聶姣 羅淋銣 馬熙 馬武開

【摘 要】 痛風是臨床少見的中西醫同名的疾病，其發病機制較為復雜，包括濁毒致病、痰瘀致病、熱毒致病、瘀熱致病，以及臟腑功能紊亂等，目前尚沒有統一的標準。檢索痛風發病機制的相關文獻并歸納總結，提出痛風發病的外因以外感風、寒、濕熱邪為主、內因為臟腑功能失調，不內外因為飲食不節、肥甘厚味致使脾虛不運、代謝失常，以期為痛風的病因病機研究及辨證論治提供參考。

【關鍵詞】 痛風；高尿酸血癥；病因病機；痰濁；毒瘀

痛風是由于嘌呤代謝紊亂引起血尿酸增高，導致尿酸鹽結晶沉積在關節及關節周圍組織所致的特征性關節炎癥，臨床上以高尿酸血癥、特征性急性關節炎反復發作、痛風石形成為特點，嚴重者可致關節畸形及功能障礙，甚至引起急性梗阻性腎病或痛風性腎病［1］。本病起病急驟，患者多于午夜因劇痛而驚醒，最易受累部位是第一跖趾關節，局部常表現為紅腫熱痛并可伴頭痛、發熱、乏力、關節功能障礙等全身癥狀。急性發作期主要采用秋水仙堿、非甾體抗炎藥等口服緩解疼痛，嚴重者可短期應用糖皮質激素，緩解期以降尿酸為主，需要將尿酸水平長期維持在目標值以下才能有效控制痛風發作。痛風是中醫藥治療優勢病種之一，尤其對維持長期緩解及并發癥等方面具有較好優勢。中醫藥發揮療效的關鍵是對痛風病因病機的認識及準確的辨證論治。本文通過挖掘痛風發病機制的相關文獻，結合課題組的臨床經驗，對痛風的中醫病因病機進行分析，為辨證論治提供參考。

1 古代醫家對痛風病名的認識

中醫對于痛風的描述，最早見于《華佗神醫秘傳》，直到元代，朱丹溪在《格致余論》首次提出“痛風”一詞，并指出：“痛風者，四肢百節走痛，書中謂之白虎歷節風證是也。”隋唐以前，痛風屬中醫學“痹證”范疇，《黃帝內經》曰：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹也。”其風勝為行痹，寒勝為痛痹，濕勝為著痹，而痛風歸屬于“痛痹”范疇［2］。東漢張仲景在《金匱要略》中把《黃帝內經》中的行痹乃至痛痹具體化稱為“歷節病”。隋唐時期，巢元方在《諸病源候論》將本病稱為“歷節風”［3］。王燾在《外臺秘要》中稱其為“白虎病”［4］。孫思邈在《備急千金要方》和《千金翼方》稱其為“風毒”。明清時期，張景岳在《景岳全書》中將痛風描述為“風痹”。清·喻嘉言［5］在《醫門法律》中稱其為“白虎歷節風”。近代醫家統一將其歸為“痛風”，是臨床少見中西醫同名的疾病。

2 古代醫家對痛風發病機制的認識

2.1 從熱論 朱丹溪《格致余論》描述痛風：“大率因血受熱，己自沸騰，其后或涉冷水，或立于濕地，或偏取涼，或臥于當地，寒涼外博，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也。”明確指出，痛風的發病為自身血分受熱，再受風寒濕邪等引誘，故發為本病，發作時疼痛難耐，如被虎咬［6］。《醫學傳燈》云：“痛風是由于肝經血少火盛，熱極生風而發為本病，并非是由外來之邪。”也指出了痛風的發作與熱有關。《萬病回春》中提出：“一切痛風，肢體痛病者屬火。”認為火熱內生可以引起肢體關節疼痛。《類證治裁》提出：“痛風一證，由風寒濕邪外感阻于陰分，久則化熱攻痛。”張景岳在《景岳全書》中指出“痛風”一病，由外感寒濕侵襲皮肉筋脈，加之飲食肥甘厚味過度，傷及脾胃，致濕濁下壅，阻于肌膚，導致病變部位紅腫熱痛，久則傷及骨節。這與西醫學痛風反復發作導致關節變形相似。《千金要方》云：“熱毒流于四肢，歷節腫痛。”提出痛風的發作不僅是由于熱毒誘發，而且還描述了痛風發作時病變部位紅腫熱痛，與西醫學痛風發作時癥狀相似，這對于當代痛風的中醫治療意義重大，也為西醫學診治痛風提供了新的思路。

