側臥位直接前方入路與后外側入路人工全髖關節置換術治療股骨頸骨折的比較研究

茹慶超,徐海斌,張志昌,黃媛霞

新鄉醫學院第一附屬醫院骨外科,河南 新鄉 453100

股骨頸骨折是老年人常見的一種骨折,隨著我國人口老齡化,股骨頸骨折的發病率呈逐年上升趨勢[1]。人工全髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)是股骨頸骨折患者的常用方案,可起到改善關節功能、減輕疼痛、提高患者生存質量的作用[2]。但此術的入路方式種類較多,不同的入路方式可獲得不同的手術效果。直接前方入路、后外側入路均是THA術式中常用的入路方式,其中后外側入路是經典的入路方式,可以充分暴露手術視野,但后外側入路也存在創傷大、術中出血量大等不足[3]。直接前方入路是按照人體肌肉間隙及神經間隙的解剖學結構進行的手術入路方式,可有效避免神經損傷,幫助患者術后快速恢復[4]。但目前有關兩種入路方式的選擇仍存在爭議,故本研究回顧性分析2019年8月—2021年9月筆者醫院骨外科收治并行THA治療的84例股骨頸骨折患者,比較側臥位直接前方入路與后外側入路人工THA治療股骨頸骨折的療效,旨在為臨床股骨頸骨折手術入路方式的選擇提供依據。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:(1)年齡>18歲;(2)經CT、X線片等影像學診斷為股骨頸骨折,并符合THA手術指征;(3)均為首次骨折;(4)均由同一組醫師完成手術操作。排除標準:(1)伴有凝血功能障礙;(2)患有嚴重的骨質疏松,T值≤-2.5;(3)存在糖尿病、感染性髖關節炎、惡性腫瘤;(4)患有嚴重心、肺、肝、腎功能不全。

本組患者84例,按照入路方式的不同分為直接前方入路組(41例)和后外側入路組(43例)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究經筆者醫院醫學倫理委員會批準(EC-022-112)。

表1 兩組一般資料比較

組別致傷原因(道路交通傷/高處墜落傷/摔傷/其他)合并疾病(糖尿病/心臟病/高脂血癥/高血壓)直接前方入路組(n=41)19(46.3)/7(17.1)/13(31.7)/2(4.9)8(19.5)/7(17.1)/6(14.6)/11(26.8)后外側入路組(n=43)18(41.9)/8(18.6)/12(27.9)/5(11.6)7/(16.3)/6(14.1)/5(11.9)/10(23.3)χ2/t值1.3730.016P值0.7120.999

2 治療方法

2.1直接前方入路組 行直接前方入路THA,先對患者實施全身麻醉,后取健側臥位,經患側髂前上棘外下2cm處向腓骨頭方向畫線,做直切口。充分暴露Hutter間隙,并逐步結扎股外側血管,切開患側髖關節囊,將復位的骨折肢體進行標記。將骨折的股骨頭取出,清理梨狀窩,并結合術前影像學資料了解股骨頸骨折部位及骨折線形狀。對股骨頸斷端進行截骨修整。暴露患側髖臼,視髖臼暴露情況選擇是否需要切除前方關節囊,對髖臼進行打磨,然后置入生物型髖臼杯,并植入螺釘加固,安裝髖臼內襯。使髖關節后伸外旋,松解關節囊,暴露股骨,開口髓腔,使用髓腔銼由小至大依次擴髓,直至大小合適后植入假體。在C型臂X線機透視下確認假體植入準確后選擇合適的球頭進行安裝,復位關節,并對比雙下肢長度。在C型臂X線機透視下再次確認位置。放置引流管并逐層縫合切口。

2.2后外側入路組 患者行后外側入路THA,患者在全身麻醉下,健側臥位,以患側大轉子為中心做一皮膚切口,長約15cm,逐層切開皮膚及皮下組織至闊筋膜,離斷外旋肌群,顯露并切除股骨后方的關節囊,暴露股骨頸,將股骨頸截斷定位為股骨小粗隆上1cm處,將骨折的股骨頭取出,清理梨狀窩,并結合術前影像學資料了解股骨頸骨折部位及骨折線形狀。對股骨頸斷端進行截骨修整。暴露患側髖臼,視髖臼暴露情況選擇是否需要切除前方關節囊,對髖臼進行打磨,然后置入生物型髖臼杯,并植入螺釘加固,安裝髖臼內襯。調整床較大腿后伸20°～30°,并將患側小腿內收外旋,將患側小腿放置于健側腳下。暴露股骨,開口髓腔,使用髓腔銼由小至大依次擴髓,直至大小合適后植入假體。后續操作同直接前方入路組。

