醫護合作成功干預3例聲光彈爆炸致頭面部創傷傷口

蔣琪霞,吳 蕓,劉國幀,朱玉玲,苗曦菲,王雅婧,王華軍,袁斯明

1.東部戰區總醫院燒傷整形科,南京 210002; 2.昆明醫科大學第二附屬醫院皮膚性病科,昆明 650000; 3.南京大學醫學院,南京 210000

聲光彈是集聲、光效應為一體,利用爆炸時產生的巨大聲響和眩目強光刺激有生目標的耳朵和眼睛,使其暫時致聾、致盲的一種非致命性彈藥,屬于非致命武器(non-lethal weapon,NLW)的一種[1]。NLW指利用聲、光、電、磁和化學等技術手段,使對方暫時喪失戰斗能力或使對方作戰裝備遭受到破壞,以致暫時或永久地喪失正常機能,而不造成人員死亡的一種特種武器[2-3]。NLW是軍隊和執法部門在維穩和處置暴騷亂等非戰爭行動中廣泛采用的武器[1-3],在實際使用中,聲光彈爆炸時產生的脈沖聲壓和沖擊波超壓、煙霧、聲響及光強等仍存在較大的安全隱患,稍有不慎,就會造成永久性傷害或致人死亡[1-2,4-6]。2022年7月12日—8月1日東部戰區總醫院燒傷整形科收治某部聲光彈訓練致頭面部爆炸傷傷員3例,采用第一階段急診科醫護合作的快速處理(FAST)和第二階段住院病房醫護合作的序貫處理(FACE)對3例傷員進行了身心整體干預,分別于干預后14d和40d頭面部傷口愈合,2例出院歸隊,1例右眼球損害,轉眼科繼續治療。

臨床資料

1 一般資料

3例均為男性,年齡23～30歲,平均25.7歲。3例傷員分別于7月11日和18日使用國產Ⅲ型聲光彈訓練時正面發生爆炸而致頭面部損傷。遠距離爆炸傷(主要為頭面部燒傷)2例,分別于7月12日和19日急診收住燒傷整形科(病例1和病例2);近距離爆炸傷1例,除了頭面部燒傷外,還因爆震傷導致鼻中隔、額骨和右側眼眶多處骨折及左額葉腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血,于7月12日先入住神經外科ICU治療和觀察,8月1日病情穩定后轉入燒傷整形科治療面部軟組織損傷(病例3)。3例傷員共性特點:均主訴傷后當時頭面部皮膚燒灼樣疼痛,傷后即刻使用冷水沖洗20min 1例,未做任何處理2例。3例傷后均有短暫失明失聽,2例遠距離爆炸傷傷員于傷后20min內恢復聽力,但流淚和視物模糊持續至傷后1周才恢復;1例近距離爆震傷因右眼球晶狀體損傷而視力受損,左眼視力傷后10d恢復。3例傷員受傷當時和入院后無意識喪失,無頭痛、頭暈和呼吸困難及氣道燒灼感,四肢活動自如。入院評估:體溫、脈搏、血壓均在正常范圍。實驗室檢查:肝腎功能、水電解質、血常規均正常。2例遠距離爆炸傷傷員頜面部均有Ⅰ°～淺Ⅱ°燒傷創面,以鼻孔和口角處燒傷為重,滲出較多,影響張口和進食。見圖1、2 。

圖1 病例1,男性,23歲,聲光彈爆炸致面部Ⅱ°燒傷

圖2 病例2,男性,30歲,聲光彈爆炸致面部Ⅰ°～淺Ⅱ°燒傷

2 傷情特點

2.1火藥燒傷 國產Ⅲ型聲光彈爆炸主要產生煙霧、火光和響聲,近距離接觸者主要是火藥燒傷,以頭面部為主,燒傷深度主要為Ⅰ°～Ⅱ°,傷后1～3d為炎性滲出期,皮膚燒灼樣疼痛明顯[7],組織水腫,以眼、鼻和口唇為重,伴有眼部刺激感、流淚,張口困難或受限。傷后4～7d進入回吸收期,水腫消退,火藥燒傷的皮膚組織碎片和滲液混合干燥后形成焦痂,部分脫落,呈現“京劇臉譜樣特征”(圖3),患者主訴“面部有緊繃感”。傷后8～14d新生上皮出現更替,直至完全上皮化、愈合。本組3例傷員均有火藥燒傷后皮下殘留黑色炸藥的特征。

