非手術(shù)干預(yù)方案改善產(chǎn)后盆底功能障礙有效性的網(wǎng)狀Meta 分析

藍(lán)敏艷，李 森，王雪寧，侯 睿*

1.北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100191；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院

女性盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是由于各種原因?qū)е屡璧字С纸Y(jié)構(gòu)出現(xiàn)缺陷、損傷或功能障礙，引起盆腔臟器發(fā)生位置或功能異常等一系列疾病的統(tǒng)稱[1]，其中壓力性尿失禁和盆腔臟器脫垂最為常見，嚴(yán)重影響婦女的生活質(zhì)量[2]。妊娠和分娩是引起盆底功能障礙性疾病的危險(xiǎn)因素，流行病學(xué)調(diào)查顯示，國(guó)內(nèi)女性產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病患病率為30.50%～42.80%[3-4]，國(guó)外女性為27.34%～46.50%[5-6]，且陰道分娩女性的盆底功能障礙性疾病患病率明顯高于剖宮產(chǎn)[4]。因此，如何改善產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)，非手術(shù)干預(yù)是早期病人首選的干預(yù)措施[7-8]。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了大量研究，不僅探討單一干預(yù)方案，如Kegel 運(yùn)動(dòng)[9-10]、陰道啞鈴、生物反饋療法[11]等改善產(chǎn)后盆底功能的作用，而且對(duì)針灸聯(lián)合電刺激[12]、Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合電刺激[13]等聯(lián)合干預(yù)的效果也進(jìn)行了探索，但研究大多以單一干預(yù)如Kegel 運(yùn)動(dòng)等作為對(duì)照，缺少聯(lián)合干預(yù)方案效果之間的比較；此外，也有學(xué)者對(duì)非手術(shù)干預(yù)改善產(chǎn)后盆底功能的有效性進(jìn)行傳統(tǒng)Meta 分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)了Kegel 運(yùn)動(dòng)或Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合生物反饋電刺激改善產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病癥狀的效果[14-15]，但這只能反映某兩種干預(yù)方案間的優(yōu)劣，對(duì)于何種非手術(shù)干預(yù)方案改善盆底功能的效果更好尚不明確。而網(wǎng)狀Meta 分析可實(shí)現(xiàn)不同干預(yù)間的間接比較，其最大的優(yōu)勢(shì)是可以對(duì)影響同一指標(biāo)的兩種以上干預(yù)方案進(jìn)行定量對(duì)比并排序，進(jìn)而選出最優(yōu)的方案[16]。因此，本研究旨在利用網(wǎng)狀Meta 分析對(duì)比現(xiàn)有非手術(shù)干預(yù)方案改善產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的效果，為醫(yī)護(hù)人員協(xié)助產(chǎn)婦選擇更有效、更有針對(duì)性的干預(yù)措施提供證據(jù)參考。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)；②研究對(duì)象：陰道分娩后診斷為盆底功能障礙性疾病的產(chǎn)婦，未進(jìn)行過(guò)手術(shù)干預(yù)；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用電刺激、Kegel 運(yùn)動(dòng)等非手術(shù)干預(yù)方案，對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理（科普盆底相關(guān)知識(shí)等）或不同于試驗(yàn)組的非手術(shù)干預(yù)方案；④結(jié)局指標(biāo)：盆底肌力評(píng)分、尿失禁治療有效率、盆腔臟器脫垂發(fā)生率。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；③數(shù)據(jù)不完整或數(shù)據(jù)類型無(wú)法轉(zhuǎn)換的文獻(xiàn)；④非中英文文獻(xiàn)；⑤非期刊文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 采用主題詞和自由詞相結(jié)合檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021 年12 月26 日，語(yǔ)言為中英文，類型為RCT，同時(shí)追蹤已發(fā)表的系統(tǒng)綜述、Meta 分析中納入的文獻(xiàn)及其參考文獻(xiàn)，以保證檢索結(jié)果的全面性。中文檢索詞分為3 組：①“物理治療/理療/物理療法/保守治療/保守療法/非手術(shù)治療/非手術(shù)療法/康復(fù)護(hù)理/盆底肌康復(fù)/Kegel 運(yùn)動(dòng)/凱格爾運(yùn)動(dòng)/盆底肌訓(xùn)練/盆底肌鍛煉/盆底訓(xùn)練/盆底鍛煉/盆底功能訓(xùn)練/盆底功能鍛煉/針灸/艾灸/針刺/電針/穴位/溫針灸/溫針療法/陰道啞鈴/陰道錐/生物反饋/電刺激/按摩/按摩療法/推拿/生活方式”；②“盆底功能/盆底疾病/盆底損傷/盆底肌/尿失禁/壓力性尿失禁/便失禁/糞失禁/盆腔臟器/盆腔器官/膀胱脫垂/膀胱膨出/子宮脫垂/陰道膨出/性生活/骨盆疼痛/性功能障礙”；③“產(chǎn)后/妊娠/分娩/產(chǎn)褥期/產(chǎn)婦”。英文檢索詞與之對(duì)應(yīng)：①“physical therapy/physical treatment/conservative treatment/conservative therapy/recovery nursing/pelvic floor muscle rehabilitation/pelvic floor muscle training/pelvic floor muscle exercise/pelvic floor training/Kegel/acupuncture therapy/moxibustion /acupuncture points/electroacupuncture/warm acupunctrue/vaginal cone/vaginal barbell/biofeedback/electric stimulation therapy/massage”；②“pelvic floor dysfunction/dysfunction of pelvic floor/pelvic floor disorders/urinary incontinence/stress incontinence/fecal incontinence/encopresis/feces incontinence/prolapse/bulge/pelvic organ prolapse/vaginal bulging/cystocele/bladder prolapse/metroptosis/uterine prolapse/sexual dysfunctions/pelvic girdle pain/pelvic pain”；③“postpartum period/puerperal/puerperal care/puerperium/obstetric delivery/postnatal care/parturition/labor/birth”。以PubMed 為例，檢索策略如下：