兩組患者術后常規應用抗生素預防感染,術后采取相同方案的康復訓練,包括康復健康教育、術后麻醉清醒后主動踝泵訓練、早期下床借助輔助器行走,指導步態訓練、站立屈髖抬腿訓練等,并根據患者康復情況逐漸增加訓練時間和強度。

3 觀察指標

(1)觀察并記錄兩組手術/住院/下床時間、術中失血量、切口長度、術后引流量。(2)患者術后以門診復查的形式隨訪6個月,兩組生活質量情況采用健康調查量表(SF-36)[5]進行記錄。該量表包括8個維度:總體/精神健康、活力、軀體疼痛、社會/生理功能、生理/情感職能,各維度總分均為100分,生活質量與得分呈正比。(3)術后1周應用X線片測量兩組患者髖臼杯的外展角和股骨柄假體頸干角。(4) 隨訪6個月,隨訪終止事件為隨訪到期或患者死亡。觀察兩組患者治療期間及隨訪期間并發癥(包括下肢深靜脈血栓、股外側皮神經損傷、髖關節脫位、髖關節感染等)發生情況。(5)分別于術前、術后6個月應用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[6]評價患者疼痛情況,西安大略麥克馬斯特大學骨關節炎指數(Western Ontario and McMaster Universities arthritis index,WOMAC)[7]量表評價患者功能恢復情況,WOMAC分數越高,功能恢復效果越差,輕度<80分,中度80～120分,重度>120分。VAS范圍為0～10分,疼痛程度與分數呈正比。(6)分別于術前、術后6個月采集患者外周靜脈血2mL,經3 000r/min離心10min,分離血清,應用酶聯免疫吸附試驗法測定骨代謝指標:骨特異性堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase,BAP)、I型前膠原羧基端前肽(propeptide of type Ⅰ procollagen,PICP)、骨鈣素(bone glaprotein,BGP)、Ⅰ型前膠原氨基端前肽(procollagen amino terminal propeptide,PINP)水平,嚴格按照試劑盒說明(試劑盒均購自上海鈺博生物科技有限公司)進行所有操作。

4 統計學分析

結 果

1 兩組圍術期指標比較

直接前方入路組切口長度短于后外側入路組,術中失血量、術后引流量少于后外側入路組,手術時間長于后外側入路組,住院時間、下床時間短于后外側入路組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組圍術期指標比較

2 兩組SF-36評分比較

兩組術前總體/精神健康、活力、軀體疼痛、社會/生理功能、生理/情感職能評分組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后6個月總體/精神健康、活力、軀體疼痛、社會/生理功能、生理/情感職能評分均升高,且直接前方入路組高于后外側入路組(P<0.05),見表3。

表3 兩組SF-36評分比較分)

3 兩組患者髖臼杯的外展角和股骨柄假體頸干角比較

術后1周,兩組股骨柄假體頸干角、髖臼杯的外展角組間比較差異無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組患者髖臼杯的外展角和股骨柄假體頸干角比較

4 兩組 VAS、WOMAC評分比較

兩組術前VAS、WOMAC評分組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后6個月VAS、WOMAC評分均下降,且直接前方入路組低于后外側入路組(P<0.05),見表5。

表5 兩組 VAS、WOMAC評分比較分)

5 兩組骨代謝指標比較

兩組術前血清BAP、PICP、BGP、PINP水平組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后6個月血清BAP、PICP、BGP、PINP水平均升高,且直接前方入路組高于后外側入路組(P<0.05),見表6。

表6 兩組骨代謝指標對比

6 兩組并發癥發生率比較

術后隨訪6個月,后外側入路組發生髖關節感染1例,髖關節脫位2例,術后并發癥發生率為6.98%;直接前方入路組發生下肢深靜脈血栓形成1例,股外側皮神經損傷1例,術后并發癥發生率為4.88%,兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P=0.527)。典型病例見圖1、2。

圖1 患者男性,65歲,高處墜落傷致左側股骨頸骨折,行側臥位直接前方入路人工全髖關節置換術。a.術前X線片示左側股骨頸骨折;b.側臥位直接前方入路手術切口;c.分離縫匠肌、闊筋膜張肌間隙;d.股骨髓腔處理;e.置入人工全髖關節;f.術后6個月復查X線片

圖2 患者女性,73歲,摔傷致右側股骨頸骨折,行側臥位后外側入路人工全髖關節置換。a.術前X線片示右側股骨頸骨折;b.側臥位后外側入路手術切口;c.置入髖臼假體;d.復位人工髖關節;e.重建后旋肌群;f.術后6個月復查X線片

