多源流視角下我國醫養結合政策變遷研究

鐘慧鳴

摘? ?要：老齡化形勢的日益嚴峻使得政府與社會各界更加關注老年群體的需求，醫養結合作為醫療資源與養老資源相結合的模式，在滿足老年群體養老服務需求的同時強調了醫療服務的重要性。醫養結合模式因其對傳統養老模式的補充作用而備受矚目，因此，政府出臺醫養結合相關政策，推動醫養結合模式的發展。基于此，以多源流理論為視角，探索醫養結合政策從“零散—規范”的演變與發展過程。在多源流理論框架下，醫養結合政策的頒布與演變，以老齡化問題以及養老服務供需矛盾為“問題源流”，以黨和國家的倡導以及社會大眾的期望為“政治源流”，二者交匯進入決策者視野，“政策之窗”則會打開。

關鍵詞：多源流理論；醫養結合；政策變遷

中圖分類號：C913.6 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2023）08-0092-03

隨著我國人均壽命不斷提高，老齡化趨勢日益嚴峻，養老服務體系建設逐步在我國社會發展過程中占據重要地位。醫養結合作為將醫療衛生服務和養老服務兩種資源結合起來的一種新型養老服務模式[1]，使政府更為關注其發展進程，學術界也對其展開了廣泛研究。我國在2021年時出臺了加強老齡工作的文件政策，提出要深入推進醫養結合，為國家的醫養結合發展創造了有利條件[2]。醫養結合政策自誕生以來，經歷了“零散—規范”的演變過程。本文運用多源流理論，對我國出臺的各項醫養結合政策進行梳理，探尋我國醫養結合政策的發展歷程及其變遷的社會背景，以利于我國推動醫養結合相關政策措施的深入理解與實施，為我國建設醫養結合服務體系打下基礎。

一、多源流理論框架

多源流理論于1984年在美國學者約翰·金登的著作《議程、備選方案與公共政策》中首次出現。金登指出，“一個項目被提上議程是由于在特定時刻匯合在一起的多種因素共同作用的結果，而并非它們中的一種或另一種因素單獨作用的結果。”[3]這里的共同作用實際上就是問題、政策以及政治等源流之間的交互。問題源流包含了各種等待政府進行處理的問題；政策源流包含了各類政策措施、建議、方案等；政治源流包含了國民的情緒、大眾輿論、權力配置等多種因素。這些源流的交互聚集，便會使得政策之窗得以開啟，政策議程就此改變或者誕生。多源流理論能夠明確反映出決策的主體和過程，以及影響決策的各種因素，因此，從該理論創立之初就被學者們應用于多個領域內進行政策變遷研究。

二、我國醫養結合政策發展歷程

（一）我國醫養結合政策的萌芽階段（2000—2010年）

從1999年起我國步入老齡化社會階段，養老服務就成為社會福利工作推進的重點。但是我國處于從傳統福利體制轉型為社會化福利體制的過程中，在社會環境等因素的影響下，養老服務在社會福利體系中仍停留在基本的生活保障階段。此外，由于老年群體的特殊性與脆弱性，其不僅需要滿足物質保障與生活照料，醫療保健也是其重要的需求。這些問題構成了公共政策制定的“問題源流”。老齡化趨勢的加劇使得國家更為重視老年群體的需求，以“為人民服務”為宗旨的中國共產黨必然致力于制定一系列政策措施來應對人口老齡化帶來的風險，這就構成了公共政策出臺的“政治源流”。在構建養老服務體系、建立養老保險制度上，1996年出臺的《中華人民共和國老年人權益保障法》提出，要建立養老保險制度，對老年群體的生活提供保障，并形成多種形式并舉的醫療保險制度體系，從而對老年群體醫療需求給予充分保障。2000年頒布的中共中央國務院關于加強老齡工作的決定中指出，要不斷健全現有的老年服務體系。它包含的范圍非常廣泛，包括老年人的福利、日常的生活起居、醫療制度等服務，這意味著養老服務的內容與方式從單一向多樣化轉變。這個轉變與對老齡化問題和社會民眾需求的回應一起構成了公共政策出臺的“政策源流”。

三個源流的匯聚，使得人口老齡化成為社會各界關注的重要問題，醫養結合的養老模式成為應對人口老齡化的重要手段。在萌芽期，醫養結合政策有以下特征。

1.醫療保健作為建設養老服務體系的有益補充提上法律層面

1996年國家在《中華人民共和國老年人權益保障法》中提出要建立的養老保險制度。就是說，要對老年群體的生活提供保障，并形成多種類型的醫療保險制度體系，從而對老年群體醫療需求給予充分的保障。在該時期，國家在法律層面開始重視醫療保險在老年群體中的地位，為構建醫療保健與養老服務相結合的養老服務體系提供法律保障。

