基線HBV血清標志物聯合評分對核苷(酸)類似物抗病毒治療慢性乙型肝炎患者HBeAg血清學轉換的預測價值

王 揚, 廖 昊 , 鄧中平, 趙 景, 卞丹丹, 任 艷, 蔣瑩瑩, 劉 霜, 陳 煜,魯鳳民, 段鐘平, 鄭素軍

1 首都醫科大學附屬北京佑安醫院肝病中心, 北京 100069; 2 國家感染性疾病臨床研究中心,南方科技大學第二附屬醫院(深圳市第三人民醫院) 檢驗醫學部, 廣州 深圳 518112; 3 北京大學前沿交叉學科研究院, 北京 100871; 4 基因診斷技術湖南省重點實驗室, 長沙 410205; 5 首都醫科大學電力教學醫院感染性疾病科, 北京 100073; 6 北京大學基礎醫學院病原生物學系暨感染病中心, 北京 100191

HBV感染是慢性乙型肝炎(CHB)、肝硬化、肝衰竭和肝細胞癌的主要致病因素[1],全世界約2.92億人感染HBV[2]。近年來雖然新藥不斷研發,抗病毒藥物作用不斷完善,但CHB的徹底治愈依然是臨床難題之一[3]。對于HBeAg陽性的CHB患者,現實的治療目標是達到HBeAg陰轉并進一步實現血清學轉換,這不僅反映了機體部分免疫學控制,并且是CHB患者獲得臨床治愈的先決條件[4-5]。不同的研究[6-9]表明,在接受核苷(酸)類似物或干擾素治療的CHB患者中,基線HBV DNA、HBV RNA、HBcrAg和HBsAg水平可能與HBeAg血清學轉換相關。然而,使用單一某種病毒學標志物預測HBeAg血清轉換可能存在局限性[8,10]。因此,本研究對基線HBV DNA、HBV RNA、HBcrAg和HBsAg聯合預測CHB患者核苷(酸)類似物治療過程中HBeAg血清學轉換的能力進行了評估。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2007年6月—2008年7月首都醫科大學附屬北京佑安醫院疑難肝病及人工肝中心組建的CHB患者隊列的臨床數據。符合入組條件的病例連續入組,納入標準:(1)年齡≥16歲;(2)CHB診斷及治療標準符合《慢性乙型肝炎防治指南》[11];(3)同意接受核苷(酸)類似物長期治療;(4)HBeAg陽性。排除標準:(1)其他原因造成的活動性肝病或合并其他病毒感染,包括:HCV、HDV、HIV,或存在自身免疫性肝病;(2)除乙型肝炎外有其他重大身心疾病,如嚴重心臟病、腎臟疾病等;(3)腎功能下降(肌酐清除率<50 mL/min)需要減少藥物使用劑量者;(4)依從性差者;(5)既往惡性腫瘤病史,包括肝細胞癌、原位癌和肝臟不典型增生結節,不行肝移植術預期壽命少于1年者;(6)精神疾病患者;(7)入組前6個月接受皮質類固醇藥物、免疫抑制劑和化療藥物者;(8)女性妊娠、哺乳者。

1.2 血液生化、病毒學指標檢測 肝功能、生化等檢測由首都醫科大學附屬北京佑安醫院檢驗中心完成,使用自動生化檢測器(AU640生化分析儀,OLYMPUS,日本)進行ALT和AST等生化指標的測定。應用電化學發光免疫測定法(Abbott Laboratories,Chicago,IL,USA),在Roche Cobas e601分析儀上測定血清HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc。使用Elecsys(Roche Diagnostics)對HBsAg進行定量,最低檢測下限為0.05 IU/mL。使用Cobas HBV Amplicor Monitor測定法(Roche Diagnostics, Pleasanton, CA, USA)測定血清HBV DNA水平,最低檢測下限為50 IU/mL。

1.3 HBV RNA、HBcrAg定量檢測 采用湖南圣湘HBV RNA定量檢測試劑盒(PCR-熒光探針法),具體操作參照文獻[8,12-14]。操作過程簡述如下:HBV RNA用核酸提取純化試劑盒(湖南圣湘,長沙,中國)分離,用200 μL血清通過磁珠法提取核酸。然后通過DNase Ⅰ處理去除HBV DNA模板,反應體系包含2 μL DNase Ⅰ反應緩沖液(10×),2 μL DNAse Ⅰ(不含RNase)和16 μL核酸。在37 ℃下反應30 min,之后將每種混合物在75 ℃孵育10 min以滅活DNase I。最后,使用HBV pgRNA高靈敏定量技術對HBV RNA進行一步逆轉錄和實時熒光定量PCR,測定的最低下限為200拷貝/mL。在自動分析系統中使用化學發光酶免疫測定法檢測HBcrAg水平(Lumipulse System,Fujirebio Inc.,Tokyo,Japan),測定的最低下限為1000 U/mL,線性范圍為3～7 log10U/mL。