#1 (((("postpartum period"[MeSH]) OR "delivery,obstetric"[MeSH]) OR "postnatal care"[MeSH]) OR "parturition"[MeSH])OR "labor,obstetric"[MeSH]

#2 (((puerperal) OR (puerperal care)) OR (puerperium)) OR(birth)

#3 #1 OR #2

#4 (((("pelvic floor disorders"[MeSH] OR "pelvic girdle pain"[MeSH] OR "pelvic organ prolapse"[MeSH] OR "pelvic pain"[MeSH]) OR ("urinary incontinence"[MeSH] OR "urinary incontinence,stress"[MeSH])) OR "fecal incontinence"[MeSH]) OR ( "prolapse"[MeSH] OR "uterine prolapse"[MeSH] OR "cystocele"[MeSH]))OR "sexual dysfunction,physiological"[MeSH]

#5 (((((dysfunction of pelvic floor) OR (pelvic floor dysfunction))OR (encopresis)) OR (vaginal bulging)) OR (bladder prolapse))OR (metroptosis)

#6 #4 OR #5

#7 (((((((("physical therapy modalities"[MeSH]) OR "conservative treatment"[MeSH]) AND "acupuncture Therapy"[MeSH]) OR"moxibustion"[MeSH]) OR "acupuncture points"[MeSH]) OR"Electroacupuncture"[MeSH]) OR "biofeedback, psychology"[MeSH])OR "electric stimulation therapy"[MeSH]) OR "massage"[MeSH]

#8 ((((((((recovery nursing) OR (pelvic floor muscle rehabilitation))OR (pelvic floor muscle training)) OR (pelvic floor muscle exercise))OR (pelvic floor training)) OR (Kegel)) OR (warm acupunctrue))OR (vaginal cone)) OR (vaginal barbell)

#9 #7 OR #8

#10 #3 AND #6 AND #9

#11 ("randomized controlled trial" [Publication Type]) OR"controlled clinical trial" [Publication Type]

#12 (("random*") OR (trial)) OR (group)

