MESS≥7在Gustilo Ⅲ型下肢開放性骨折患者保肢治療應用中的回顧性分析

賈宏磊,楊永良,劉凡孝,胡芳寧,王 壯,王伯珉

山東第一醫科大學附屬省立醫院創傷急診外科,濟南 250021

下肢開放性骨折的截肢指征一直處于爭論之中,各種評分系統也在不斷推陳出新。目前臨床上常用的評分系統包括損傷肢體嚴重程度評分(mangled extremity severity score,MESS)[1]、肢體挽救指數(limb salvage index,LSI)[2]、預測保肢指數(predictive salvage index,PSI)[3]、Hannover骨折評分(hannover facture score,HFS)[4]等。上述評分在使用過程中均存在一些問題,目前使用最廣泛的是MESS評分系統。然而,隨著醫學的進展和保肢治療水平的不斷提高,眾多學者提出MESS≥7分這一標準已經失去了作為當前醫療水平下截肢指征的意義[5-8]。據此,本文回顧性分析2015年1月—2020年12月筆者科室收治的MESS≥7分的Gustilo Ⅲ型下肢開放性骨折患者資料,以評估MESS≥7對這類患者治療決策的重要性是否依然存在,并分析多種可能影響保肢成敗的相關因素。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:Gustilo Ⅲ型下肢開放性骨折;MESS≥7分。排除標準:伴發嚴重顱腦損傷、心包積液、脊柱骨折、腹腔實質臟器損傷;合并血友病、惡性腫瘤等影響治療決策的疾病;存在妊娠等特殊狀態。

本組患者75例,男性54例,女性21例;年齡15～74歲,平均44.3歲。致傷原因:道路交通傷51例,高處墜落傷3例,機器擠壓傷11例,重物壓砸傷10例。Gustilo Ⅲ分型亞型:ⅢA型3例,ⅢB型12例,ⅢC型60例。合并脫套傷65例。血管損傷情況:脛前和(或)脛后動脈30例,腘動脈19例,股動脈11例,髂外動脈1例,髂總動脈1例。軟組織缺損面積:0cm～15cm×10cm,皮膚脫套面積10cm×10cm～60cm×40cm。受傷至清創手術時間:Gustilo ⅢA型患者2例在8h內,1例8～24h;Gustilo ⅢB型患者5例在8h內,6例8～24h,1例>24h;Gustilo ⅢC型患者23例在8h內,35例在8～24h,2例>24h。75例患者MESS 7～14分,平均8.5分。手術原則為首先嘗試保肢,進行術中血管神經探查及骨折固定等治療。根據術中所見,在同患者充分溝通后,做出保肢或截肢的治療決策。根據Ⅰ期治療方案,將患者分為保肢組(44例)和截肢組(31例)。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過筆者醫院醫學倫理委員會審批(省醫倫批第SWYX:NO.2022-480)。

2 手術方法

2.1截肢組 患者入院后按照損害控制原則,在妥善止血包扎并臨時固定的基礎上,積極輸血、補液、抗休克治療,評估患者傷情,與患者家屬充分溝通。首先努力行保肢治療,術中仔細探查損傷的血管、神經及肌肉組織,確定無法保肢者,在盡可能保留較長肢體長度的位置予以截肢。

患者全身麻醉后,取平臥位,盡量不使用止血帶以保護血運。肥皂水刷洗患肢后,使用大量生理鹽水反復沖洗創面。常規消毒鋪巾,由淺入深逐層徹底清除創面內壞死組織及異物等;骨組織清創時應注意保護骨膜組織的完整性,探查損傷或斷裂的神經及血管。確認血管神經損傷嚴重,無修復的可能性時,結合術前評估結果,最終做出截肢決定,并根據傷情確定截肢平面,其原則是盡可能保留殘肢長度,盡可能保留近端關節功能[8]。

2.2保肢組 患者入院后按照損害控制原則,傷肢加壓包扎及臨時固定,輸血、補液抗休克等搶救治療,并積極行保肢手術,包括清創、外固定支架固定、血管神經探查修復(Gustilo ⅢC型)、封閉負壓吸引(vacuum-assisted closur,VAC)以及延期組織瓣修復術等。

