熒光胸腔鏡下解剖性肺段切除術對早期非小細胞肺癌患者免疫功能及肺功能的影響

劉寧 何鋒 陳新富 王健

肺癌是中國和世界范圍內病死率最高的腫瘤之一,在我國有逐年上升趨勢［1,2］。胸腔鏡微創手術已成為治療早期肺癌的重要手段,近年有研究顯示解剖性肺段切除對2 cm 以下的早期非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)的手術療效與傳統肺葉切除無明顯差異［3-5］。肺段切除在精準切除腫瘤的同時可保留更多肺組織,但肺段切除解剖操作相對復雜,段面需膨脹萎陷才能被識別,花費較多手術時間［6］。熒光胸腔鏡使用吲哚菁綠(ICG)反向染色靶段解決了這一問題［7-9］,利于術后快速康復。然而,針對早期非小細胞肺癌患者采用傳統胸腔鏡肺葉切除與熒光胸腔鏡下解剖性肺段切除兩種術式,術后肺功能及免疫功能差異會影響患者預后。本研究納入該院胸外科收治的108 例早期非小細胞肺癌患者,分別采用上述兩種術式,分析對患者肺功能及免疫功能的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021 年11 月1 日～2022 年10 月31 日福建省福州肺科醫院胸外科108 例早期非小細胞肺癌患者,按照治療方式不同分為觀察組(52 例)和對照組(56 例)。觀察組男17 例,女35 例；年齡31～78 歲,平均年齡(53.71±11.54)歲。對照組男20 例,女36 例；年齡31～86 歲,平均年齡(54.83±10.88)歲。兩組患者性別、年齡、吸煙、咳嗽、咳痰、體質量指數等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。患者均簽署知情同意書,研究經過醫院醫學倫理委員會批準［批號2021-011(科研)-01］。

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標準 納入標準：①行肺葉或肺段切除+淋巴結清掃術或采樣術,符合2021 版美國國家綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)非小細胞肺癌臨床實踐指南推薦的手術適應證；②根據第八版國際抗癌聯盟(Union for International Cancer Control,UICC)非小細胞肺癌分期標準,所有病例均為Ⅰ期；③心肺功能可耐受手術；④術中冰凍病理切片證實為非小細胞肺癌；⑤胸腔鏡下肺葉切除術或肺段切除術由固定團隊進行。排除標準：①有骨、腦、肝臟、腎上腺等遠處轉移的患者；②術前有新輔助放、化療或免疫治療病史的患者；③術中發現胸膜腔廣泛粘連的患者；④合并有嚴重全身系統疾病的患者。

1.3 手術方法 所有患者均行全身麻醉雙腔氣管插管,確保單肺通氣。取健側折刀臥位,抬高腋窩,胸部墊枕,選擇腋前線第4肋間作2.0～4.0 cm切口為操作孔,腋中線第7 肋或第8 肋骨間作1.0～2.0 cm 切口為觀察孔,應用一次性切口保護套保護切口。對照組使用德國STORZ 直徑為10 mm 的30°電視胸腔鏡系統,觀察組使用歐譜曼迪熒光胸腔鏡系統。觀察組行熒光胸腔鏡下解剖性肺段切除術治療。根據術前薄層CT 數據,利用Mimics 軟件重建出三維模型(見圖1),規劃靶段,充分分離胸膜腔粘連,確保患肺充分萎陷后,使用電鉤、超聲刀等能量器械進行解剖學靶段動、靜脈和支氣管分離,應用腔鏡直線切割縫合器處理血管、支氣管,小血管分支則直接使用絲線結扎或使用超聲刀、鈦夾、Hem-o-lock 夾閉后予以離斷,其后熒光胸腔鏡調節為熒光模式。將25 mg 注射用吲哚菁綠(丹東醫創藥業有限責任公司,國藥準字H20055881,規格：25 mg)溶于25 ml 滅菌注射用水中,取5 ml 混合溶液經外周靜脈快速注入,10～15 s 后吲哚菁綠到達肺組織,靶肺段不顯色,余肺顯示為綠色(見圖2),以氬氣刀標記段間,退出熒光模式,超聲刀或電凝鉤充分游離靶肺肺門處段面,使用切割縫合器進行適形裁剪段間平面,切除肺段,其后對肺門及縱隔淋巴結進行采樣活檢,快速冰凍病理,若病灶為浸潤性癌或淋巴結為陽性則改行肺葉切除+系統性淋巴結清掃術。對照組行傳統胸腔鏡肺葉切除術治療。依據術前胸部薄層CT 確定腫瘤位置,分離粘連,待患肺萎陷后,使用能量器械游離靶肺葉動脈、靜脈、支氣管,應用腔鏡直線切割縫合器處理血管、支氣管、葉間裂,行肺葉切除,同期行系統性淋巴結清掃術。兩組患者完成肺組織切除+淋巴結清掃或采樣后,檢查胸腔內有無出血、漏氣,并做相應處理,經操作孔及觀察孔留置胸腔引流管2 根。

