內鏡逆行胰膽管造影聯合經口子母膽道鏡治療膽總管結石合并膽囊頸部結石及膽囊息肉1例報告

陶麗瑩, 王宏光, 郭慶梅, 杜迎亭, 樸連玉, 劉 敬, 姜 峰

吉林市人民醫院消化內鏡中心, 吉林 吉林 132001

內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)聯合經口子母膽道鏡取石已成為膽總管結石合并膽囊頸部結石患者的治療手段之一,但對于同時合并膽囊息肉的患者,ERCP聯合經口子母膽道鏡治療尚無相關報道。現將1例ERCP聯合經口子母膽道鏡治療膽總管結石合并膽囊頸部結石及膽囊息肉效果良好的病例報道如下。

1 病例資料

患者男性,76歲,于2022年8月8日因“寒戰,發熱,伴皮膚、鞏膜黃染20 d”于本院就診。同時伴有上腹部疼痛,惡心、嘔吐,曾就診于當地醫院,行消化系統彩超提示膽總管增寬,自行口服止痛藥物(具體不詳),癥狀不見緩解。門診以“黃疸待查”收入本院消化科。病程中尿色加深,量正常,睡眠尚可,一般狀態欠佳。既往有糖尿病史30年,4個月前因“膽囊窩膿腫、腹腔膿腫”于本院行彩超引導下穿刺引流,否認傳染病史、過敏史,否認手術外傷史等。查體:體溫39 ℃,心率112次/min,呼吸22次/min,血壓132/76 mmHg。急性病容,皮膚、鞏膜黃染,腹部無膨隆,無胃腸型及蠕動波,全腹軟,中上腹及下腹部壓痛,無反跳痛及肌緊張,腹部未觸及包塊,肝、脾肋下未觸及,Murphy征陽性,移動性濁音陰性。實驗室檢查:WBC 11.6×109/L,NEUT% 82.3%,CRP 63.19 mg/L,ALT 129.1 U/L,AST 109.3 U/L,TBil 106.3 μmol/L,DBil 73.6 μmol/L,GGT 595 U/L,ALP 484.9 U/L,Alb 31.4 g/L,CA19-9253.1 U/mL,GLU 7.15 mmol/L,PCT 2.44 ng/mL,cTnI 0.065 μg/L,凝血功能、鉀離子/鈉離子/氯離子/鈣離子、腎功能均正常。體外彩超檢查:膽總管上段擴張,左肝內二級膽管稍寬,膽囊結石,膽囊壁毛糙。磁共振胰膽管成像(MRCP)(圖1)示:膽總管下段多發結石,繼發肝內外膽管擴張,膽囊頸部結石,膽囊炎。膽總管下段腔內可見多個直徑6 mm以下小圓形低信號充盈缺損影,其上方膽總管擴張,最寬約達13 mm。膽囊體積不大,壁厚,膽囊頸部可見小類圓形短T2信號充盈缺損影。超聲內鏡(EUS)(圖2)示:膽總管下段可見多發強回聲光團,后伴聲影,最大直徑約6 mm;膽囊頸部可見強回聲光團,后伴聲影,直徑約5 mm;膽囊腔內可見多發點狀絮狀強回聲光團,膽囊壁增厚。因考慮膽總管結石伴梗阻性黃疸,急性膽管炎,膽囊結石,膽囊炎,遂予以患者治療策略為ERCP+取石治療+擇期腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC),患者于2022年8月11日行ERCP+取石治療。術中常規行ERCP將膽總管結石取出后,eyeMax經口子母膽道鏡(南京微創,中國)進入膽管,可見膽囊頸部低位匯合,膽囊頸部結石,遂應用子母網籃將膽囊頸部結石拖拽至腸道,再次進鏡沿膽囊頸管進入膽囊內,充分應用甲硝唑溶液灌洗,膽囊腔內未見結石影像,可見膽囊息肉樣病變,應用經口子母膽道鏡相關附件子母熱活檢鉗將息肉樣病變電凝切除,后送病理,術后留置鼻膽囊引流管(圖3)。術后病理(圖4)回報:送檢黏膜組織直徑0.2 cm,膽囊息肉樣病變送檢組織中見慢性急性炎細胞浸潤,部分血管內皮細胞增生,未見黏膜上皮細胞。術后第1天給予禁食水、補液、抑酸、抗炎對癥治療,術后3 h、24 h復查血常規WBC下降,血淀粉酶未見異常,術中無不良反應,術后無相關并發癥,癥狀緩解明顯,于第2天囑流質飲食無不適,術后第3天出院。

