新版血脂管理指南8大要點

本刊編輯部

3月25日，由中國血脂管理指南修訂聯合專家委員會、國家心血管病專家委員會、中華醫學會心血管病學分會、中國卒中學會共同修訂的《中國血脂管理指南（2023）》（以下簡稱“新版指南”）發布。新版指南是在《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》基礎上，結合近年來最新研究數據和臨床經驗，時隔7年后作出的一次重大調整。

新版指南在血脂常規檢測項目和控制方面都作出了進一步的細化和改變。下面，我們通過問答的形式，將其中與大家息息相關的幾個要點進行了梳理。

1.臨床血脂檢測項目有哪些？

臨床血脂檢測的常規項目包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。新版指南增加載脂蛋白A1（ApoA1）、載脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白（a）[Lp（a）]等作為血脂檢測項目。

【解讀】TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。LDL主要負責將膽固醇運送到外周組織，并可進入動脈血管內皮，形成粥樣硬化斑塊，是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的致病性危險因素，因此被稱作“壞膽固醇”。HDL主要負責將膽固醇從外周組織（包括動脈粥樣硬化斑塊）轉運到肝臟，并以膽汁酸的形式排泄等，因此被稱作“好膽固醇”。膽固醇由肝臟合成，不溶于水，必須與血液中的水溶性載脂蛋白結合后，才能在血液中運輸并進入阻滯細胞。ApoA1是HDL主要蛋白質成分（約占65%～75%），檢測其濃度可以反映HDL水平。所有致動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒中均含一個ApoB，因此理論上它能更準確反映致動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒的數量。Lp（a）是一類獨立的由肝臟合成的脂蛋白，也可以滲透到動脈內膜，與動脈粥樣硬化斑塊及主動脈瓣鈣化密切相關。綜上，LDL、Lp（a）的水平低一點好，HDL高一點好。

2.ASCVD總體風險如何評估？

ASCVD總體風險評估是血脂干預決策的基礎。推薦采用《中國成人ASCVD總體發病風險評估流程圖》（見圖1）進行風險評估。對<55歲且 ASCVD10年風險為中危者進一步進行余生風險評估。ASCVD10年風險為中危且余生風險不屬于高危的個體，應考慮結合風險增強因素決定干預措施。

【解讀】雖然LDL-C或TC水平對ASCVD發病危險具有獨立的預測作用，但血脂水平并不是唯一的預測因素，個體發生ASCVD的風險還取決于同時存在的ASCVD其他危險因素（如吸煙、肥胖等）的數目和程度。更重要的是，ASCVD總體危險并不是膽固醇水平和其他危險因素獨立作用的簡單疊加，而是膽固醇水平與多個危險因素復雜交互作用的共同結果。這可能導致雖然兩位患者的膽固醇水平一致，但其中一人因為具有其他危險因素而具有更高的ASCVD風險。因此，全面評價ASCVD總體危險是防治血脂異常的必要前提，不僅有助于確定血脂異常患者調脂治療的決策，也有助于臨床醫生針對多重危險因素，制定出個體化的綜合治療決策，從而最大程度地降低患者ASCVD總體危險。

新版指南中，對于ASCVD的風險評估流程進行了重要修改，特別提出了“超高危”的概念，將發生過≥2次嚴重ASCVD事件或發生過1次嚴重ASCVD事件且合并≥2個高危險因素的患者分類為超高危群組。所謂嚴重ASCVD事件，是指近期有急性冠脈綜合征、既往有心肌梗死病史、缺血性腦卒中病史，以及有癥狀的周圍血管病變、既往接受過血運重建或截肢。高危因素則包括早發冠心病、糖尿病、高血壓、吸煙等。

3.哪些人需要重點查血脂？

血脂檢查的重點對象為：有ASCVD病史者；存在多項ASCVD危險因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群；有早發CVD家族史者（指男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患ASCVD），或有家族性血脂異常患者；皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者（編者注：這是家族性高膽固醇血癥的一個顯著特點）。

4.血脂控制到多少比較好？

管理好“壞膽固醇”（LDL-C）對于血管健康非常重要，不同人群標準不同：低危人群<3.4mmol/L；中、高危人群（如40歲以上的糖尿病患者）<2.6mmol/L；極高危<1.8mmol/L，且較基線降低幅度>50%；超高危<1.4mmol/L，且較基線降低幅度>50%。

5.調脂策略有哪些？

生活方式干預是調脂治療的基礎，具體措施包括9點：

（1）完全戒煙和有效避免吸入二手煙，有利于預防動脈粥樣硬化性心血管疾病，并升高“好膽固醇”的水平。

（2）每周進行150分鐘以上中等強度運動，比如慢跑、健走、騎自行車等，每次最好可以持續30分鐘。本身有動脈粥樣硬化性心血管疾病的人群遵醫囑進行運動。

（3）合理膳食：要注意限制飽和脂肪酸及反式脂肪的攝入，油脂攝入總量每人每日在20～25克，用植物油這類不飽和脂肪酸代替動物油、棕櫚油等飽和脂肪酸，膽固醇攝入控制在300毫克內（大體相當于1顆雞蛋的量）；增加水果、蔬菜、全谷薯類、膳食纖維及魚類的攝入；減少飲酒，最好是不喝酒。

（4）每天固定在23點前入睡，長期熬夜會導致睡眠不足、內分泌異常，從而誘發脂代謝紊亂等一系列問題。

（5）學會給自己減壓，有壓力的人更容易出現“壞膽固醇”升高、“好膽固醇”降低的情況。

（6）控制好體重，維持健康體重（BMI在20.0～23.9）有利于血脂控制；同時，建議腰圍控制在男性<85厘米、女性<80厘米。