圖1 三維重建示意圖

圖2 熒光胸腔鏡下左下肺背段顯影圖

1.4 觀察指標 分析兩組患者術式分布,比較兩組患者圍手術期臨床指標、免疫功能及肺功能指標。①圍手術期臨床指標包括手術時長、術中出血量、術后胸管留置時間、術后住院時間及術后并發癥發生情況。②分別于術前第2 天,術后第1、3、5 天以流式細胞儀(型號：BD FACS Calibur 流式細胞儀)對兩組患者免疫功能指標進行檢測,包括T 淋巴細胞CD3+、CD4+/CD8+。③分別于術前第2 天、術后第5 天以肺功能檢查儀(品牌：德國耶格JAEGER；型號：Master Screen Diffusion)對兩組患者肺功能指標進行檢測,包括FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred)。

1.5 統計學方法 采用SPSS24.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術式分布分析 觀察組以左上肺尖后段(7 例)、左上肺固有段(8 例)及右上肺尖段(7 例)、右上肺后段(6 例)為主,聯合肺段4 例,均為跨段肺結節。對照組聯合肺葉切除2 例,均為右肺上、下葉切除。見圖3。

圖3 兩組患者具體術式分布

2.2 兩組患者圍手術期臨床指標比較 兩組患者手術時長、術中出血量、術后胸管留置時間、術后住院時間及術后并發癥發生情況比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標比較(,n)

表2 兩組患者圍手術期指標比較(,n)

注：兩組比較,P＞0.05；-為Fisher 精確概率檢驗；a 為患者術后胸管漏氣＞5 d

2.3 兩組患者圍手術期免疫功能比較 術前、術后第5 天,兩組患者CD3+、CD4+/CD8+組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后第1、3 天,觀察組患者CD3+、CD4+/CD8+均高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組術后第1 天CD3+、CD4+/CD8+低于本組術前,差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組術后第3、5 天CD3+、CD4+/CD8+與本組術前比較差異無統計學意義(P＞0.05)。對照組術后第1、3 天CD3+、CD4+/CD8+低于本組術前,差異有統計學意義(P＜0.05)；對照組術后第5 天CD3+、CD4+/CD8+與本組術前比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者圍手術期免疫功能比較()

表3 兩組患者圍手術期免疫功能比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組同期比較,bP＜0.05

2.4 兩組患者圍手術期肺功能比較 術前,兩組患者FVC%pred、FEV1%pred、MVV%pred 比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后第5 天,觀察組FVC%pred、FEV1%pred、MVV%pred 均高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者圍手術期肺功能比較(,%)

