾，英國）90毫克，口服地屈孕酮片。（生產廠家：達芙通，雅培，美國）10 毫克，每日3 次，進行黃體支持。

1.3 妊娠結果判斷標準

ET 后14 天測尿妊娠試驗陽性或血HCG＞10米尤（音）/毫升者提示妊娠，FET 或ET 后28～30天經陰道B 超可見孕囊者為臨床妊娠。

1.4 各種臨床指標的計算

成熟卵率（MII 卵數/獲卵數×100%）；優質胚胎率=優質胚胎數/2PN 卵裂胚胎總數×100%；可用胚胎率= 可利用胚胎數/2PN 卵裂胚胎總數×100%；臨床妊娠率（每移植周期）=宮內臨床妊娠周期數／總移植周期數×100%。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 患者基本情況比較

三組患者的年齡、不孕年限、體重指數（BMI）、bFSH、bE2比較均無顯著性差異，P＞0.05。見表1。

表1 患者基本情況比較

2.2 患者超促排卵治療情況比較

三組促排卵治療情況比較，其中可利用胚胎率、優質胚胎及臨床妊娠率均無顯著性差異，P＞0.05。而Gn 天數、Gn 總量、扳機日E2、獲卵數、成熟卵率，三組間有統計學差異。兩兩比較發現，Gn 天數中，A組Gn 天數最短，C 組Gn 用量最多，C 組扳機日E2最高，統計學有顯著性差異；獲卵數中，C 組獲卵數少于A 組和B 組；成熟卵率比較，A 組低于B 組和C 組，統計學有顯著性差異，P＜0.05。見表2。

表2 不同促排卵患者超促排卵治療情況比較

3 討論

在超促排卵治療中，卵泡的成熟度直接影響卵母細胞的質量，成熟卵泡越多，卵母細胞的質量好，進而胚胎質量越好，獲得良好妊娠率的機會越高[4]。研究表明[3]，卵泡的直徑是反應卵泡成熟度及發育潛能的有效指標。目前各中心扳機日的標準是根據主導卵泡個數結合血清黃體生成素、雌二醇和孕酮水平決定的。然而，超促排卵過程中卵泡的發育非同步性，根據少數主導卵泡個數決定扳機時機存在一定的片面性。有研究發現扳機日直徑≥18 毫米卵泡占比較高組的卵母細胞發育潛能降低[4]，提示在促排卵過程中不能一味追求大直徑卵泡。還有研究[5]發現直徑≥14 毫米卵泡中卵母細胞成熟度明顯增高。說明直徑達到14 毫米的卵泡可能已有很好的成熟度。因此，本研究采用扳機日直徑≥14 毫米的卵泡數比例分析其對高反應患者臨床治療結局的影響，以探討扳機的時機，為臨床提供數據和理論依據。

本研究結果顯示，三組患者年齡、不孕年限、BMI、bFSH、bE2比較均無顯著性差異。中高比例組的Gn 使用時間較長，Gn 使用量增多，與文獻報道[6]相一致。Gn 使用量的增多以及使用時間的延長可能會促進卵泡的生長并導致大卵泡占比增高。本研究中高比例組扳機日E2最高。三組患者中高比例組獲卵數最少，但低比例組患者成熟卵率最低。雌激素在月經周期中的正、負反饋作用維持著卵泡的生長和卵母細胞的成熟，在超促排時雌二醇被認為是卵泡數量和質量的重要指標。盡管低比例組獲卵數多于高比例組高，但是卵母細胞的成熟卵較差。超促排卵時卵泡發育不同步性，往往目標卵泡達到10～15 枚，會提前扳機，以避免雌激素過高而不能進行新鮮胚胎移植。所以會出現中小卵泡過多情況。高比例組由于卵泡徑線或體積過大導致卵母細胞老化或者黃素化而獲卵數偏少。三組患者的優胚率、可利用胚胎率及臨床妊娠率均無顯著性差異。

本研究選取高反應人群作為研究對象，采用扳機日直徑≥14 毫米的卵泡數比例作為分組依據，研究其對臨床治療的影響。綜以上結果，我們得出，在拮抗劑方案中，扳機日直徑≥14 毫米的卵泡數占比低組，盡管獲卵數較多，但成熟卵率較低；而高占比組獲卵數少，但成熟卵率較高。三組間可利用胚胎率、優胚率及臨床妊娠率均無顯著性影響。提示對于高反應人群，無論扳機日直徑≥14 毫米的卵泡數比例高低，對于患者的預后可能并無明顯的影響。但本研究的局限性在于，研究人群僅是采用拮抗劑方案的高反應人群，剔除了卵巢功能下降患者，且采用不同方案超促排卵時，扳機的標準均有所不同。故未來還需要過大樣本量，設計良好的前瞻性研究進行驗證。

綜上所述，在拮抗劑方案中，高反應人群無論扳機日直徑≥14 毫米的卵泡數比例高低，對于患者的預后可能并無明顯的影響。而在不同促排卵方案和個體下，扳機日卵泡的直徑還需要進一步全面的評估。