圖3 病例1和病例2聲光彈爆炸傷后5d后面部水腫消退呈“京劇臉譜樣特征”

2.2沖擊波損傷 聲光彈爆炸時產生的沖擊波近距離作用于頭面部,除了造成皮膚燒傷外,還會造成頭面部多處骨折、眼球損傷,甚至顱內損傷[5-6,8-9],嚴重傷害還可能造成死亡[8-10]。病例3呈現出近距離爆炸傷后頭面部燒傷和沖擊波導致頭面部多處骨折、眼球貫通傷、晶狀體損傷、眼球內金屬異物,腦挫裂傷和蛛網膜下腔出血等多發傷特征,病情相對較嚴重,有可能永久性失明或眼球摘除[5-6,11]。病例3面部有爆炸傷所致軟組織全層傷口、周圍組織伴有黑色炸藥殘留(圖4)。

2.3心理創傷 聲光彈使用后個體會產生應激情緒反應,現場個體的情緒反應主要表現有驚慌、恐懼和憤怒,這些反應源自于聲光彈爆炸之后產生的脈沖噪聲和強閃光。聲光彈產生的強閃光作用可導致暫時性失明10min,產生的脈沖噪聲聲壓級160～180dB,不僅會造成人的雙耳暫時失聽,而且還會使人產生高度驚恐、慌張等情緒反應[2,4]。心理上表現為有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮,如叫喊、哭泣、盲目性奔跑等;或表現為精神運動性抑制,如呆滯、蜷縮在掩體,甚至出現木僵(如同雕塑般) 等急性應激障礙,多發生于創傷后4周內[12],嚴重者有可能造成長期心理創傷[2,4],特別是創傷后應激障礙綜合征(post-traumatic stress disorder,PTSD)。PTSD是一種由創傷事件引起的復雜而慢性的心理疾病,也是全球軍事行動中常見的心理疾病,多見于經歷戰爭或軍事行動的現役人員、退伍老兵等,它會造成巨大的痛苦,干擾個人和社會功能[13-14]。 與戰斗相關的PTSD患病率1.09%～34.84%[13]。 臺灣一項研究報告顯示,爆炸3年后125例青年燒傷幸存者中PTSD患病率為16.8%[15]。本組3例患者傷后1周內因為疼痛和擔憂創傷愈合出現焦慮、失眠,需使用止痛藥、鎮靜劑幫助睡眠,病例1和2在傷后2周愈合后又因火藥遺留面部皮膚而擔憂創傷留下后遺癥。病例3主要擔心眼球損傷后永久性失明影響日后的工作和生活。

3 分階段醫護合作處理方法與結果

3.1第一階段急診科FAST 針對聲光彈爆炸傷特點,筆者科室根據戰創傷醫院內多學科團隊合作救治模式及“立即”(15min內)和“迅速”(30min內)專科快速救護目標[16],設計了急診科FAST方法,目的是快速識別傷情、明確問題和救治,包括:(1)急救處理(first aid,F):傷員到達急診科后護士快速安置搶救床,去枕平臥位,開放氣道并給氧,同時呼叫醫師,快速建立至少一條靜脈通道,按醫囑給予補液治療。(2)傷情評估(assessment,A):護士快速測量血壓、脈搏、呼吸和體溫,醫師檢查受傷部位和累及范圍,檢查意識、疼痛反應,急診檢查心電圖和頭顱CT等,明確傷情。(3)專科會診(specialist consultation,S):急診醫師邀請燒傷科、腦外科、眼科等相關專科快速會診,確定傷員后續的專科治療方案和轉送的專科。(4)轉送病房(transfer to wards,T):由急診護士轉送傷員到相關病房,與病房護士交接。

本組3例患者經過急診科團隊FAST處理,排除顱內損傷和視力損傷2例,收住燒傷整形科病房,確診有顱內損傷伴有眼球貫通傷1例,先入住神經外科ICU,待病情穩定后再轉入眼科和燒傷整形科進一步治療。