表4 兩組患者圍手術期肺功能比較(,%)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

肺癌是中國和世界范圍內病死率最高的腫瘤之一,在我國有逐年上升趨勢,早診斷、早治療已成為提高肺癌5 年生存率的重要手段［10］。胸腔鏡下肺葉切除+淋巴結清掃是早期肺癌根治的標準術式之一［11］,近年研究提示,解剖性肺段切除對2 cm 以下早期肺癌的手術效果與傳統肺葉切除療效相似。而肺段切除可保留更多肺組織,尤其對高齡、低肺功能患者具有顯著優勢［12,13］。肺段切除手術中確定靶段多需要膨脹萎陷肺組織,花費較多手術時間,增加機體創傷；熒光胸腔鏡使用吲哚菁綠反向染色靶段,術中可快速識別肺段平面,免除肺膨脹萎陷步驟,縮短手術時間,解決了這一難點［7-9］,其更符合肺癌快速康復理念。本研究納入本院收治的108 例早期非小細胞肺癌患者,分別采取熒光胸腔鏡下解剖性肺段切除術與傳統胸腔鏡肺葉切除術,收集圍手術期兩組患者術式分布,以及圍術期肺功能及免疫功能等相關資料做進一步研究,分析兩種術式對肺功能及免疫功能的影響。

本研究結果顯示,術前,兩組患者CD3+、CD4+/CD8+組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后第1、3 天,觀察組CD3+、CD4+/CD8+均高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。分析原因如下：①對照組行肺葉切除,肺組織損傷較觀察組多,機體損傷大,不利于術后免疫功能恢復；②對照組經傳統胸腔鏡肺葉切除術多采取系統性淋巴結清掃,而觀察組多采取系統性淋巴結采樣術,保留了更多擁有免疫功能的淋巴細胞,利于術后免疫功能恢復；③觀察組熒光法識別段間平面快,從注射吲哚菁綠到出現段間平面僅需10 s左右,術前三維重建,極大減少術中手術醫師對解剖判斷的時間,能更快更精準地完成手術［14,15］。兩組患者手術前后免疫功能均有所改變,兩組免疫功能均呈現為術后先下降后上升的趨勢,熒光胸腔鏡下解剖性肺段切除術及傳統胸腔鏡肺葉切除術均可導致患者免疫功能下降。進一步研究發現,觀察組術后第1 天CD3+、CD4+/CD8+低于本組術前,差異有統計學意義(P＜0.05)；術后第3、5 天CD3+、CD4+/CD8+與本組術前比較差異無統計學意義(P＞0.05)。對照組術后第1、3 天CD3+、CD4+/CD8+低于本組術前,差異有統計學意義(P＜0.05)；術后第5 天CD3+、CD4+/CD8+與本組術前比較差異無統計學意義(P＞0.05)。與何鋒等［16］研究結果相似,其研究顯示,觀察組術后第3 天免疫功能即可恢復術前水平,對照組需到術后第5 天方可恢復術前水平,進一步提示熒光胸腔鏡下肺段切除術更利于術后免疫功能恢復。

本研究結果顯示,術前,兩組FVC%pred、FEV1%pred、MVV%pred 比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；術后第5 天,觀察組FVC%pred、FEV1%pred、MVV%pred 高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。分析原因如下：①對照組行肺葉切除,肺組織范圍切除大于觀察組,肺功能損失多,術后第5 天對照組肺功能不及觀察組；②對照組術后胸腔內殘腔較觀察組大,膈肌抬高幅度大,縱隔更易向患側偏移,限制肺功能；③對照組術后剩余同側肺葉出現代償性擴張,易導致支氣管變形,增加氣道阻力,亦使得肺通氣功能受限［17,18］,肺段切除術可有效避免這一現象,有助于患者術后肺功能恢復［19,20］。

本研究發現,兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后胸管留置時間、術后并發癥發生情況比較,差異無統計學意義(P＞0.05),提示熒光胸腔鏡下解剖性肺段切除術手術與傳統胸腔鏡肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌患者同樣安全、可靠［21］。然而本研究納入病例樣本量較小,隨訪時間較短,術后肺功能及免疫功能僅為短期數據,具有一定的局限性,其后會納入更多患者,增加隨訪時間,不斷地深入探討和研究,以增加研究的多效性及可靠性。

綜上所述,熒光胸腔鏡下解剖性肺段切除術與傳統胸腔鏡肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌具有同樣的安全性、可靠性。其中熒光胸腔鏡下解剖性肺段切除術更有利于患者術后免疫功能、肺功能的恢復,應當進一步推廣應用。