術前應用氨甲環酸對老年股骨干骨折髓內釘固定術圍術期隱性失血的影響研究

劉旭 曹陽

股骨干骨折臨床較為常見,多發、易發于老年群體。流行學研究顯示［1］,其發生率占股骨骨折的1/3左右。除部分具有手術禁忌證及過往病史患者外,臨床治療股骨干骨折均應盡早給予手術治療。目前,臨床以髓內釘固定術治療為主。但相關研究顯示［2］,部分患者圍術期出血情況與其血紅蛋白水平降低不符,部分學者認為其源于患者隱性失血所導致。隱性出血患者血液突破毛細血管滲入到組織間隙可導致貧血、術后切口愈合不良等并發癥,對老年股骨干骨折患者術后恢復造成負面影響。氨甲環酸是一種經典的抗纖溶藥物,廣泛應用于脊椎、關節手術,其通過阻斷纖維蛋白溶解降低患者術中、術后失血量,但對該藥物在髓內釘固定術中的應用效果存在分歧。研究認為［3］,氨甲環酸可促進血液高凝狀態,增加肺栓塞和深靜脈血栓等疾病發病率,特別是老年患者,由于自身生理特點,血液循環較差,更易增加血管栓塞風險。但也有部分學者認為氨甲環酸與血管栓塞事件發生率并無相關性［4］。目前,對該藥物在老年股骨干骨折手術中的應用效果研究較少。本文選取本院2020 年1 月～2022 年1 月收治的99 例老年股骨干骨折患者作為研究對象,分析術前應用氨甲環酸對老年股骨干骨折髓內釘固定術圍術期隱性失血的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020 年1 月～2022 年1 月收治的99 例實施髓內釘固定術治療的老年股骨干骨折患者,采用隨機數字表法將其分為觀察組(50 例)和對照組(49 例)。觀察組男女比例為31∶19；年齡60～80 歲,平均年齡(70.51±4.27)歲；體質量指數19.7～33.1 kg/m2,平均體質量指數(25.34±3.67)kg/m2。對照組男女比例為31∶18；年齡60～80 歲,平均年齡(70.64±4.37)歲；體質量指數19.6～34.1 kg/m2,平均體質量指數(26.14±3.67)kg/m2。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。具有可比性。本研究經院內倫理委員會批準備案。

1.2 納入及排除標準 納入標準：經前期診斷,患者均為首次、單側股骨干骨折；符合髓內釘固定術施術標準；術前下肢靜脈彩超檢查結果正常；患者均對本研究知情,并簽署同意書。排除標準：合并其他部位骨折患者；治療期間耐受性差患者；精神疾病患者；氨甲環酸過敏性患者；凝血功能障礙患者。

1.3 方法 觀察組患者術前應用氨甲環酸注射液(貴州省貴陽市清鎮醫藥工業園區,國藥準字H20063068,規格：5 ml∶0.5 g)進行治療,術前60 min,將氨甲環酸注射液20 mg/kg 混于250 ml 生理鹽水中靜脈滴注；對照組患者術前應用氯化鈉注射液進行治療,250 ml生理鹽水靜脈滴注。兩組患者術前靜脈滴注總量需≤1000 ml。兩組患者均實施髓內釘固定術治療,手術均由同一組醫師完成。患者取仰臥位,C 型臂X 線機下透視復位,行全身麻醉或硬脊聯合麻醉。股骨大轉子入路,近側延伸,依序切開筋膜、肌肉組織,復位骨折部位,沿股骨縱向從梨狀窩置入導針到遠端,透視下采用髓腔鉆擴髓,旋入適宜主釘,確保骨折端對線良好,鎖定骨折遠、近端,鹽水沖洗后逐層縫合關閉切口。兩組患者術后均行止痛(氟比洛芬酯50 mg+氯化鈉注射液500 ml)、消腫(七葉皂苷鈉20 mg+氯化鈉注射液500 ml)干預；術后12～24 h 內行低分子量肝素鈣抗凝注射,4100 IU/次,q.d.。術后1、2、3 d 復查患者血常規,如血紅蛋白水平＜90 g/L,應及時對癥治療。第3 天行雙下肢血管彩超檢查,觀察血栓形成情況。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 比較兩組患者手術前后血紅蛋白水平 檢測兩組患者術前及術后1、2、3 d 后的血紅蛋白水平。

1.4.2 比較兩組患者失血情況 包含總失血量、顯性失血量、隱性失血量。①總失血量=［K1×身高3+K2×體重+K3］×［(術前紅細胞壓積-術后紅細胞壓積)/ 術前紅細胞壓積］(K1男=0.3669、K1女=0.3561,K2男=0.03219、K2女=0.03308,K3男=0.6041、K3女=0.1833)；②顯性失血量=紗布重量增加量+吸引器液體量+術后滲血量-沖洗液量；③隱性失血量=總失血量-顯性失血量+輸血量。