2.醫養結合在政策層面的萌芽開始出現

2000年黨中央對于老齡工作的規定中指出，要不斷健全現有的老年服務體系。規定中提到的老年服務體系包含的范圍非常廣泛，不但有老年人的福利、日常的生活起居、醫療制度、體育鍛煉、文化娛樂，而且有法律方面的服務。在該時期，國家已經注意到醫療保健對老年群體的重要性，因此，將醫療保健納入了養老服務體系中。

（二）我國醫養結合政策的探索起步期（2011—2017年）

在我國老齡化趨勢日益嚴峻、養老服務需求迫切需要醫療保健來滿足的背景下，前期頒布的各項政策顯現出了一些不足。第一，政策大都停留在戰略層面，缺乏可操作性的指導意見。雖然國家已經注意到醫療保健對于構建和完善養老服務體系的重要性，但是由于先前缺乏醫療保健與養老服務相結合的經驗，因此政策僅停留在規劃等宏觀層面。第二，在我國傳統觀念下，家庭是老年群體養老的本位，而國家所推行的醫療保健和養老服務兩者相結合的政策多半體現在支持養老機構與醫療機構之間的合作關系上。由于傳統觀念的影響，老年群體大都選擇家庭養老；因為老年群體對護理院、康復院等養老機構提供的服務內容、方式等缺乏了解，所以這些機構并沒有得到老年群體的重視。第三，醫療保健只是作為養老政策的一個方面，還未建立起初步的醫養結合的相關條例和政策，醫養結合還未成形。

面對前期頒布的各項政策所出現的問題，國家以及社會各界都在積極尋求解決的方案和措施，越來越多的醫養結合模式研究影響著醫養結合因素分析，不斷開啟著醫養結合政策的“問題之窗”。習近平總書記在相關會議中要求有效解決目前在養老服務方面存在的主要問題。國務院頒布的各項政策中強調，要將醫療保健融入養老服務體系中，有效促進醫療和養老兩種資源的深度融合。這些都不斷開啟著醫養結合政策演進的“政治之窗”。我國在2011年頒布的社會養老服務相關體系規劃里提出了要建立起供養型和養護型的服務；在2013年發布的有關加快養老服務業發展的文件中提到要推動醫療資源投入到養老機構，要積極嘗試實施醫療和養老機構之間新的合作模式，推動醫養結合發展。這不僅是“醫養結合”這一概念首次在政策文件中出現，也是通過政策來吸引老年群體了解“醫養結合”的目的和舉措，為醫養結合發展打下群眾基礎。2015年我國發布了有關推動醫療衛生和養老服務結合的指導文件，此文件作為首個醫養結合的專項政策出現在大眾視野中，突出了醫養結合的重大意義。在2016年再次提出要加強醫養結合在養老服務體系中的地位，并把此政策納入到“十三五”規劃之中；在當年頒布的各項政策也為醫養結合政策體系的發展作出了補充。2017年我國制定了一系列針對醫養結合發展的政策措施，對醫養結合的發展進行了更詳細的規劃，并且相對于以往的政策更具有創新性，進一步補充完善了醫養結合的相關政策，為促進醫養結合的發展作出了貢獻。這些政策都可以成為推進醫養結合政策發展的“政策源流”。

1.“醫養結合”從籠統走向具體，形成初步的政策體系

2000年黨中央頒布的老齡工作規定中提到的老年服務體系包含的范圍非常廣泛，醫療保健只是其中的一個方面。到了2013年，我國發布的加快推動養老服務業發展的文件當中，明確提出了要探索建立推行醫療和養老機構的新的合作模式，促進醫養結合深度發展的新要求。這一變化使得醫養結合開始成為獨立具體的政策體系，此后出臺的各項醫養結合政策都同樣向著具體化方向發展。

2.醫養結合政策向著系統化方向發展

我國在2013年發布了有關加快推進養老服務業發展的文件，其中要求各地要促進醫療衛生資源進入養老機構，積極嘗試實施醫療和養老機構之間的新的合作模式，有力促進醫養結合的實施。2017年發布的“十三五”期間老齡事業與養老體系發展規劃中也提出了推動醫養結合發展，并更加具體化這一要求。此后國家出臺的老齡事業發展“十四五”對醫養結合進行了更為系統化的部署，醫養結合朝著系統化的方向發展。