2.2 從痰瘀論 中醫學認為，痰和瘀都是病理產物，痰是由于機體臟腑功能失調，脾胃運化功能失常，致水液代謝失衡而化生的病理產物，瘀血是體內血液運行溢于脈外留而不行的病理產物。《黃帝內經》中又將痰飲和瘀血稱為“積飲”和“菀陳”。隋·巢元方認為，痰瘀同病的重要因素為飲食不節，致脾胃運化功能失常，脾胃為中焦運化之樞紐，氣血生化之源，后天之本。若脾失健運，氣機升降失常，樞機不利，則經脈阻澀，氣滯成瘀，故導致經脈氣血瘀滯［7］。脾運化功能失常，泌別清濁與傳輸功能失職，痰濕堆積體內，則血中尿酸生成過多，可發為痛風［8］。朱丹溪《格致余論》指出：“肢節腫疼，脈澀數者，此是瘀血。”《太平惠民和劑局方》指出：“白虎風病，皆因正氣內虛，外感風寒濕之毒導致經脈結滯，氣血不通，阻于骨節之間而發病。”從論述可以看出古人已經認識到痰濁、瘀血在痛風發病中的作用，為后世提出從痰濁、瘀血論治痛風的理論奠定了基礎。

2.3 從飲食論 飲食不節與痰濁的產生密切相關，有嗜食肥甘厚味易生痰濕之說。《景略全書》云：“自內而致者，以肥甘度，酒醋無節，或多食乳酪濕熱等物，致令熱壅下焦，走注足脛，而日漸成腫痛，或上連手節者。”《萬病回春》指出：“肢體腫脹疼痛難耐者為痛風，痛為火，腫脹為濕，所以肥甘厚味之人多喜食煎炒、酒肉內臟等易患痛風、惡瘡等疾病。”《格致余論》更是提出“更節厚味而自愈”的說法。《諸病源候論》也提出了痛風的發病與飲酒關系密切。《醫學正傳》提出“慎口節欲”可以減輕痛風的病情和減少復發的觀點。這些論述與現代研究提出的痛風的發病是由于長期高嘌呤飲食導致血尿酸持續升高所致的觀點相吻合。

3 現代醫家對痛風的辨證認識

3.1 從濁瘀論治 國醫大師朱良春［9-11］提出“痛風非風”的觀點，認為痛風的發生主要是濕邪瘀濁，阻于血脈之中，與血相結合形成瘀濁，結于經脈；嚴重者則引起骨節腫痛、關節畸形、破潰、滲溢脂膏。并指出患者多為形體豐腴之人，并有嗜酒、喜啖之好，長期易導致臟腑功能失調，升清降濁無權；或郁閉化熱，聚而成毒，損及脾腎，最終成“關格”危候，即“痛風性腎炎”而至腎功能衰竭之癥，故認為痛風病機用“濁瘀痹”論述較為確切。在治則上采取“泄化濁瘀”的治法，一方面可以促進濕濁泄化，溶解瘀結；另一方面又可推陳致新，正所謂瘀血不去，新血不生。范黎明等［12］認為，脾腎不足只是痛風的發病基礎，濁瘀痹阻才是關鍵。脾胃為后天之本，主運化水濕和痰濁。脾的運化功能失調，則痰濁內生。腎主水，為先天之本，主開闔，司二便。若開闔功能失調，則痰濁排泄異常，內聚為患，久而瘀積痹阻于關節則發為痛風。治療上主張以泄濁化瘀為主，兼調補脾腎。李建洪等［13］提出“痰瘀同治”理論，認為痛風在發病過程中，痰瘀始終相互膠結，治痰要兼治瘀，化瘀要兼治痰，認為痰瘀貫穿于疾病發展過程的始終。以上醫家都認為，痛風的發病與濁瘀痹阻于經脈骨節相關，故在治療上方向皆同。西醫學認為，痛風的發生是由于人體內代謝紊亂，導致血尿酸水平過高，超出腎臟排泄的范疇，沉積至關節處形成結晶物質而發為本病。總之，無論是從中醫還是西醫而言，痛風的發生究其根源都是體內的代謝環節出現問題，體內有形之邪阻于機體所致。