#13 #11 OR #12

#14 #10 OR #13

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由兩名熟悉Meta 分析的研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)和提取數(shù)據(jù)，如有分歧，與第三方協(xié)商解決。首先利用NoteExpress 軟件去重，其次閱讀文題、摘要進(jìn)行初篩，然后通讀初篩后的文獻(xiàn)全文，根據(jù)文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)剔除不合格的文獻(xiàn)。資料提取內(nèi)容包括標(biāo)題、第一作者、發(fā)表年份、國(guó)家、樣本量、研究對(duì)象特征、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名熟悉Meta 分析的研究者獨(dú)立按照Cochrane 手冊(cè)5.1.0[17]中RCT 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列生成、分配方案隱藏、對(duì)研究者和受試者施盲、對(duì)評(píng)估者施盲、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚，評(píng)價(jià)等級(jí)分為3 級(jí)。若上述條目均被評(píng)為“是”，則研究總體偏倚風(fēng)險(xiǎn)低；只要有1 個(gè)條目評(píng)為“不清楚”，則表示偏倚風(fēng)險(xiǎn)中等；所有條目均被評(píng)為“否”表示偏倚風(fēng)險(xiǎn)高。對(duì)結(jié)果有爭(zhēng)議時(shí)與第三方進(jìn)行商榷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)結(jié)局指標(biāo)中的定性資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）和95% 置信區(qū)間（CI）表示效應(yīng)量大小，定量資料用標(biāo)準(zhǔn)化均方差（SMD）和95%CI 表示。使用R 軟件繪制納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)圖，采用Stata16.0 軟件繪制網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖并進(jìn)行網(wǎng)狀Meta 分析。采用點(diǎn)分模型進(jìn)行各干預(yù)方案直接與間接比較的檢驗(yàn)，若差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示直接與間接對(duì)比的結(jié)果一致，采用一致性模型繼續(xù)進(jìn)行分析，同時(shí)采用累積排序概率曲線下面積（SUCRA）預(yù)測(cè)各非手術(shù)干預(yù)方案的優(yōu)劣，SUCRA 值越大表示干預(yù)效果越好；反之，采用不一致性模型。利用潛在尺度減少因子（PSRF）診斷模型的收斂性，當(dāng)PSRF 接近1（＜1.05）時(shí)，說(shuō)明收斂性良好。利用Stata 16.0 繪制比較-校正漏斗圖，檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 檢索出相關(guān)文獻(xiàn)8 028 篇，采用“滾雪球”方法補(bǔ)充5 篇，共8 033 篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入49 篇[12-13,18-64]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 49篇文獻(xiàn)樣本量共5 278例，涉及15 種干預(yù)方案，包括常規(guī)護(hù)理（A）、Kegel 運(yùn)動(dòng)（B）、陰道啞鈴（C）、電刺激（D）、針灸（E）、Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合針灸（F）、針灸聯(lián)合電刺激（G）、Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合電刺激（H）、生物反饋電刺激（I）、Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合陰道啞鈴（J）、Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合生物反饋電刺激（K）、生物反饋電刺激聯(lián)合陰道啞鈴（L）、針灸聯(lián)合生物反饋電刺激（M）、Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合陰道啞鈴及電刺激（N）、Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合生物反饋電刺激及陰道啞鈴（O）。詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

（續(xù)表）

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的49 篇RCT 中，44 篇RCT[12-13,18-20,22,24-25,27-47,49-58,60-64]（89.8%）報(bào)告了隨機(jī)序列產(chǎn)生的細(xì)節(jié)，包括隨機(jī)數(shù)字表法、抽簽法和計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)序列法。1 篇RCT[22]（2.0%）描述了分配隱藏的細(xì)節(jié)。由于干預(yù)措施性質(zhì)，對(duì)受試者和研究者施盲較困難，大多數(shù)RCT 未描述實(shí)施雙盲的細(xì)節(jié)。2 篇RCT[21-22]（4.1%）描述了對(duì)評(píng)估者施盲。大多數(shù)RCT的 數(shù) 據(jù) 完 整（n=48，98.0%），選 擇 偏 倚（n=47，95.9%）的風(fēng)險(xiǎn)低，不清楚（n=49,100.0%）是否存在其他偏倚。詳見圖 2。

圖2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 收斂性和不一致性檢驗(yàn) 各結(jié)局指標(biāo)的PSRF的值為1.00～1.01，提示收斂性好。對(duì)以盆底肌力評(píng)分、盆腔臟器脫垂發(fā)生率為結(jié)局指標(biāo)的研究進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，結(jié)果表明各研究間一致性良好（P＞0.05）。以尿失禁治療有效率為結(jié)局指標(biāo)時(shí)，干預(yù)措施間未形成閉環(huán)，因此無(wú)需進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)。各結(jié)局指標(biāo)的點(diǎn)分模型顯示直接、間接比較結(jié)果一致，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。故本研究采用一致性模型進(jìn)行分析。

