智齒會把鄰牙頂壞嗎

葉周熹

小陳今年28歲，她準備今年開始備孕生寶寶，聽親戚朋友說懷孕前要檢查智齒，她便在就近診所拍了一張X光片。不拍不知道，一拍嚇一跳。X光片里，小陳的智齒橫生在牙槽骨里，緊緊靠著邊上的牙齒。小陳嚇壞了，趕緊掛了口腔外科門診的號來看病。

“醫生，快幫幫我，我的智齒要把我邊上的牙頂壞啦！”小陳焦急地說。我接過片子一看，小陳指著的左側下頜智齒，的確是水平阻生，但完全埋伏在下頜骨深處，緊緊貼在鄰牙的根尖區。我給小陳做了口腔檢查，左側下頜后區牙齦色形質正常，智齒完全沒有萌出跡象。探探最后一顆磨牙的牙周袋，也是正常的，并沒有盲袋形成。“這個位置以前腫痛過嗎？”我問。小陳搖了搖頭。“那么，這顆智齒不需要處理，每年定期觀察就好了。”小陳疑惑地看著我：“醫生，不是所有橫過來的牙都要拔嗎？片子看起來好可怕，你看它頭頂著鄰牙，眼看著就要把邊上的牙頂壞了。”我笑了笑，向小陳耐心解釋起來。

1.哪類智齒需要拔除？是不是需要預防性拔除所有智齒？

首先，有病變的下頜阻生智齒需要盡快拔除。比如反復引起牙齦腫痛、本身大面積齲壞、有囊腫病變等。其次，已經造成鄰牙病變的，大多數也需要盡快拔除，比如因智齒位置不佳，鄰牙接觸區已經出現齲壞，或者鄰牙牙周組織已經出現吸收。為了及時治療鄰牙，智齒需要盡快拔除。另外，鄰牙因各種原因做了根管治療，后期需要冠修復的，為了冠修復效果，避免后期問題，對于斜位的阻生智齒也建議在冠修復前拔除。

而對于無癥狀的下頜阻生智齒，并不是都需要預防性拔除。下頜阻生智齒的遠期并發癥，主要有冠周炎、齲壞、鄰牙遠中牙周吸收、鄰牙牙根吸收等，臨床上表現為牙齦腫痛、牙齒酸痛、牙周探診深度增加、鄰牙牙齒松動等。臨床上，部分牙齦覆蓋的下頜阻生智齒，由于其容易出現冠周炎，臨床上一般建議預防性拔除。對于部分萌出的斜位的阻生智齒，因為其位置不佳，容易與鄰牙之間形成清潔盲區，長期嵌塞食物引起接觸區齲壞和鄰牙牙周吸收，也建議擇期拔除。總的來說，需要預防性拔除的下頜阻生智齒，主要有以下幾類：部分牙齦覆蓋，容易發生冠周炎和食物嵌塞者；完全牙齦覆蓋，臨床檢查發現鄰牙遠中牙周袋深及智齒者。

而像小陳這顆智齒，無癥狀，完全骨埋伏，水平位橫在鄰牙牙根附近，由于其遠期并發癥發生率低，可以觀察隨訪。那有沒有必要擔心智齒把邊上的牙頂壞呢？事實上，所謂“頂壞”無外乎齲壞和松動，也就是前面討論的鄰牙牙周吸收，絕大多數是因為智齒與鄰牙的長期食物嵌塞導致的。小陳擔心的鄰牙牙根頂壞，指的是鄰牙牙根吸收，這種情況在智齒牙根未完全形成的青少年中發現較多。隨著智齒牙根的發育，非常少數的骨埋伏斜位的智齒會有向前生長的動力，或導致鄰牙牙根外吸收，或導致鄰牙牙齒移位。這也是有些患者做口腔正畸時被要求拔除骨埋伏智齒的原因。而對于小陳而言，目前也沒有正畸需求，就不需要預防性拔除了。