3.2 從毒論治 從毒論治是近年來研究較多的觀點，因痛風發作時局部紅腫熱痛，痛不可觸，故很多醫家提出濁毒是發病的重要因素。徐兆輝等［14］從辨毒理論出發，認為先天稟賦不足，臟腑功能失調，蓄毒于內難以排出，致熱盛化火而內瘀積于臟腑，外溢經絡，灌注肢體經脈，引發關節紅腫熱痛；并認為痛風之毒從陽明胃經溪谷逐步向內深入，日積月累，內滲于臟腑，病情深重。翟聯霞［15］認為，痛風“乃濁毒流注關節，瘀阻經絡，非一般風邪所為”。楊倉良［16］將痛風的發病機制歸結于風、痰、濕、熱、寒、瘀、虛七毒，且認為痛風的發生是七毒相互博結的產物。張露等［17］從毒邪致病理論闡述，認為痛風發作始于患者先天不足，后天失養，致脾腎兩虛，化生腎精不足，脾虛失養，運化能力減弱，水谷精微布散失常，蓄積于脾，則排濕泄濁功能下降，濕濁聚而為毒邪，影響氣血精微正常輸布；加之又感外邪，內外合邪，誘發關節腫脹熱痛，發為痛風。從毒邪理論出發并應用于臨床皆取得廣泛的療效，為臨床治療痛風、研究痛風發病因素提供新的思路。

3.3 從臟腑論治 臟腑致病學說被比較多的醫家認同，認為痛風的發病是由于臟腑功能紊亂、津液代謝失常所致。王再謨認為，痛風是以脾腎虧虛為本，濕濁、痰瘀、濁毒為標，指出痛風乃本虛標實之證［18］。張鐘愛等［19］也認為，痛風是以脾腎虧虛為本，濕濁內盛為主要病機。脾失健運，腎失氣化，導致體內水液代謝失常，久則化濕生痰，釀生濁毒，流注于骨節、經脈，此時若遇外邪以及七情或飲食不節等誘因，則發為本病。陳湘君［20］認為，本病基本病理以脾虛為本，濕熱瘀毒為標。李振華［21］認為，痛風是由于脾胃運化失調，濕熱痰濁內生，濕濁內聚，注于關節，痹阻經脈而形成。吳生元［22］認為，痛風乃本虛標實之證，由先天稟賦不足、脾胃功能失宣所致，脾虛濕盛乃其本，而外邪侵襲則為其標。崔淑梅等［23］認為，先天稟賦不足，后天飲食不節，勞倦過度，或久居濕地，或受外邪等因素導致肝脾腎三臟以及三焦等臟腑功能失調，津液運行失常，濕聚生痰，痰與瘀博結，痹阻而發為痛風。歸納起來比較一致的觀點是，痛風發病的基礎為脾胃功能運化失常，機體水液代謝功能紊亂，產生濕、濁、痰、瘀等病理產物，最終形成痛風。

4 小 結

中醫對于痛風的認識歷史悠久，但痛風的發病機制至今尚未取得統一的定論。痛風的發病機制可以簡單概括為內因、外因和不內外因。內因以脾腎虧虛為本，致使痰濁內患，排泄障礙，痹阻于經脈骨節，這與西醫的痛風發病理論即體內嘌呤物質增多，代謝超出腎臟排泄閾值的觀點一致。外因是外感風、寒、濕、熱等邪氣，痹阻關節筋脈，不通則痛。不內外因包含飲食、情志等因素，導致臟腑功能紊亂，機體蘊熱成毒或濕熱內蘊濁毒，熱毒、濁毒附著四肢骨節，阻滯血脈筋骨所致，而熱毒、痰濁、瘀血是疾病發展過程中的主要病理產物，也是誘發痛風的主要原因。但在臨床上還要根據痛風發病的不同時期進行分期治療，急性期、間歇期以及高尿酸血癥期病理因素不一致，具體還需結合患者的體質特點、伴隨癥狀等進行辨證論治。

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收稿日期：2022-12-14；修回日期：2023-01-29

基金項目：貴州省高層次創新型人才培養計劃—“百”層次人才項目（黔科合平臺人才〔2016〕5650）；貴州省中醫風濕免疫病臨床研究中心（黔科合平臺人才〔2020〕2202）

作者單位：貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550001

通信作者：馬武開