注:a,膽總管下段腔內可見多個直徑6 mm以下小圓形低信號充盈缺損影(白色圓圈),其上方膽總管擴張,最寬約達13 mm。膽囊體積不大,壁厚,其內可見小類圓形短T2信號充盈缺損影;膽囊管低位匯合,膽囊頸部可見多發小圓形低信號充盈缺損影(紅色箭頭);b,膽囊壁增厚,呈雙層結構(黃色箭頭)。

注:a,膽囊頸部可見強回聲光團,后伴聲影(紅色箭頭),可見其上方并行的擴張膽總管(藍色箭頭);b,膽總管下段可見多發強回聲光團,后伴聲影(黃色圓圈)。

注:a,常規ERCP行膽總管結石網籃取石;b,eyeMax經口子母膽道鏡進入膽道內,直視找到膽囊管開口,沿著導絲進入膽囊頸管;c,eyeMax經口子母膽道鏡進入膽囊頸部可見膽囊頸部結石(黃色虛線內);d,應用經口子母膽道鏡的子母網籃套取膽囊頸部結石,將其拖拽至腸道;e,再次進入eyeMax經口子母膽道鏡,可見膽囊頸部螺旋狀結構;f,進入膽囊腔內,應用甲硝唑溶液沖洗后可見膽囊壁網格狀結構,并清晰可見息肉樣病變,略呈黃色(紅色箭頭);g,將子母熱活檢鉗通過子母膽道鏡工作孔道進入膽囊腔內,直視下鉗取息肉樣隆起; h,直視下電凝切除息肉樣隆起,可見切除后的創面(藍色箭頭); i,術后留置鼻膽囊引流管,X線示鼻膽管位置良好。

2 討論

近年來,全球成年人的膽囊結石發病率逐年升高,可達10%～20%[1],其中10%～15%的患者同時合并膽總管結石[2]。膽囊息肉成年人的患病率為0.03%～9.5%[3],最常見的膽囊息肉類型是膽固醇息肉(46%～70%)[4]。對于以上3種疾病的治療方法,目前仍存在爭議,傳統的治療手段為開腹膽管探查聯合膽囊切除。2016年歐洲肝病學會臨床實踐指南[5]推薦膽囊結石合并膽總管結石首選的治療方法為ERCP/內鏡乳頭括約肌切開取石術聯合LC。隨著內鏡技術的迅猛發展以及設備的更新換代,臨床治療方式已從腹腔鏡的保膽治療方式轉變為內窺鏡下保膽治療,采用內鏡技術治療膽囊結石合并膽總管結石在保證膽管完整性和消化道生理功能的同時,還具有損傷小和恢復快等優點[6-7]。ERCP聯合經口子母膽道鏡應用于治療膽總管結石合并膽囊頸部結石及急性膽囊炎已有多項成功案例[8-11]。本中心先前研究[12]結果顯示,對于膽總管結石合并膽囊頸部結石和急性膽囊炎的患者,采用ERCP聯合經口子母膽道鏡治療的方式相對安全、可行,具有實用性。同時本中心另一項研究[13]亦表明ERCP+SpyGlass系統治療對比經皮經肝膽囊穿刺置管引流術+ERCP治療膽總管結石繼發急性膽囊炎,不會增加手術相關不良事件和風險,治療效果相當,安全有效,且一次性經內鏡自然腔道解決膽道和膽囊問題,體表無瘢痕,術后護理便捷,通過短期隨訪未出現膽囊炎再發的情況。而對于膽囊息肉的ERCP治療方法,目前國內外無相關報道。