患者全身麻醉成功后,取合適體位,無缺血肢體盡量使用止血帶控制出血。清創操作同截肢組,對于缺血時間較長的患者,可在骨折固定前先臨時重建患肢血運。徹底清創完畢后,再次使用大量生理鹽水反復沖洗創面。骨折固定方案多采用外固定支架,視情況結合有限內固定。固定方式應穩定、快速,注意保護軟組織,減少對骨折周圍血供的破壞。對于Gustilo ⅢC型骨折患者,骨折固定后及時修復血管重建肢體血供。盡量Ⅰ期修復肌腱、神經等組織。吻合的血管、神經組織及骨折端盡量采用周圍有活力的軟組織進行覆蓋。

皮膚、軟組織缺損創面采用Ⅰ期VAC技術治療、延期組織瓣修復的策略。對于脫套的皮膚,用組織剪去除皮下脂肪制備成全厚皮片(反取皮技術),打孔后回植。根據創面面積設計適當大小的VAC敷料(施樂輝,美國)覆蓋,負壓維持在100～125mmHg(1mmHg=0．133kPa)。術后密切觀察患者一般情況及患肢血供情況,予以輸血、補液、抗感染等對癥支持治療。每天檢查VAC敷料的密閉性、負壓引流狀況及引流量,保持引流管通暢。術后5～7d麻醉下打開VAC敷料,視創面清潔情況、組織缺損的形狀、大小和部位及深部組織外露情況行再次清創VAC敷料覆蓋,或者行確定的組織瓣修復術,包括直接縫合、植皮、帶蒂皮瓣移植、游離皮瓣移植等。急診清創至確定組織瓣修復的時間3～8d,平均6.3d。本組患者軟組織缺損的具體修復方式:直接縫合32例,植皮24例,局部帶蒂皮瓣移植4例,脫套傷反取皮回植9例,游離股前外側皮瓣移植6例。骨折固定方式:外固定固定40例,外固定結合有限內固定6例,Ⅰ期內固定3例。

3 觀察指標

包括患者的性別、年齡、住院天數、手術次數、入院血壓、入院心率、休克指數、既往高血壓/糖尿病史、MESS及MESS四個亞組評分(致傷暴力評分、傷肢缺血評分、休克評分、年齡評分)、 Gustilo Ⅲ分型、受傷至手術時間、損傷血管;以及保肢組Ⅱ期截肢患者的截肢時間、截肢原因等信息,并用統計學方法分析各個變量因素對保肢成功是否有顯著影響。

4 統計學分析

結 果

保肢組與截肢組術前一般資料見表1。兩組性別、年齡、休克指數、高血壓/糖尿病等病史差異無統計學意義(P>0.05)。Gustilo分型中三種亞型的分布在兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。致傷原因兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者術前一般資料比較

兩組間手術相關情況見表2。保肢組受傷至手術時間略短于截肢組,但差異無統計學意義(P>0.05)。與保肢組相比,截肢組患者平均住院時間明顯縮短;平均手術次數也明顯少于保肢組。兩組MESS比較差異有統計學意義(P<0.05)。將MESS的4個項目分別統計后發現,兩組致傷暴力評分和傷肢缺血評分組間比較差異有統計學意義(P<0.05);而休克評分和年齡評分比較無統計學差異(P>0.05)。

表2 兩組患者手術相關情況比較

MESS≥7分的患者Ⅰ期截肢率41.3%(31/75);保肢組保肢成功率75.0%(33/44),其中Gustilo ⅢA 型33.3%(1/3), ⅢB型75.0%(9/12),ⅢC型79.3%(23/29)。

保肢組患者共計11例保肢失敗,行Ⅱ期截肢手術。二次截肢與Ⅰ期手術間隔時間1～72d,中位數14d。二次截肢原因出現比例最高的三類依次為感染相關(7/11)、肝/腎功能衰竭(6/11)、血管危象(4/11)。Ⅱ期截肢的患者中,Gustilo ⅢA型2例,ⅢB型3例,ⅢC型6例。見表3。

表3 保肢組保肢失敗患者資料

序號性別年齡Gustilo亞型受傷至手術時間(h)二次截肢距一期手術時間(d)二次截肢原因1150ⅢB1416軟組織缺損;感染2137ⅢC416血管危象;感染,3137ⅢC54高鉀血癥;腎功能衰竭4127ⅢC121血管危象;腎功能衰竭5162ⅢA45感染;腎功能衰竭6126ⅢA772軟組織缺損;感染;骨缺損;治療時間長7156ⅢB419血管危象;感染;脛神經損傷8156ⅢB4813腎功能衰竭9132ⅢC416感染;血管危象;肝功能異常10032ⅢC714感染;腎功能衰竭;肝功能異常11143ⅢC104軟組織缺損