3.2第二階段住院病房FACE 傷員到達病房后,醫護合作按FACE程序有序展開救護:分管醫師立即對面部爆炸傷面積和深度進行評估(facial assessment,F),并開具抗炎止痛、鎮靜藥物醫囑(anti-inflammatory and analgesic,A),燒傷護士快速按醫囑用藥。正高職稱的傷口治療師兼心理咨詢師帶領2名中級職稱傷口治療師選擇5%洗必泰溶液反復清洗面部皮膚和傷口,去除滲液和火藥殘余物,有焦痂形成時,先濕敷再去除焦痂[17],然后涂抹莫匹羅星軟膏,每日2次(cleaning,C)。2名護理研究生在老師指導下先使用洗必泰溶液清洗眼部皮膚、鼻孔和口腔(eye,nose and oral care,E),再使用復方妥布霉素眼液點眼,鼻孔涂抹莫匹羅星軟膏,每日2次。此后1周內每日按照面部評估(F)、抗炎止痛(A)、清洗面部(C)及眼鼻和口腔部護理(E)的FACE方法有序處理,重點觀察面部燒傷的水腫消退、焦痂形成、視力變化及張口情況,以及體溫和疼痛變化。

創傷后第2周開始, FACE處理方法和內容調整為:面部評估(facial assessment,F):每日1次評估創傷愈合情況。抗壓力訓練(anti-stress counseling,A):由傷口治療師兼心理咨詢師采用經典的Benson簡單放松療法,結合應激機制和情緒療法,指導傷員在空腹或餐后2h后進行抗壓力訓練,消除緊張情緒和過度應激反應[18-19]。具體分6步操作:(1)以舒適的姿勢坐下或躺下;(2)閉上眼睛;(3)從腳到頭逐漸放松全身肌肉,努力保持肌肉放松;(4)放空思緒;(5)指導用鼻子做舒緩深呼吸,用心感受呼吸,每呼吸1次,心里默念吸氣-呼氣-吸氣-呼氣,保持輕松自然的呼吸狀態,持續10～20min;(6)慢慢睜開眼睛,活動全身。每日訓練1～2次,連續1周。 面部清洗(cleaning,C):選擇溫水輕柔清洗愈合區域的新生皮膚,再涂抹潤膚油保護皮膚,預防干燥,每日2次。未愈合的傷口區域使用5%洗必泰溶液清洗,再涂抹莫匹羅星軟膏,每日1次。健康教育(education,E):評價傷員身心恢復情況,評價傷員對Benson簡單放松療法掌握情況,給予針對性健康教育,指導出院后繼續訓練。指導愈合后皮膚清洗和保護(溫水清洗、保濕潤膚和防曬防摩擦等)的方法與技巧。

通過上述處理,3例傷員情緒穩定,均未出現急性應激障礙表現,2例傷員住院治療14d后愈合歸隊(圖5a～b)。出院后1個月電話和微信隨訪,面部愈合皮膚完整,有干燥和色素沉著(圖5c)。病例3眼部皮膚爆震傷經清創,使用莫匹羅星抗生素涂抹和凡士林油紗引流后40d愈合(圖5d),轉眼科繼續治療眼球損傷。

圖5 聲光彈爆炸致傷3例頭面部傷口的治療結果。a.病例1,面部爆炸傷14d愈合出院,口周皮下可見少許火藥殘留;b.病例2,面部爆炸傷14d愈合出院,口周皮下可見少許火藥殘留;c.病例2,面部爆炸傷愈合后1個月隨訪,有皮膚干燥和色素沉著;d.病例3,面部爆震傷非手術治療治療40d愈合,眼周皮下可見少許火藥殘留

討 論

1 急診科醫護合作FAST方法處理的必要性

為降低或避免NLW傷害,各國都在改進研究。美國特種作戰司令部研制了改進型的聲光彈,改進后的聲光彈用料更少,但產生的閃光光強更強,持續時間更長,同時產霧量減少可實現暫時致盲10s,攜帶和使用更安全[3]。相較而言,我國國產Ⅲ型聲光彈煙霧量大、響度170dB以上、火光較強,暫時致盲致聾長達10min,提升安全性的研究一直在改善中[3-4]。本次發生國產聲光彈訓練中的爆炸傷是國內首次報告,如何快速、有效處理傷員尚未見報道。FAST-FACE處理方法是筆者依托2020年全軍衛勤創新課題“戰創傷傷口處理關鍵技術研究”,本著團隊合作、迅速有效救治傷員的目標[16],在前期查閱戰創傷救護的相關文獻后,課題組討論、設計初稿,經過了21名燒創傷醫療和護理領域的專家兩輪函詢、修改形成終稿。在本次聲光彈爆炸傷傷員中的應用旨在驗證其實用效果。結果顯示,在急診科實施的急診處理、評估傷情、專科會診和轉送病房FAST四步方法,使接診護士在傷員達到時首先明確急救任務是“安置體位、開放氣道-呼叫醫師-建立靜脈通路”四步驟在15min完成,為接下來的傷情評估、專科會診和轉送病房提供了安全保障和贏得時間,體現了“邊救治邊評估” 的戰創傷救護原則[16],確保了3例傷員在很短時間內得到快速、有序的救護,也為今后批量傷員的救護提供了方法和經驗。