膽囊息肉的治療取決于其診斷,其中放射影像學起著至關重要的作用。膽囊息肉放射學診斷的理想候選檢查方法必須能夠與膽囊結石、污泥和膽囊黏膜皺褶區分開來。它應該能夠區分真正的息肉和假性息肉,最重要的是必須準確地測量息肉的大小。目前常用的診斷方式為超聲、EUS、超聲諧波造影、CT、磁共振、正電子發射斷層掃描等多種手段[14-15]。本例患者術前行超聲、MRCP及EUS均未發現膽囊息肉,通過ERCP聯合經口子母膽道鏡進入至膽囊腔內,直視觀察到膽囊壁上息肉樣病變。曾有研究[16]報道,通過單人膽管鏡檢查經口數字內鏡直接可視化診斷膽囊息肉樣病變,但由于活檢鉗無法通過彎曲的膽道鏡,病理取材失敗。對于6 mm以下的膽囊息肉建議定期EUS隨訪,如有惡變高危風險建議手術治療[15]。本病例是通過經口子母膽道鏡可視化診斷膽囊息肉樣病變,因病變直徑較小,通過子母熱活檢鉗進入膽囊內將息肉樣病變鉗夾后完整電凝切除,起到了診斷、治療的雙重作用,一次性治療膽總管結石、膽囊頸部結石及膽囊息肉樣病變,保留了膽囊的生理解剖及功能,緩解了患者的臨床癥狀,效果良好,建議患者定期隨訪,可暫時不行LC治療。

針對于單人子母膽道鏡可視化系統,目前國內外有多種類型,如美國波士頓科學的SpyGlass DS成像系統、中國南京微創醫學的eyeMax“洞察”子母膽道鏡等。不同類型經口子母膽道鏡各有其特點,常被應用于膽管困難結石的取石以及膽管良惡性狹窄等疾病的診治。針對于膽囊頸部、膽囊疾病的診治,目前報道較少。中國南京微創醫學的eyeMax“洞察”子母膽道鏡有兩種口徑的子鏡,分別為9Fr和11Fr,對于膽囊相關疾病的診斷及治療,首選9Fr的子鏡,方便進入膽囊頸部Heister瓣膜螺旋狀結構。

目前有研究[17]將膽囊頸部的形態分為3種類型,膽囊管插管的總成功率為85.1%(171/201),Ⅰ型和Ⅲ型囊管更容易插管,成功率較高(分別為85.1%和86.4%),Ⅱ型患者的插管成功率最低(75%),膽囊插管失敗的原因包括膽囊管脫落看不見、膽囊管嚴重狹窄、頸部嵌生結石、膽囊管角度尖銳、Heister瓣膜彎曲等。上述研究均在放射線下進行,為了減少放射線照射,主要考慮導絲超選的因素,應用經口子母膽道鏡成像系統,可直視化進入膽囊管,在導絲直視引導下進入膽囊頸部,甚至膽囊腔內,使得操作更加便捷、安全和精準。

經口子母膽道鏡的應用也有相應并發癥等不良事件的發生,如出血、穿孔、胰腺炎、膽管炎、膽囊炎等,操作過程一定要嚴格按照無菌要求,使用經口子母膽道鏡進入膽道內,保證膽道內壓力不要過高,負壓吸引與灌洗注水要同時進行,防止膽囊炎、膽管炎的發生。本例患者術中、術后無相關不良事件的發生,主要取決于以下5個方面:(1)操作經驗豐富的醫護人員完成手術,保持軸向,動作輕柔,切忌暴力;(2)注水及負壓吸引同時進行,切不可使膽囊腔內、膽管內壓力過高;(3)直視在導絲引導下進入膽囊頸部,切勿盲目進境造成黏膜撕裂穿孔;(4)進入膽囊內一般首選9Fr子鏡,其柔軟且較細,方便進入;(5)進入膽囊內行相關操作,術后留置鼻膽囊引流管,可使治療效果最佳。

綜上所述,ERCP聯合經口子母膽道鏡治療膽總管結石合并膽囊頸部結石及膽囊息肉屬于新方法,但臨床研究較少,仍需要把握好適應證并繼續探究,且需要進一步長期隨訪觀察療效。隨著技術及內鏡設備的不斷更新,未來經口子母膽道鏡將更大空間地應用于膽囊相關疾病診治中,子母膽道鏡直視活檢和電凝治療膽囊息肉樣病變需要進一步探索。

倫理學聲明：本例報告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：陶麗瑩負責課題設計,資料分析,撰寫論文;郭慶梅、樸連玉、劉敬、姜峰參與手術操作,收集數據,修改論文;杜迎亭提供病理支持;王宏光負責擬定寫作思路,指導撰寫文章并最后定稿。