消風蠲痹湯治療慢性腎臟病合并急性痛風性關節炎的療效觀察

張敏 林小堃 麥曉露 孫駿煒

急性痛風性關節炎(acute gouty arthritis,AGA)是由于各種因素使體內血尿酸(serum uric acid,SUA)水平升高,單鈉尿酸鹽晶體析出、結晶,并沉積在組織、關節等部位,導致局部關節紅腫熱痛等炎癥反應,并且反復發作,造成關節破壞、畸形和功能障礙。據研究顯示,慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)人群中約有1/5 的人出現痛風發作,超出普通人群的10 倍［1］。隨著對CKD 及痛風性關節炎的進一步研究,血清白細胞介素-1β(Interleukin 1β,IL-1β)在CKD 的纖維化微炎癥狀態及AGA 發作中起到非常重要的作用［2］。在IL-1β 的共同作用下,AGA 及CKD 兩者相互影響,相互加重,是CKD 患者AGA 發作的一個重要炎癥介質因子。目前西醫治療CKD 合并AGA 的消炎止痛藥物中,秋水仙堿藥物和非甾體類消炎藥(NSAIDs)普遍存在不良反應,包括腎毒性反應和消化道反應,尤其是CKD 患者需謹慎使用［2,3］。所以,CKD 患者在AGA 發作時更需要探討中醫治療方法。中醫認為痛風屬于痹癥范疇,而CKD 以脾腎虧虛型居多,在這個基礎上發生AGA,使得濕熱瘀濁等外邪侵入體內。本課題前期臨床研究表明,消風蠲痹湯以清熱利濕泄濁為主,兼有行氣活血止痛之效,能有效改善患者癥狀,降低患者SUA、C 反應蛋白(C-reactive Protein,CRP)、白細胞計數等炎癥反應相關指標［4］。故為進一步了解、探討消風蠲痹湯的抗炎機制,2020 年5 月～2022 年7 月本院腎病風濕科運用消風蠲痹湯治療CKD 合并AGA 患者,取得顯著療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年5 月～2022 年7 月在本院腎病風濕科住院及門診的50 例CKD 合并AGA 患者為研究對象,應用隨機數字表法分為治療組和對照組,每組25 例。治療組中男16 例,女9 例；平均年齡(50.90±6.74)歲；平均病程(8.00±3.73)年。對照組中男13 例,女12 例；平均年齡(51.70±5.92)歲；平均病程(9.00±4.12)年。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經廣東省中西醫結合醫院倫理委員會批準(倫理批號：2020-032)。

1.2 診斷標準 符合CKD 的診斷標準［5］：各種原因引起的腎臟結構和功能障礙≥3 個月,包括腎小球濾過率正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常、影像學檢查異常,或不明原因的腎小球濾過率下降＞3 個月。西醫診斷標準參照1977 年美國風濕病協會制定的“痛風診斷標準”［6］。中醫證候分類標準參照《痛風的診斷依據、證候分類、療效評定》中痛風證候分類標準［7］且辨證為濕熱蘊結證者,臨床表現為濕熱內蘊證候:關節紅、腫、熱、痛,屈伸不利；伴發熱、頭重如裹、肢麻沉重、倦怠乏力、口黏或口苦、便溏不爽或大便不暢、溲赤；舌質紅或淡紅、邊有齒印,舌苔黃膩,脈濡或脈滑或滑數。