2.5 網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果

2.5.1 盆底肌力評(píng)分 以盆底肌力評(píng)分為結(jié)局指標(biāo)的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖，共33篇文獻(xiàn)[12-13,19-20,25-26,28-29,33-36,38-42,45-48,50,52-55,57-61,63-64]，涉及13 種干預(yù)方案，見圖3。根據(jù)SUCRA 值（見表2）由高到低排序?yàn)椋横樉穆?lián)合生物反饋電刺激、Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合生物反饋電刺激及陰道啞鈴、生物反饋電刺激聯(lián)合陰道啞鈴、生物反饋電刺激、針灸聯(lián)合電刺激、Kegel運(yùn)動(dòng)聯(lián)合陰道啞鈴及電刺激、Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合電刺激、Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合陰道啞鈴、Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合生物反饋電刺激、陰道啞鈴、電刺激、常規(guī)護(hù)理、Kegel 運(yùn)動(dòng)。網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果顯示，針灸聯(lián)合生物反饋電刺激、生物反饋電刺激聯(lián)合陰道啞鈴、生物反饋電刺激、Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合電刺激、Kegel運(yùn)動(dòng)聯(lián)合生物反饋電刺激與Kegel運(yùn)動(dòng)的盆底肌力評(píng)分相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；生物反饋電刺激聯(lián)合陰道啞鈴、生物反饋電刺激與陰道啞鈴的盆底肌力評(píng)分相比，差異具均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖4。

圖3 各干預(yù)方案的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖

圖4 盆底肌力評(píng)分網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果[SMD(95%CI)]

2.5.2 尿失禁治療有效率 以尿失禁治療有效率為結(jié)局指標(biāo)的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖，共19篇文獻(xiàn)[12,18,20-21,23,27,30,34,36-37,40,42-44,46,51,56-57,62]，涉及11 種干預(yù)方案，見圖3。網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果顯示，常規(guī)護(hù)理與針灸聯(lián)合電刺激、針灸、Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合針灸、電刺激、生物反饋電刺激、Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合電刺激、Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合生物反饋電刺激的尿失禁治療有效率相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Kegel 運(yùn)動(dòng)與針灸聯(lián)合電刺激、Kege 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合針灸、生物反饋電刺激、Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合生物反饋電刺激、Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合電刺激的尿失禁治療有效率相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合生物反饋電刺激及陰道啞鈴與針灸聯(lián)合電刺激、針灸、Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合針灸、電刺激、生物反饋電刺激、Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合陰道啞鈴的尿失禁治療有效率相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Kegel運(yùn)動(dòng)聯(lián)合陰道啞鈴與針灸聯(lián)合電刺激、針灸、Kegel運(yùn)動(dòng)聯(lián)合針灸、電刺激、生物反饋電刺激、Kegel運(yùn)動(dòng)聯(lián)合電刺激、Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合生物反饋電刺激的尿失禁治療有效率相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖5。根據(jù)SUCRA 值（見表3）由高到低排序?yàn)椋横樉穆?lián)合電刺激、針灸、Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合針灸、電刺激、生物反饋電刺激、Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合電刺激、Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合生物反饋電刺激、Kegel 運(yùn)動(dòng)、Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合生物反饋電刺激及陰道啞鈴、常規(guī)護(hù)理、Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合陰道啞鈴。

圖5 尿失禁治療有效率網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果[RR(95%CI)]

2.5.3 盆腔臟器脫垂發(fā)生率 以盆腔臟器脫垂發(fā)生率為結(jié)局指標(biāo)的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖，共 14 篇文獻(xiàn)[13,22-24,31-35,38,47-49,60]，涉及9 種干預(yù)方案，見圖3。網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果顯示，常規(guī)護(hù)理與Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合電刺激、Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合生物反饋電刺激的盆腔臟器脫垂發(fā)生率相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Kegel 運(yùn)動(dòng)與Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合電刺激、Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合生物反饋電刺激的盆腔臟器脫垂發(fā)生率相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖6。根據(jù)SUCRA 值（見表3）由高到低排序?yàn)椋篕egel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合電刺激、Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合生物反饋電刺激、生物反饋電刺激、電刺激、Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合生物反饋電刺激及陰道啞鈴、Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合陰道啞鈴、陰道啞鈴、Kegel 運(yùn)動(dòng)、常規(guī)護(hù)理。

圖6 盆腔臟器脫垂發(fā)生率網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果[RR(95%CI)]