2.小小的智齒，拔除還有風險嗎？

“醫生，為什么您還讓我定期觀察，就這么個小小的智齒，為什么不幫我直接拔掉呢？”“智齒不大，但拔除埋伏智齒是個小手術，可不是你想象中那么簡單。”我向小陳解釋道。

骨埋伏下頜阻生智齒由于其臨近重要解剖結構，手術有幾大風險，主要包括鄰牙損傷、下牙槽神經損傷等。鄰牙損傷主要發生在斜位水平位阻生的智齒拔除上。由于智齒緊貼鄰牙牙頸部或根部，手術前醫生需要規劃截冠，顧名思義，就是把智齒與鄰牙阻力最大的部分截開，將智齒分成一塊一塊再分別取出，降低鄰牙由于拔除時用力出現的損傷。然而，對于一些緊貼鄰牙牙根的阻生齒，拔除后鄰牙遠中因缺乏骨組織支持，短期內可能出現冷熱敏感、松動、咬合無力等不適癥狀。埋伏越深，斜位程度越高的阻生智齒越容易出現這種情況，需要患者3個月左右不用后牙咬硬物。對于松動程度大者可能需要考慮固定治療，對于冷熱出現刺激痛者需要考慮牙體牙周聯合治療。

下牙槽神經損傷的臨床表現為拔牙側下唇、牙齦和頦部皮膚出現麻木、疼痛、敏感等，下牙槽神經損傷在國際上報道的發生率為0.4%～22%。其中大部分為暫時性損傷，永久損傷的概率僅0.4%～13.4%。下牙槽神經損傷主要發生在與下頜神經管接近或者突入的阻生齒拔除上。由于牙根與神經管的關系密切，醫生一般建議采用微創器械和超聲骨刀器械輔助拔除，目的是盡可能降低拔除對下頜神經管的影響。隨著CT三維重建技術的推廣，術前加拍CBCT并規劃脫位路線，能更好地減少術中牙根在神經管里的位移，從而進一步降低神經損傷風險。通常以為，拔牙需要力量和膽識，事實上，對于高風險的復雜阻生下頜智齒，更需要細心、耐心和溫和的操作。

3.上頜智齒需要拔嗎？

完全萌出，位于正常牙列位置且有咀嚼功能的上頜智齒可以觀察。但由于位置深入，刷牙很難清潔到位，容易發生食物嵌塞，對于這類智齒如果難以做到自潔可以考慮預防性拔除，以防止因食物嵌塞導致的齲壞和牙周問題。對于沒有對頜牙的上頜智齒，比如下頜智齒已經拔除或者埋伏阻生，臨床上稱廢用牙，隨著時間的推移，可能會逐漸生長，從而導致咬合紊亂，甚至出現顳下頜關節病。長出的上頜智齒也更容易發生食物嵌塞引起齲壞。若任由其生長，有些智齒會直接咬合至下頜牙齦黏膜處，導致局部反復潰瘍腫痛。考慮到這些問題，這種上頜智齒一般建議及時拔除。

有些部分萌出的上頜智齒位置不正。向頰側萌出的上頜智齒容易反復出現牙齦紅腫，這也是冠周炎的表現形式。部分萌出且向鄰牙斜位阻生的上頜智齒有時會“頂壞”鄰牙，或引起鄰牙的牙周紅腫。這種智齒也應盡早拔除。由于上頜牙槽骨疏松，拔除這類智齒后，鄰牙會因為失去遠中骨支持，可出現松動酸痛。輕微松動可觀察，建議勿咬硬物，隨著牙槽骨的改建，松動程度會降低。對于嚴重松動酸痛的鄰牙，建議及時就診，讓醫生判斷是不是需要固定和根管治療。

完全骨埋伏且片子上沒有病變的上頜智齒，因沒有臨床癥狀，可以觀察，不需要盡早拔除。骨埋伏的上頜智齒拔除也不是一件容易的事。難度在于操作空間小和距離上頜竇近。它不像下頜智齒拔除術可以直視操作，上頜深埋伏智齒需要借助口鏡，對于深入上頜竇者甚至要借助內窺鏡，這對于醫生的經驗要求很高。上頜深埋伏智齒拔除重要的術后并發癥就是口腔-上頜竇瘺，一旦出現，臨床表現為創口難愈，或者出現鼻竇炎相關癥狀。嚴重者需要聯合耳鼻咽喉科共同治療。為降低口腔-上頜竇瘺的風險，手術前加拍CBCT，規劃手術路徑，選用微創器械，術中合理縫合至關重要。

基金項目：上海市徐匯區牙病防治所院級課題（SHXYF202102）