保肢組中,保肢成功患者的平均MESS為(7.7±1.0)分,失敗患者平均MESS為(7.5±1.2)分,組間差異無統計學意義(P=0.80)。保肢成功與失敗的患者相比,MESS休克評分[(0.5±0.6)分vs.(0.9±0.4)分,P=0.001)、年齡評分[(1.3±0.7)分vs.(1.1±0.7)分,P=0.03],組間差異均有統計學意義;致傷暴力[(2.4±0.6)分vs.(2.5±0.5)分,P=0.58]與傷肢缺血評分[(3.5±1.4)分vs. (3.0±1.3)分,P=0.27]差異無統計學意義。

對于保肢組中保肢成功與失敗的患者,筆者采用單因素Logistic回歸分析,研究了兩者住院天數、性別、年齡、手術次數、收縮壓、休克指數、心率、致傷暴力評分、休克評分、傷肢缺血評分、年齡評分、MESS、受傷至手術時間、Gustilo Ⅲ分型等因素之間的差異,結果表明,MESS評分中的年齡評分、休克評分差異有統計學意義,暴力致傷評分及傷肢缺血評分以及上述其他項目差異無統計學意義 (表4)。

表4 保肢組保肢成功和失敗患者單因素Logistic回歸結果

討 論

1 MESS的現實意義

醫學上,評分系統用于疾病的嚴重程度分級,預測結果并幫助決策。對于截肢評分系統,敏感性定義為需要截肢的肢體的評分達到閾值的概率,特異性定義為被保肢肢體的評分低于閾值的概率。理想評分的敏感性、特異性均為100%,但在臨床中很難實現。筆者前文提出的幾種評分系統中,在預測保肢方面MESS比LSI特異性更強[5],而針對延遲截肢的肢體時LSI比MESS更準確[9]。 PSI用于預測缺血性肢體保肢成功的可能性時敏感性高[10]。 HFS在預測殘肢率方面具有較高的特異性,但敏感性較低,這限制了它作為決定保肢指標的潛力[10]。

MESS≥7分作為判斷截肢Gustilo Ⅲ型下肢開放骨折指征的重要標準,至今廣泛沿用。Altomare等[11]報道收縮壓<90mmHg和MESS≥7分是肢體截肢的獨立預測因素,可作為截肢的預測指標。不過隨著綜合治療水平的不斷提高,MESS評分的特異性在逐年提高,而敏感性則不斷下降。本文回顧筆者醫院5年多的病例中,MESS≥7分的Gustilo Ⅲ型下肢開放骨折患者,Ⅰ期截肢率僅為41.3%(31/75),而試行保肢治療的患者成功率為75.0%(33/44);甚至有1例MESS評分達到11分的患者保肢成功。

與筆者的結果類似,Schechtman等[12]報道在戰傷相關的下肢開放傷中MESS≥7分的開放骨折患者的截肢率僅為43.2%(63/146)。Sisli等[13]報道在52例MESS≥7的患者中保肢率為60.0%。這些結果說明,隨著醫學技術的進展,院前使用止血帶、重視損害控制、平衡復蘇;院內血管橋接、外固定、骨搬運、皮瓣轉移等手術技術的進步,以及透析和血濾的廣泛應用,以前難以修復的大段骨缺損、軟組織缺損等所導致的截肢逐漸減少[14-18]。 而由于技術進步帶來的醫師治療信心增強也使得MESS在醫師判斷截肢指征時的權重降低[19]。

2 影響保肢成敗的因素

致傷暴力和傷肢血運是醫師判斷截肢與否最重要的兩個指征。根據筆者的研究結果,MESS的4個亞組評分結果中,截肢組致傷暴力和傷肢血運評分均高于保肢組(P<0.05),而休克評分和年齡評分差異無統計學意義(表2)。同時,筆者發現兩組之間的休克指數差異無統計學意義(表1)。這似乎與常理相違背,筆者很多時候不得不截肢保命,但隨著對休克救治的認識加深,補液通道的多元化,Ⅰ期治療中需要截肢來“保命”的情況越來越少。

而患者的社會學因素也是不能忽視的一個方面。保肢組的患者住院天數和手術次數均遠高于截肢組的患者。因此有部分患者在經歷了多次手術和長時間住院之后,會因為對手術產生恐懼,或對治療失去信心,又或受困于家庭、經濟因素,導致拒絕繼續治療,轉而要求截肢。