2 結果

2.1 一般資料 研究共納入83例HBeAg陽性CHB患者,平均年齡(36.42±9.78)歲,其中男性68例(81.93%);39例患者取得基因型數據,其中基因B型5例,基因C型29例,其他基因型5例。中位隨訪時間108個月(范圍18～138個月),44.58%(37/83)的患者發生HBeAg血清學轉換,HBeAg血清學轉換中位時間為126個月(95%CI:92.16～159.84)。患者一般資料詳見表1。

2.2 基線病毒學標志物聯合評分及血清標志物之間的相關性分析 使用基線血清病毒學標志物HBsAg、HBV DNA、HBV RNA和HBcrAg構建Cox回歸方程預測HBeAg血清學轉換,聯合預測評分=exp(-0.187 5×HBsAg-0.010 8×HBV DNA-0.275 8×HBV RNA-0.053 4×HBcrAg),中位數為0.95(范圍0.37～3.45)。在所納入患者中,聯合評分與HBsAg、HBV DNA、HBV RNA和HBcrAg呈負相關,相關系數分別為-0.697、-0.787、-0.990和-0.819(P值均<0.001)。

2.3 基線病毒學標志物聯合預測HBeAg血清學轉換的時間依賴性AUC分析 血清標志物聯合評分預測36個月、60個月及84個月時HBeAg血清學轉換的AUC分別為0.86(95%CI:0.74～0.99)、0.79(95%CI:0.64～0.94)和0.84(95%CI:0.70～0.98)(表2)。

基于基線病毒學標志物聯合預測評分中位值,將高于中位值評分患者納入高HBeAg轉換組,低于中位值評分患者納入低HBeAg轉換組,兩組平均轉換時間分別為68.46個月(95%CI:53.66～83.26)和113.60個月(95%CI:101.27～125.92)。預測36個月、60個月及84個月時高轉換組HBeAg血清學轉換率分別為43.90%、51.20%和63.10%,低轉換組分別為9.60%、17.00%和19.80%,兩組間差異有統計學意義(χ2=11.6,P<0.001)。

3 討論

既往研究表明,血清病毒學標志物HBV DNA、HBV RNA、HBcrAg和HBsAg定量不僅可以反映cccDNA復制活躍程度,并且與組織學變化相關[15],在預測核苷(酸)類似物治療過程中早期病毒耐藥[16]、抗病毒治療應答[6-7]及評估核苷(酸)類似物停藥后復發風險方面[13,17]具有潛在的臨床應用價值。本研究結果表明,基線血清病毒學標志物HBsAg、HBV DNA、HBV RNA和HBcrAg聯合預測評分可以預測CHB患者核苷(酸)類似物治療過程中HBeAg的血清學轉換,并對患者血清學轉換的可能性進行高低分層。

本研究結果中有3個方面值得注意。第一,與HBeAg未轉換患者相比較,發生HBeAg轉換者基線血清病毒學標志物HBV DNA和HBV RNA水平顯著更低。這與其他真實世界HBeAg陽性CHB患者核苷(酸)類似物抗病毒治療長期隨訪隊列研究結果類似[10,18]。第二,聯合評分與各病毒學標志物之間呈現較強的負相關性,可能與各病毒學標志物均轉錄于cccDNA有關[14,19-20]。同時提示聯合預測評分對于各標志物的替代性良好,且評分越高,發生血清學轉換的可能性越高。第三,在長期核苷(酸)類似物抗病毒治療CHB患者中,聯合使用血清病毒學標志物對患者進行HBeAg血清學轉換分層預測,對患者進行個體化的管理策略具有潛在的臨床應用價值。本研究中Kaplan-Meier分析結果顯示,低HBeAg轉換組患者累積轉換率較低,其治療持續時間預期較長。相反,高HBeAg轉換組患者持續治療時間可能較短,對于HBeAg轉換可能性高的患者,若有停藥需求,可以考慮在有限療程后停藥。同時,有隨機對照研究[21-22]表明,核苷(酸)類似物治療基礎上聯合干擾素治療可能增加HBeAg血清學轉換概率。對于本研究中高轉換組患者增加干擾素治療是否為較優的治療策略尚待研究。

表1 患者基線臨床特征

表2 基線病毒學標志物聯合預測36、60和84個月HBeAg血清學轉換的時間依賴性AUC分析

綜上所述,基線血清HBV標志物HBsAg、HBV DNA、HBV RNA和HBcrAg聯合可以預測CHB患者核苷(酸)類似物治療中HBeAg的血清學轉換,并可以實現對患者進行血清學轉換分層。未來仍需要不同中心進一步研究驗證及改進。

倫理學聲明：本研究方案于2019年5月20日經由首都醫科大學附屬北京佑安醫院倫理委員會審批,批號:LL2018-003K。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：王揚負責整理、統計數據并撰寫稿件;廖昊、鄧中平給予試驗平臺及負責試驗操作;趙景、卞丹丹、任艷、蔣瑩瑩負責臨床數據及血清樣本的收集和整理;劉霜、陳煜負責管理項目實施;魯鳳民、段鐘平、鄭素軍負責課題設計,嚴格審閱及修訂稿件并最后定稿。