髕骨橫行骨折的治療新方式:不可吸收縫線的臨床應用

呂曉雨,王 銘,趙天宇,王 令 ,董雙斌,施榮茂,袁禮波,李治貴,張 華,楊志金,譚洪波

1.昆明醫科大學,昆明 650021; 2.大理大學,云南 大理 671000; 3.解放軍聯勤保障部隊第九二〇醫院骨科,昆明 650032; 4.解放軍聯勤保障部隊第九二〇醫院麻醉科,昆明 650032; 5.解放軍聯勤保障部隊第九二〇醫院中醫科,昆明 650032; 6.解放軍聯勤保障部隊第九二〇醫院康復科,昆明 650032

在全身骨折類型中,髕骨骨折約占1%,且以橫行骨折為主。髕骨骨折是由于直接或間接暴力導致髕骨的完整性被破壞,其中髕骨橫行骨折多因間接暴力引起。非手術治療、髕骨切除術、鋼絲環扎、張力帶、拉力螺釘和鋼板均可單獨或聯合使用來處理髕骨骨折[1]。對于骨折移位不明顯的患者,非手術治療是一種治療選擇,但其存在骨折復位不佳、康復困難、出現骨質疏松癥以及創傷性關節炎等隱患,目前切開復位內固定術已成為首選[2]。手術治療方法主要包括張力帶鋼絲內固定、Cable-Pin系統(cable-pin system,CPS)內固定、髕骨爪、拉力螺釘和鋼板內固定等技術。然而,有研究表明[3-4],在這些常規術式中,存在較多的術后并發癥,包括感染發生率高、創口疼痛、軟組織刺激、術后伸膝無力、關節僵直、內固定失敗及與金屬內置物相關的并發癥,進而需要進行二次或三次手術。不可吸收縫線是一種聚酯編織線,其強度不會隨時間的推移而下降,生物相容性較好[5],其并發癥少。本文對2020年9月—2021年6月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二〇醫院骨科行不可吸收縫線切開復位內固定治療髕骨橫行骨折手術的患者進行回顧性研究,觀察不可吸收縫線在治療髕骨橫行骨折中的療效,探討該方法的安全性及有效性。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:年齡>18周歲;髕骨閉合性骨折;骨折類型根據 2018 版國際內固定研究協會/美國骨創傷協會(AO/OTA)分型為 34C1型[6];無基礎疾病。排除標準:美國麻醉醫師學會(American Society of Anesthesiologists,ASA)得分高于Ⅳ;病理性骨折。

16例患者中男性6例,女性10例;年齡18～68歲,平均45.1歲。致傷原因:高處墜落傷8例,意外摔傷6例,騎車摔傷2例。術前膝關節屈伸活動明顯受限,膝關節活動度(range of motion,ROM)為0～20°。術前X線片檢查示骨折類型均為34C1型。本研究獲筆者醫院醫學倫理委員會批準[倫審2021-029(科)-01]。

2 治療方法

患者均采用全身麻醉。取仰臥位,患肢大腿根部安放止血帶。采用膝前正中入路全層切開皮膚及筋膜,清除和切開覆蓋在骨折上的支持帶,顯露髕骨骨折端,清理骨折斷端血凝塊及嵌入軟組織。用點式復位鉗于髕骨兩側鉗夾固定骨折塊,骨折復位滿意后,在髕骨內外側中點作定位標記。取2枚2.0mm克氏針分別從標記處貫穿髕骨作縱形骨隧道。用鋼絲將2根不可吸收縫線(4mm×20cm,超高分子聚乙烯材料,德益達醫療科技有限公司,北京)從縱行骨隧道引出,復位骨折端,將髕骨2根不可吸收縫線拉緊后分別打三星結固定(圖1、2)。檢查證實髕骨關節面復位平整,之后用C型臂X線機透視,確保骨折復位良好。多次屈伸膝關節確保關節活動度可至90°以上證實骨折塊固定牢固。剪除多余縫合線并沖洗術口,逐層縫合關閉術口。手術均為同一組醫師完成。