2.6 發(fā)表偏倚 納入研究中，以盆底肌力評(píng)分為結(jié)局對(duì)應(yīng)的比較-校正漏斗圖對(duì)稱性較差，提示其存在發(fā)表偏倚的可能性較大；以尿失禁治療有效率、盆腔臟器脫垂發(fā)生率為結(jié)局對(duì)應(yīng)的比較-校正漏斗圖基本對(duì)稱，表明存在發(fā)表偏倚的可能性較小。見圖7～圖9。

圖7 盆底肌力評(píng)分比較校正漏斗圖

圖8 尿失禁治療率比較校正漏斗圖

圖9 盆腔臟器脫垂發(fā)生率比較校正漏斗圖

3 討論

3.1 針灸聯(lián)合生物反饋電刺激在增強(qiáng)盆底肌收縮力方面效果好 本研究結(jié)果顯示，相比于其他非手術(shù)干預(yù)方案，在盆底肌力評(píng)分方面，針灸聯(lián)合生物反饋電刺激效果最好的可能性大，韓莉敏[63]的研究也肯定了針灸聯(lián)合生物反饋電刺激改善產(chǎn)后盆底肌力的作用，其次是Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合生物反饋電刺激及陰道啞鈴、生物反饋電刺激聯(lián)合陰道啞鈴。妊娠時(shí)，子宮逐漸增大，盆底肌肉長(zhǎng)期負(fù)荷；分娩時(shí)，宮內(nèi)壓力驟增、胎兒娩出，盆底組織短時(shí)間內(nèi)被過(guò)度牽拉甚至撕裂，發(fā)生急性機(jī)械性損傷，進(jìn)而導(dǎo)致盆底肌收縮力的下降[65]。而針灸與穴位關(guān)聯(lián)可通過(guò)刺激恰當(dāng)?shù)难ㄎ黄鸬较鄳?yīng)的效果，如三陰交穴，從肌筋膜經(jīng)線的角度分析，其屬于前深線，走行于髖、骨盆、脊椎前側(cè)和骨盆底部，參與人體所有的活動(dòng)，對(duì)該穴刺激時(shí)可經(jīng)前深線向骨盆底傳遞，激活盆底肌肉，促使盆底肌的收縮[12,66]。同時(shí)，與其他干預(yù)方法聯(lián)合使用，如利用視聽覺形式向病人反饋?zhàn)陨砼璧准∈湛s情況的生物反饋療法[18,40]、利用電使盆底肌被動(dòng)收縮的電刺激療法，可進(jìn)一步增強(qiáng)改善產(chǎn)后盆底肌力的效果，相較于短期內(nèi)治療效果不顯著、治療周期長(zhǎng)的Kegel 運(yùn)動(dòng)和陰道啞鈴，針灸聯(lián)合生物反饋電刺激的干預(yù)方案所需干預(yù)時(shí)間更短，且效果更優(yōu)。

3.2 針灸聯(lián)合電刺激在提高尿失禁治療有效率方面效果好 本研究結(jié)果顯示，相比于其他非手術(shù)干預(yù)方案，在尿失禁治療有效率方面，針灸聯(lián)合電刺激效果最好的可能性大，其次是針灸、Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合針灸。陳文婷等[67-68]進(jìn)行的循證研究也肯定了針灸改善尿失禁癥狀的效果。從中醫(yī)角度，尿失禁屬于“遺溺”“遺尿”范疇[12]，主要因膀胱氣化功能失常引起，與肺、脾、腎三臟有關(guān)聯(lián)，選穴時(shí)常以腹部、下肢部、腰骶部穴位為主，如三陰交屬下肢穴位、脾經(jīng)，是足三陰經(jīng)交會(huì)之處，刺激該穴位可溫陽(yáng)化氣、調(diào)節(jié)水液代謝，改善尿失禁癥狀[69]。從解剖學(xué)角度，產(chǎn)后盆底功能紊亂使尿道在腹壓增加時(shí)不能正常閉合，且因盆底組織支持力不足，尿道處于異常位置，腹腔內(nèi)壓力無(wú)法有效傳遞到尿道，起控尿作用的神經(jīng)在腹壓增加時(shí)沒有及時(shí)“工作”而出現(xiàn)溢尿[70-71]。S2-S4 神經(jīng)分布于骶尾部穴位，可發(fā)出有控尿作用的盆神經(jīng)和陰部神經(jīng)，針灸刺激該穴位時(shí)，能促進(jìn)神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，調(diào)節(jié)尿道內(nèi)、外括約肌的活動(dòng)，提高尿道阻力，改善機(jī)體的控尿能力[12,63]。與電刺激聯(lián)合使用，可促進(jìn)神經(jīng)軸突的再生，修復(fù)受損神經(jīng)，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度[13,54]，有利于尿失禁癥狀的改善。也可聯(lián)合Kegel 運(yùn)動(dòng)，使產(chǎn)婦能夠隨時(shí)隨地鍛煉自身盆底肌，但在鍛煉過(guò)程中易錯(cuò)誤使用腹肌及臀大肌的力量，影響盆底肌的有效收縮，反而可能降低Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合針灸改善尿失禁癥狀的效果。