1.3 納入標準 ①符合西醫CKD、AGA 診斷標準；②符合中醫證候分類標準中的濕熱蘊結證；③年齡18～75 歲；④簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①痛風發作關節的皮膚局部感染、破潰者；②對所用藥物過敏者；③合并嚴重心、肺及其他系統疾病者；④有精神病史者；⑤評估后預計依從性差者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 患者行一般治療聯合甲潑尼龍抗炎止痛治療。①一般治療：a.飲食指導：予以低鹽低磷低嘌呤優質蛋白飲食,蛋白攝入量0.6～0.8 g/(kg·d)［透析患者為1.0 g/(kg·d)］,50%以上為優質蛋白,保證足夠的熱量；b.CKD 的基礎治療：維持水電解質、酸堿平衡,改善貧血癥狀,控制血壓和護胃等對癥治療；c.避免使用腎毒性藥物。如尿少浮腫患者,限制水分攝入。②加服甲潑尼龍片(Pfizer Italia S.r.l.,注冊證號H20150245,規格：4 mg/片),3 片/次,1 次/d,7 d 為1 個療程,共治療1 個療程。

1.5.2 治療組 患者在對照組治療基礎上加服消風蠲痹湯治療。消風蠲痹湯組方：萹蓄 30 g,瞿麥 30 g,蒼術 20 g,車前草 20 g,澤瀉 12 g,黃柏 12 g,萆薢 18 g,威靈仙 15 g,秦艽 10 g,秦皮 15 g,丹參 20 g,莪術 12 g,生地 15 g,元胡 12 g,懷牛膝 15 g。用法：水煎成湯劑300 ml,1 劑/d,分 2 次服用。由廣東省中西醫結合醫院中藥房提供湯劑。

1.6 觀察指標及療效判定標準 比較兩組治療前后SUA、Scr、CRP、IL-1β 水平及關節疼痛VAS 評分、關節功能評分、中醫證候積分,臨床效果。

1.6.1 SUA、Scr、CRP、IL-1β 水平 兩組患者治療前和治療7 d 后均留取血標本,SUA、Scr、CRP、IL-1β 水平測定各1 次,患者需要禁食、禁飲8 h 以上,在晨起空腹未進行活動前采集標本。

1.6.2 關節疼痛VAS 評分、關節功能評分 ①VAS 評分：重度疼痛：7～10 分；中度疼痛：4～6 分；輕度疼痛：1～3 分；無疼痛：0 分［8］。②關節功能評分越高,表明關節功能越好［9］。

1.6.3 療效判定標準 療效評價參照2017 年國家中醫藥管理局出版的《痛風的診斷依據、證候分類、療效評定》［7］中痛風療效評定標準及《新藥西藥臨床研究指導原則匯編》［9］。顯效:癥狀、體征整體改善≥75%,關節功能基本恢復,主要化驗指標基本正常；有效：癥狀、體征整體改善30%～74%,關節功能及主要化驗指標有所改善；無效:與治療前相比各方面均無明顯改善。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%

1.7 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數(四分位間距)M(P25,P75)表示,采用非參數Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后SUA、Scr 水平比較 治療前,兩組SUA、Scr 水平比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療7 d 后,兩組SUA、Scr 水平均低于本組治療前,且治療組SUA 水平低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；兩組Scr水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后SUA、Scr 水平比較［M(P25,P75),μmol/L］

2.2 兩組治療前后CRP、IL-1β 水平比較 治療前,兩組CRP、IL-1β 水平比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療7 d 后,兩組CRP、IL-1β 水平均低于本組治療前,且治療組低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后CRP、IL-1β 水平比較［M(P25,P75)］

2.3 兩組治療前后關節疼痛VAS 評分、關節功能評分比較 治療前,兩組關節疼痛VAS 評分、關節功能評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；治療7 d 后,兩組關節疼痛VAS 評分低于本組治療前,關節功能評分高于本組治療前,且治療組關節疼痛VAS 評分低于對照組,關節功能評分高于對照組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后關節疼痛VAS 評分、關節功能評分比較(,分)

表3 兩組治療前后關節疼痛VAS 評分、關節功能評分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療7 d 后比較,bP＜0.05

2.4 兩組治療前后中醫證候積分比較 治療前,兩組中醫證候積分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療7 d 后,兩組中醫證候積分均低于本組治療前,且治療組低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后中醫證候積分比較(,分)