手術注意事項:(1)克氏針穿骨前,需先用點式復位鉗將骨折塊復位,在髕骨內外側中點作定位標記,以便準確作骨隧道;(2)克氏針穿骨時,必須沿髕骨中后1/3靠近關節面處。有研究表明[7],骨隧道越靠近關節面,骨折塊捆扎固定越牢靠。(3)術中應繞過皮質,于髕骨上極處打結固定,打結時應注意防止縫線骨質切割。(4)術中打結方法采用的是肩關節手術中所應用的三星結,可有效防止線結滑脫。

3 術后康復

給予患者統一化的術后康復方案。除在固定期間給予鎮痛和抗凝治療外,給予患者POLICE原則(保護、休息、冰敷、壓迫、抬高)治療72h。術后24h內應用抗生素預防感染。膝關節用可調節的膝關節支具固定,允許關節活動度0°～20°。出院前,給予患者靜態股四頭肌鍛煉指導。術后1周后,患者可下地負重。術后2周,評估傷口,調整膝關節支具,使ROM為0°～60°。術后4周,取下膝關節支架,鼓勵患者膝關節彎曲超過90°。術后6周,鼓勵患者膝關節彎曲度超過120°。

4 療效評估

所有患者術后1、3、6、12個月進行定期隨訪,觀察有無并發癥發生。復查時攝X線片,記錄患者隨訪時間、骨折塊愈合情況。末次隨訪時測量并記錄膝關節最大活動度。按照Bostman功能評分、VAS、Lysholm評分以及美國特種外科醫院(hospital for special surgery,HSS)評分評估患膝關節功能恢復情況。

圖1 手術操作示意圖:a、b.穿骨位置定位正、側位像;c、d.縫線平行固定髕骨正側位像

圖2 患者女性,25歲,騎車摔傷致左髕骨橫行骨折。術中操作:a.清理骨折斷端血凝塊及嵌入軟組織;b.將不可吸收縫線穿入髕骨兩側骨隧道;c.將不可吸收縫線平行打結固定于髕骨上極;d.剪除多余縫合線,屈曲90°膝關節證實骨折塊穩定及膝關節活動度滿意

結 果

患者術后切口均為Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪(門診、微信或電話),隨訪時間為12～24個月,平均17.8個月。隨訪過程中患者無骨折塊移位、術后創口疼痛、感染、膝關節僵直等并發癥。在末次隨訪中,膝關節無功能障礙,最大活動度為110°～145°,平均134.2°。患者術后12個月評分:Bostman功能評分:22～30分,平均27.4分,功能評價優良率為100%。VAS:0～3分,平均1.3分;Lysholm評分:85～100分,平均95.8分;HSS評分:81～100分,平均95.1分。典型病例見圖3。

討 論

髕骨是膝關節伸肌機制的重要組成部分,擁有人體內厚度最大的關節軟骨之一(約6.5mm)。髕骨與股四頭肌腱、髕腱、內外側支持帶共同構成伸膝裝置,其主要功能是將股四頭肌伸肌裝置的力臂增加30%。大多數非移位的髕骨骨折均可以進行非手術治療。但是,當膝關節的伸肌機制被破壞或者髕骨關節的整體性受到破壞時,則需要手術治療[8]。目前認為,骨折塊間隙>3mm或關節面移位>2mm的髕骨骨折需要進行手術治療[9]。治療的目標是恢復伸膝裝置和保持關節面一致。在臨床中,治療髕骨骨折的手術方式有很多,張力帶鋼絲內固定、CPS內固定、拉力螺釘和鋼板內固定等技術[2],但上述手術方式均有其局限性。張力帶鋼絲內固定治療髕骨骨折是一個可靠、標準、被廣大骨科醫師所熟悉的術式,具有很多優點,比如取材方便、固定牢靠、張力帶的固定符合髕骨骨折固定需要的力學環、內植物費用低廉等。但是手術操作中易出現折彎、扭曲導致鋼絲斷裂等問題,其術后相關的并發癥較多。由克氏針或不銹鋼絲所引起的皮膚刺激、疼痛也十分常見,這就可能需要行第二次或三次手術治療[10-11]。CPS內固定是一種新的設計,其鈦纜的抗拉強度是直徑相當的傳統不銹鋼絲的3～6倍,抗疲勞強度是9～48倍。有研究表明[3],CPS術后住院時間較短,骨折愈合時間較短,術后并發癥發生率較低,康復更早。但是也有文獻表明[12],CPS對骨質具有一定的切割風險,且價格昂貴。鋼板內固定治療目前臨床應用并不廣泛,同時鋼板本身也有不足,可能出現術后感染、骨折固定失敗等問題,其長期的臨床療效還待進一步觀察[13]。