討 論

隨著我國老齡化進程的加快,每年因股骨頸骨折需行THA患者日漸增多,THA在臨床得到廣泛應用,可改善髖關節畸形狀態,提高患者生活質量[8]。盡管如此,THA雖然被外科醫師描述為20世紀最成功的外科手術之一,但尚未達到理想的狀態,各種手術入路各有優劣,不同手術入路的療效差異是骨科醫師多年來不斷探討的話題[9]。后外側入路方式是THA術中最常用的入路方式,其操作簡潔,視野開闊,但入路過程中需要切開外旋肌群,損傷臀大肌和關節囊,同時還會對關節后外側支撐結構的完整性造成不同程度的損害,術中創傷大、出血量多,對患者的術后康復產生了不利影響,術后發生泌尿和呼吸系統感染及深靜脈血栓的概率增加[10]。而側臥位直接前方入路的手術操作則通過闊筋膜張肌與縫匠肌股直肌間隙進行,符合微創手術理念,有助于加快患者術后恢復[11]。 但也存在學習曲線長、手術時間長的缺點,尤其不適宜髖臼后壁骨缺損、過度肥胖、肌肉發達的患者[10]。故后外側入路與側臥位直接前方入路方式各有優缺點,值得進一步對比分析。

本研究結果顯示,兩組股骨柄假體頸干角、髖臼杯的外展角組間對比未見明顯差異,直接前方入路組切口長度顯著短于后外側入路組,術中失血量、術后引流量顯著少于后外側入路組,手術時間顯著長于后外側入路組,住院時間、下床時間顯著短于后外側入路組。可見兩種入路進行THA手術,均可獲得較好的效果。且直接前方入路除了手術時間偏長外,可減輕手術損傷,有利于患者術后恢復。直接前方入路因術中經肌間隙入路導致股骨端顯露困難,髖關節的顯露更為精細,同時術中股骨假體置入難度較大,故會導致手術時間延長;另外,直接前方入路的學習曲線也更長,部分施術者可能因經驗欠缺而導致手術時間延長[12]。而后外側入路公認的局限性為軟組織損傷多、手術切口大,導致術中失血量、術后引流量較大,術后恢復減慢[13]。直接前方入路沒有明顯的肌肉剝離,避免了對臀小肌與中肌所附著部位進行剝離,對肌肉軟組織干擾較小,手術創傷小,最大程度起到了保護神經和肌肉作用,可減少術中失血量、術后引流量,縮短下床時間、住院時間[14]。對兩組患者進行術后6個月的隨訪發現,兩組術后6個月VAS、WOMAC評分均下降,提示側臥位直接前方入路患者術后疼痛程度明顯下降,關節功能恢復較好。這可能與側臥位直接前方入路造成較少的肌肉損傷,早期康復訓練更為順利有關[15]。骨折的愈合過程與骨代謝平衡息息相關,其中成骨細胞所介導的骨膠原沉積對骨痂形成具有促進作用,有利于加快骨折愈合[16]。BAP、BGP可反映骨代謝狀態,由成骨細胞合成分泌,具有較高特異度與敏感度,且不受骨吸收因素影響,成骨細胞較為活躍時呈現高表達[17-18]。PICP、PINP可反映成骨細胞活力,是成骨細胞合成I型膠原過程的產物[19-20]。本次研究結果顯示,側臥位直接前方入路的患者其BGP、BAP、PINP、PICP水平明顯升高,分析可能與患者術后損傷小,可早期進行功能鍛煉,髖關節功能恢復更好,骨代謝指標相對更活躍,有利于骨折愈合有關。本研究證實側臥位直接前方入路的患者其生活質量明顯升高,這可能與患者恢復效果更好,可更早地恢復正常的日常生活,進而提高患者的生活質量有關。THA術后常見的并發癥包括下肢深靜脈血栓、股外側皮神經損傷、髖關節脫位、髖關節感染等[21]。本次研究兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義,可見側臥位直接前方入路安全性較好。

綜上所述,與側臥位后外側入路人工THA治療股骨頸骨折相比,側臥位直接前方入路可獲得與其相當的效果,且直接前方入路可減少手術創傷,促進患者術后恢復,幫助骨代謝指標恢復,臨床應用價值較高。本研究仍具有一定的局限性,首先,本研究為回顧性研究,病例數有限,其次,本研究隨訪時間有限,遠期療效和安全性有待多中心、大樣本量、前瞻性研究的進一步驗證。

作者貢獻聲明：茹慶超:設計研究方案、實施研究過程、論文撰寫與修改;徐海斌:實施研究過程、資料收集整理;張志昌;數據處理、統計學分析;黃媛霞:提出研究思路、分析試驗數據、論文審核