表4 兩組治療前后中醫證候積分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療7 d 后比較,bP＜0.05

2.5 兩組臨床效果比較 治療組治療總有效率為100%,高于對照組的84%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組臨床效果比較(n,%)

3 討論

中醫認為CKD 患者屬中醫“虛勞”范疇,乃因外邪入體,由表入里,病情反復,思慮過度,房事不節,起居異常,且有飲食不節、損傷脾胃,致脾胃運化失職,積熱內蘊,化燥傷津,發為虛勞。且該病分為“三因”——“本因”、“標因”、“誘因”,“本因”多因腎臟損傷或其他臟腑功能減弱,而導致脾腎虛損；“標因”多在脾腎虛損的基礎上出現脾失健運,腎氣化失司,致使清陽難升,濁陰難降,導致濕熱瘀濁郁滯不化而積存體內；“誘因”多因短時間內飲食過盛、突感外邪等因素誘發疾病反復,導致脾腎虧虛更甚［10,11］。而CKD 中AGA 發病皆因脾腎虧損,致腎臟代謝分清泌濁功能下降,濕熱瘀濁積聚體內,導致濕熱內蘊,痹阻經絡關節,引起關節紅腫熱痛,發為本病。因此,CKD 合并AGA 的病因病機是標本夾雜,多以脾腎虧虛為本,濕熱瘀濁為標［12-15］。本方中重用萹蓄、瞿麥,清利濕熱泄濁；合用黃柏、蒼術、澤瀉、車前草,加強清熱利濕泄濁之效；《證治要訣》云:“痛則不通,通則不痛”,濕濁閉阻經絡,氣血運行不暢,不通則痛,故用萆薢、秦艽、威靈仙祛風通絡除痹,臨床藥理顯示此三者均可降血尿酸,并能緩解關節疼痛；葉天士《臨證指南醫案》說:“大凡經主氣,絡主血,久病血瘀”,久病多瘀,合用元胡、丹參、莪術活血祛瘀、行氣止痛；本方在清利濕熱泄濁的同時,牛膝除風濕并引濕熱下行；生地養陰生津,防治清利太過傷陰。全方以清熱利濕泄濁為主,兼有行氣活血止痛之效［12］。本研究結果顯示：治療7 d 后,兩組SUA、Scr 水平均低于本組治療前,且治療組SUA 水平低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；兩組Scr 水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療7 d 后,兩組CRP、IL-1β 水平均低于本組治療前,且治療組低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。治療7 d 后,兩組關節疼痛VAS評分低于本組治療前,關節功能評分高于本組治療前,且治療組關節疼痛VAS 評分(2.38±0.79)分低于對照組的(2.88±0.54)分,關節功能評分(69.43±8.51)分高于對照組的(61.96±6.88)分,差異具有統計學意義(P＜0.05)。治療7 d 后,兩組中醫證候積分均低于本組治療前,且治療組中醫證候積分(7.00±2.79)分低于對照組的(14.00±3.45)分,差異具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療總有效率為100%,高于對照組的84%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。說明消風蠲痹湯在治療痛風性關節炎時可有效降低SUA、CRP、IL-1β 等指標,消風蠲痹湯相比于常規西藥治療CKD 合并AGA 療效較好。由于本研究只簡單探討消風蠲痹湯治療CKD 合并AGA 的部分作用機制,未明確其在各自通路中上下游的作用機制。因此,消風蠲痹湯治療CKD 合并AGA的作用機理還有待進一步研究,以便為該方藥的臨床應用提供科學依據。

綜上所述,消風蠲痹湯治療CKD 合并AGA 臨床療效顯著,可明顯降低患者SUA、CRP、IL-1β 水平,緩解關節疼痛,提高關節功能,具有較好的臨床應用前景。本研究不足之處在于,研究時間短和收集病例數偏少,證型單一,有待于今后擴大樣本量,針對不同證型,以及對CKD 腎功能其他指標做進一步研究。