由于筆者醫院屬于區域創傷中心,所以很多患者都會經過一到兩次基層醫院的轉診。除了經驗不足,基層醫院還會受到很多客觀因素限制,最常見的如血液儲備緊張,對于嚴重毀損傷的患者救治信心不足,故而建議患者轉運至上級醫院,這會延長患肢缺血時間,導致截肢風險加大。本組患者中,受傷至手術的平均時間為9.5h。筆者認為如果這個時間能縮短到6h以內,患者的Ⅰ期截肢率能夠大幅度降低[20]。

技術可行性并不是保肢的充分條件,過分自信的保肢手術可能會導致更多的并發癥、更多的手術次數和更長的住院時間。而且即便成功保肢,也無法預測患者遠期功能恢復情況,因此還需要進行持續的隨訪,以便為臨床決策提供信息。Barla等[21]報道,截肢組比保肢組住院時間短,術后并發癥少,尤其是感染相關并發癥,而兩組在生活質量方面比較差異無統計學意義;出院后2年截肢組和保肢組的功能評分和重返之前工作崗位的比例均相似。因此筆者建議在出現嚴重并發癥的情況下,果斷截肢是一個可行的治療選擇,而不能被視為失敗。

筆者更提倡用團隊協作的方法來嘗試保肢,而不是單純依靠某一個評分就草率地決定截肢。在多學科醫師進行綜合評估后,爭取為患者提供最佳結果,避免歷經多次手術卻最終截肢[22]。

3 保肢失敗病例的反思

保肢失敗會導致更長的住院時間、更多的住院費用,并可能增加患者病死率[23]。筆者在研究中發現,保肢失敗的患者MESS均≥7分,而其中一部分(4/11)在受傷初期甚至并沒有血管損傷。這表示MESS≥7分依然是截肢的危險信號,不能因為MESS的敏感性降低而忽視了它的指導意義。另一方面,受傷初期血管內膜受損可能并不會出現急性血運不佳,反而會在此后的幾天內逐漸形成血栓,甚至導致肢體缺血壞死而Ⅱ期截肢。

筆者發現在保肢組中,最終保肢成功的患者受傷時MESS的休克評分要低于失敗的患者(P<0.05),這說明對于休克表現嚴重的患者,嘗試保肢將面臨更大的失敗風險。這也提示休克評分對于保肢成功的可能性有一定的預測作用。而最終保肢成功的患者,其MESS的年齡評分則高于失敗的患者(P<0.05)。這說明在臨床工作中,對于年齡偏大的患者,會更保守地評估保肢指征,從而提高了這一人群的保肢成功率;而對于較年輕的患者,即便存在更大的失敗風險,醫患雙方依然更愿意嘗試保肢,而這樣的嘗試也導致了更高的失敗率(表4)。

Yeh等[10]發現MESS 7～9分時,損傷嚴重度評分(injury severity score,ISS)是一個獨立的預測因子,ISS<18分時保肢率約60%,ISS≥18分則保肢率僅為25%。這意味著全身狀況對治療的預后也起著潛在的作用,血壓、休克狀況以及年齡和基礎疾病都會影響后期感染風險或者肝腎功能的走向,從而導致保肢失敗。Cho等[24]報道除了MESS之外,Ⅱ期截肢的其他重要預測因素包括火器傷、貫通傷、嚴重軟組織損傷和需要筋膜室切開減壓術等。在這些患者中,60%的患者保肢失敗是由于出現感染并發癥,而Ⅰ期血管重建失敗率也高達40%。因此在治療過程中,不僅需要警惕血管神經損傷,對軟組織損傷程度的判斷也很重要,甚至可能影響最終的治療結果。

MESS在判斷截肢指征的敏感性已經有所降低,但致傷暴力評分和傷肢缺血評分對Ⅰ期截肢指征的判斷依然重要,而休克評分和年齡評分則可能影響最終保肢的成功率。MESS≥7分的患者截肢風險很高,需要謹慎對待,筆者認為,MESS在此類患者的保肢決策仍存在著重要的參考意義。但在做出截肢的決策前,需要團隊協作,綜合評估,而不僅僅依靠MESS一個因素。

作者貢獻聲明：賈宏磊:研究設計、資料收集、論文撰寫、文獻檢索;楊永良:論文修改及審校;劉凡孝:資料整理及統計學分析、研究設計、經費支持;胡芳寧:資料收集整理、統計學分析;王壯:資料收集整理;王伯珉:研究指導、論文修改及審校、經費支持