2 住院期間醫護合作FACE處理的必要性和有效性

住院期間分階段實施FACE方法,考慮了聲光彈爆炸傷的傷情特點和個體傷員的傷情轉歸。在傷后1周內,由于疼痛和眼睛受強光刺激后的流淚、視物模糊等不適感,傷員關心的主要問題是“無痛、舒適和盡快愈合”,因此護理重點是每日評估面部燒傷的炎性滲出、關注傷員的疼痛感受、遵醫囑使用抗炎止痛藥物,選擇5%洗必泰溶液反復清洗面部皮膚和傷口,保持皮膚和傷口清潔,再涂抹抗生素軟膏,做好眼、鼻和口腔部護理,預防傷口感染,促進愈合。在傷后1～2周,淺表的損傷開始愈合,疼痛緩解,視力恢復,傷員可以下床活動,此階段傷員擔心的主要問題是“功能、外觀和正常生活”。因此,護理重點是評估頭面部爆炸燒傷區域新生上皮的增殖和創傷愈合后反應,在做好新生皮膚保護和殘余傷口處理同時,進行心理疏導,緩解心理壓力,提供正確的應對方式。采用經典的Benson訓練法主要有以下考慮:該方法1974年由心理學家Benson設計,后經臨床廣泛應用、驗證有非常好的放松效果和心理治療作用,被稱之為經典放松療法[17-18];簡便易學,單人或多人都可以訓練;無需特別的體位,坐位、臥位均可練習;無需特別的環境,在病房內即可進行;無需特別設備或器材,可以反復訓練,出院后繼續。應用結果顯示,六步放松療法指導傷員進行放松訓練每次20min,每日1～2次,指導3～4次基本能夠掌握,傷員主訴每日訓練后情緒放松,有助于睡眠,初始的緊張、焦慮、憤懣情緒得到有效緩解。3例傷員的面部燒傷通過兩階段的FACE處理,在8(Ⅰ°燒傷)～14d愈合(Ⅱ°燒傷)。1例合并沖擊波導致的面部全層損傷40d愈合,無繼發感染。說明筆者團隊設計的分階段FACE方法適合聲光彈爆炸傷傷員,在頭面部皮膚創傷護理中發揮了有效作用,也為今后批量傷員傷口護理和身心整體護理提供了有益、可行的方法和經驗。

筆者團隊設計的方法快速、有效護理了3例聲光彈爆炸傷傷員,頭面部皮膚損傷得到理想愈合,放松療法有效緩解了傷員的心理壓力,其中2例14d后傷愈出院歸隊。但是非致命武器所致的眼球損傷、失明或眼球摘除的病例在國外已有報道[8-10,19-22],本組病例3為近距離爆炸傷傷員,眼球受損,后續對個人生活影響有待評價。近年文獻報道,爆炸所致的頭面部損傷在武裝沖突中高居不下,折損戰斗力,威脅傷員生命[20-22],所以未來需要加強以下方面的研究:一是研究頭面部保護裝置,如輕便型全面罩軍用頭盔,將在保護頭面部和減輕創傷中發揮作用[20-21];二是培訓官兵在武器傷后第一時間使用冷水或飲用水沖洗、局部降溫和清潔的自救和互救方法,為預防創傷感染和促進愈合創造條件[23]。

本研究的不足是隨訪時間短,隨訪內容僅關注聲光彈爆炸傷愈合后的皮膚變化,未了解聲光彈爆炸傷愈后給傷員帶來的身心影響和戰斗力影響。今后需要延長隨訪期,關注上述問題,為全面了解聲光彈爆炸帶來的不良影響積累資料。

作者貢獻聲明：蔣琪霞:設計方法、實施抗壓力訓練、論文撰寫及修改;吳蕓、劉國幀、朱玉玲、王雅婧:實施FACE操作和收集資料;苗曦菲、王華軍:健康教育和隨訪、執行醫囑;袁斯明:技術指導