（三）我國醫養結合政策的發展期（2018年至今）

在探索期醫養結合政策已經發展成為單獨的政策體系，因此在進入發展期后黨和政府致力于完善醫養結合的相關政策，力求推動醫養結合的發展，以此作為應對老齡化問題的重要手段；與此同時，黨和政府開始將醫養結合體系建設中的一部分轉化為社會責任。十三屆全國人大第一次會議上提出，要放寬民間資本準入領域，支持社會力量進入醫療、養老等領域。這就有效提升了市場和社會資源建立民營醫養結合機構的積極性，為推動醫養結合市場的發展完善，促進民間資本參與醫養結合機構的建設作出了貢獻。此外，政府持續推進養老服務領域的放管服改革措施。2019年民政部發布了關于貫徹落實新修改的《中華人民共和國老年人權益保障法》的通知，要求各級民政部門不再實施養老機構設立許可等，進一步深化“放管服”改革，調動社會力量參與養老工作。國家中醫藥管理局與衛生健康部門在2020年底共同發布了有關醫養結合機構服務質量提升行動的文件，對醫養結合服務的質量水平提升提出了相關要求，同時要求在2021年底之前要形成醫養結合服務的完整配套制度、標準及規范。全國人大和國家各部門的提倡，不斷為醫養結合政策的發展打開新的 “政治之窗”。

在該階段，醫養結合不止停留在戰略高度，其所頒布的政策內容變得更為具體。第一，在醫養結合服務內容方面，2019 年衛生健康部門發布有關開展“互聯網+護理服務”試點的通知，其中提出要開展“互聯網+護理服務”試點，主要面向失能、高齡、康復等群體，利用網絡信息平臺，通過機構注冊登記護士來開展慢性病、康復、專項等護理，以及健康教育、療護等服務項目，把服務內容拓展到社區與家庭之中。第二，在醫養結合機構發展方面，2019年衛生健康部門等發布關于做好醫養結合機構審批登記工作的通知，積極營造了醫養結合的良好政策環境，逐步建立完善了醫養結合工作體制機制。2020 年衛生健康部門發布了養老機構醫務室基本標準、養老機構護理站基本標準、醫養結合機構服務指南、管理指南等多項文件；同年，民政部發布了養老機構生活照護服務規范、養老機構服務標準體系建設指南，老年人健康檔案管理規范、服務安全基本規范、養老機構社會工作服務規范等多項文件。這些文件針對醫養結合機構和養老機構的建設、管理、服務內容、項目、服務程序環節、監督、滿意度等多個方面做出了相應的標準規范，對構建更加準確高效的醫養結合服務體系提供了保障。第三，在醫養結合技術與人才支持方面，2019 年國家出臺的有關推動養老服務發展的文件中指出，開展“互聯網+養老”行動，運用當前所具備的遠程智能、物聯網、互聯網等先進技術，構建針對老人群體的智慧養老服務模式，提升針對老人群體的服務效率與防護能力；同年，國家衛健委發布的有關醫療護理員培訓與管理的文件，明確了醫療護理員培訓的相關條件和項目，并要求要充分利用地區有關機構來開展醫療護理員培訓工作，同時對培訓的大綱做出了具體規范和統一要求。

通過對我國醫養結合政策變遷歷程的梳理可以看出從“零散—規范”的變化。醫養結合政策的頒布與演變，以老齡化問題和養老服務供需矛盾為“問題源流”，以黨和國家的倡導和社會大眾的期望為“政治源流”，“政策之窗”持續打開。以多源流理論為基礎來看，只要有關醫養結合的問題未從實質上得到解決，“問題之窗”就無法關閉，當問題轉化成社會大眾的訴求并進入決策者的視野時，“政治之窗”就會再次打開，兩者交匯，會推動“政策之窗”再次打開[4]。

參考文獻：

[1]? ?楊翠迎，劉玉萍.養老服務高質量發展的內涵詮釋與前瞻性思考[J].社會保障評論，2021，5（4）：118-130.

[2]? ?何云峰，毛薈，王寧.基于多源流理論的高校創新創業教育政策解析[J].黑龍江高教研究，2017，（2）：41-45.

[3]? ?霍鑫一.多源流理論視角下我國家庭教育政策變遷研究[J].赤峰學院學報：漢文哲學社會科學版，2022，43（5）：34-38.

[4]? ?張訊，徐嘉辰.政策工具視角下完善醫養結合政策的路徑選擇[J].理論與當代，2022，（1）：36-40.

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