1.4.3 比較兩組患者輸血及深靜脈血栓發生情況記錄兩組患者圍術期輸血發生情況；術后隨訪1 個月,統計兩組患者深靜脈血栓發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后血紅蛋白水平比較 術前,兩組患者血紅蛋白水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后1、2、3 d,兩組患者血紅蛋白水平均明顯低于本組術前,但觀察組血紅蛋白水平均明顯高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前后血紅蛋白水平比較(,g/L)

表1 兩組患者手術前后血紅蛋白水平比較(,g/L)

注：與本組術前比較,aP＜0.05；與對照組術后比較,bP＜0.05

2.2 兩組患者失血量比較 觀察組總失血量、顯性失血量、隱性失血量均顯著低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者失血情況比較(,ml)

表2 兩組患者失血情況比較(,ml)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者輸血、深靜脈血栓發生情況比較 觀察組圍術期輸血率28.00%(14/50) 低于對照組的61.22%(30/49),差異具有統計學意義(χ2=11.064,P=0.001＜0.05)；觀察組術后深靜脈血栓發生率6.00%(3/50)略高于對照組的4.08%(2/49),但差異無統計學意義(χ2=0.190,P=0.663＞0.05)。

3 討論

近年來,隨著建筑和交通運輸行業的快速發展,創傷和骨折患者發生率呈明顯增加趨勢。研究顯示［5］,股骨干骨折在臨床骨折中占比8%,現階段對其治療主要通過閉合復位、髓內釘固定術進行干預。髓內釘固定術屬于中心固定,相對于傳統外側固定穩定性更為理想,一方面,可有效避免力臂和內外翻成角畸形,另一方面也為閉合復位提供有力條件。該微創手術具有手術時間短、對骨膜和周圍軟組織血供影響小等優點。研究發現［6］,患者術后出血及術中失血情況與患者血紅蛋白情況有著較大差異,存在隱性失血。分析原因,可能由術中擴髓后造成患者持續髓內出血所導致,也有可能源于患者術后引流不充分致使軟體組織壓力下降導致出血。

目前針對圍術期隱性失血主要存在兩種理論。一種是溶血理論,認為手術創傷、應激反應、麻醉過程等造成氧自由基大量活化,促進溶血反應；同時術后松止血帶導致下腔靜脈發生擴張反應性充血,引發纖維蛋白溶酶原激活物釋放,進一步導致溶血再分配。另一種是局部滲出理論,認為由于骨髓脂肪、骨碎屑、骨水泥進入血液循環引起毛細血管異常開放,血液大量進入組織縫隙并在關節腔內積存所致。相關術中失血情況研究顯示［7］,隱性失血在理論失血總量中占據60%左右。有學者通過對股骨干骨折髓內釘固定術患者失血情況和失血評估分析及相關要素證實［8］,隱血失血量在圍術期能夠達到450 ml,占患者圍術期失血量近70%。目前,對創傷骨折嚴重失血患者主要采取輸血進行干預。但貿然輸血極易引發免疫抑制,加重病毒及其他未知病原體輸出。現階段減少患者術中出血的方式較多,如對患者血壓控制、實施微創手術、血液回輸及纖溶酶抑制等。近年來,氨甲環酸在骨科手術中得到廣泛應用。氨甲環酸作為抗纖維蛋白溶解劑,通過對抑纖溶酶、纖維蛋白及纖溶酶原結合發揮作用,控制纖維蛋白分解,進而發揮降低術中和術后出血的作用。

氨甲環酸在骨折手術治療中的療效早有定論,但主要應用于脊柱手術與肢體關節手術,而創傷性骨科手術對氨甲環酸的應用仍處于研究階段。本研究結果顯示,術后1、2、3 d,觀察組血紅蛋白水平均明顯高于對照組,總失血量、顯性失血量、隱性失血量均顯著低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。提示老年股骨干骨折髓內釘固定術術前應用氨甲環酸,能夠顯著降低患者隱性失血量,降低輸血率。但氨甲環酸藥物動力研究顯示［9］,其半衰期約2 h,因此建議術前1 h靜脈滴注,手術時間盡量控制在90 min 內完成,有利于保持術中氨甲環酸藥物濃度,維持組織抗纖溶活性,降低隱性失血風險。

有學者認為［10］,采取20 mg 的氨甲環酸能夠有效減少患者失血量,降低深靜脈血栓形成風險。也有部分學者認為［11］,氨甲環酸使用過量極易導致患者血液呈現高凝狀態,反而增加深靜脈血栓形成。本研究顯示,術前對患者行20 mg/kg 氨甲環酸混于250 ml 生理鹽水中滴注,觀察組術后深靜脈血栓發生率高于對照組,但差異無統計學意義(P＞0.05)。可見氨甲環酸藥物安全性能理想。但臨床應用時建議氨甲環酸注射液滴注劑量維持在20～25 mg/kg。

綜上所述,術前應用氨甲環酸對改善老年股骨干骨折髓內釘固定術圍手術期隱性失血有著積極作用,能夠降低患者隱性出血情況和輸血率,安全性能理想,具有較高臨床應用價值。