不可吸收縫線是一種聚酯編織線,其強度不會隨時間的推移而下降,生物相容性較好,并最大程度地減少張力帶鋼絲、拉力螺釘以及鋼板的缺點,減少術后并發癥[5]。有研究表明[14],在治療髕骨橫行骨折時,聚酯編織線的固定質量等同于直徑為1.25mm的不銹鋼線,能夠提供足夠的穩定性以承受術后康復期間可能遇到的負荷。Adjal等[15]分析10對人體尸體髕骨進行循環加載后,認為在生物力學上,縫線縫合技術是傳統張力帶固定的一種可行的替代方法,有望減少植入物相關并發癥。McGreal等[16]在測試尸體髕骨(膝關節屈伸)超過20 000個周期后認為,聚酯縫線固定是鋼絲張力帶固定的一種替代方式。因此,使用不可吸收縫線代替不銹鋼絲來固定移位的髕骨骨折塊是可行的。Bukva等[17]報道了4例使用不可吸收聚酯縫線內固定治療髕骨橫行骨折的患者,患者均在術后3個月內完全恢復,術后X線片證實骨折愈合,沒有患者需要取出內置物。Buezo等[18]回顧性研究了8例于2010—2012年使用不可吸收縫線治療髕骨橫行骨折的患者,術后長期隨訪至少24個月,無感染、術后創口疼痛、骨折移位的發生,均獲得了良好的臨床療效。Adjal和Ban[19]認為,縫合張力帶固定技術適用于所有類型的髕骨骨折,這是由于許多交叉縫合線實現的籃狀結構,以及可適應骨折結構的逐步標準化技術。

本研究中患者術后均能達到髕骨骨折愈合的條件。患者術后末次隨訪時,膝關節ROM以及VAS、Lysholm評分、HSS評分以及Bostman功能評分均滿意,證明該手術方式能有效幫助髕骨骨折愈合,恢復ROM,其臨床效果能有效固定髕骨橫行骨折斷端,促進愈合。在康復中,為防止不可吸收縫線發生蠕變,建議禁止患者術后2周內彎曲膝關節,術后4周彎曲至90°以上。與常規的內固定手術相比,不可吸收縫線切開復位內固定手術方式的優點:(1)患者術后沒有出現并發癥,康復過程中沒有感染及創口疼痛;(2)采用2根新型不可吸收縫線垂直貫穿髕骨及半環繞骨塊捆扎固定,使髕骨兩側固定更加均衡;(3)相比鋼絲容易固定,且固定方式是于髕上囊打結,對髕前軟組織壓迫小,能夠有限、有效地固定骨折塊,其術后并發癥的發生率低;(4)術后無需二次取出[20],增加患者滿意度,減輕患者經濟負擔。根據目前的結果分析,采用不可吸收縫線切開復位內固定治療髕骨橫行骨折簡單可靠,可獲得滿意的影像學和臨床主觀評分評價結果,無常規手術造成的不良效果和并發癥,并且無需二次手術,證明是治療此類骨折的有效方法之一。

綜上所述,不可吸收縫線切開復位內固定治療髕骨橫行骨折是一種有效的、安全的手術方式。本研究也存在一些不足,由于病例數量少、缺乏對照組、未進行生物力學研究等,不可吸收縫線對骨塊是否存在切割風險,有待進一步的完善,其遠期療效如何有待進一步的研究。

作者貢獻聲明：呂曉雨:論文撰寫、修改及審校;王銘、趙天宇:文獻檢索;王令、董雙斌:資料收集、文獻檢索;施榮茂、袁禮波、李治貴、張華、楊志金:病例隨訪、數據整理;譚洪波:研究指導、論文撰寫與修改、經費支持