3.3 Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合電刺激在降低盆腔臟器脫垂發(fā)生率方面效果好 本研究結(jié)果顯示，相比于其他非手術(shù)干預(yù)方案，在盆腔臟器脫垂發(fā)生率方面，Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合電刺激效果最好的可能性大，其次是Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合生物反饋電刺激、生物反饋電刺激。膠原蛋白和彈性蛋白是盆底起支撐作用結(jié)締組織的重要成分，經(jīng)妊娠和陰道分娩后，產(chǎn)婦盆底發(fā)生機(jī)械性損傷，膠原蛋白、彈性蛋白的代謝平衡被破壞，結(jié)締組織中二者含量降低，同時(shí)伴發(fā)盆底神經(jīng)的損傷及血供不足，易使盆底肌萎縮變性，收縮力及支持力降低，最終發(fā)生盆腔臟器脫垂[72]。而電刺激可有效促進(jìn)神經(jīng)軸突的再生及神經(jīng)生長(zhǎng)因子的表達(dá)，修復(fù)因盆底損傷而功能異常神經(jīng)，改善血運(yùn)，調(diào)節(jié)膠原蛋白及彈性蛋白的代謝情況[13,54]。同時(shí)，聯(lián)合Kegel 運(yùn)動(dòng)對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)，鞏固電刺激的治療效果，增強(qiáng)盆底肌對(duì)盆腔臟器的承托力，減少盆腔臟器脫垂的發(fā)生[10]。此外，也可聯(lián)合生物反饋療法協(xié)助病人了解自身肌肉的活動(dòng)狀態(tài)，但因其肌電圖的收集通過(guò)在陰道內(nèi)置入電極實(shí)現(xiàn)，產(chǎn)婦可能會(huì)感到不適，且生物反饋僅提供圖像信息，對(duì)盆底肌無(wú)直接鍛煉作用，短期內(nèi)脫垂癥狀改善不明顯，反而在一定程度上消耗產(chǎn)婦的時(shí)間、精力。綜合來(lái)看，在降低盆腔臟器脫垂發(fā)生率方面，Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合電刺激的效果最優(yōu)。

3.4 本研究的局限性 本研究存在一定的局限性：①納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)中等，缺乏研究設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哔|(zhì)量研究；②本研究涉及的非手術(shù)干預(yù)方案較多，某兩種干預(yù)方案間的直接比較較少，且以盆底肌力評(píng)分為結(jié)局對(duì)應(yīng)的原始研究可能存在發(fā)表偏倚，未來(lái)可考慮進(jìn)行高質(zhì)量的與盆底功能障礙性疾病相關(guān)的原始研究。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)網(wǎng)狀Meta 分析，對(duì)49 項(xiàng)非手術(shù)干預(yù)方案改善產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的RCT 研究進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果表明，在盆底肌力評(píng)分方面，針灸聯(lián)合生物反饋電刺激增強(qiáng)盆底肌收縮力的效果最優(yōu)，其次為Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合生物反饋電刺激及陰道啞鈴、生物反饋電刺激聯(lián)合陰道啞鈴；在尿失禁方面，針灸聯(lián)合電刺激的效果最好，其次是針灸、Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合針灸；在盆腔臟器脫垂發(fā)生率方面，Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合電刺激的效果最佳，其次是Kegel 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合生物反饋電刺激、生物反饋電刺激。在工作中醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際需求，應(yīng)用循證證據(jù)選擇合適的非手術(shù)干預(yù)方案，實(shí)施精準(zhǔn)化、個(gè)性化護(hù)理以改善產(chǎn)婦盆底功能，提高生活質(zhì)量。