老年人非心源性胸痛

李晗瑜,李小雯,鄭松柏

復旦大學附屬華東醫院消化內科,上海 200040

非心源性胸痛(non-cardiac chest pain, NCCP),是一類經過合理檢查后排除心臟原因的非心源性、復發性、心絞痛樣胸骨后胸痛。NCCP患者可表現為胸骨后擠壓或燒灼痛,可放射至后背,頸部,肩部及下巴,與心源性胸痛類似。人群調查顯示, NCCP的年平均患病率約為25%,不同國家和地區的患病率有所差異,男女之間無明顯患病率差異[1]。胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)被認為是NCCP最常見的病因,曾有報道,中國人群GERD患者胸痛的發病率為19%[2],尚無確切社區人群NCCP患病率報道。老年人是GERD的高發人群,且老年GERD患者胸痛的發生率高于非老年患者[3],同時,老年人也是冠心病等心源性胸痛的高發人群,因此,在臨床上老年人胸痛的鑒別診斷和緊急處理極其重要[4]。據估計在荷蘭每年需花費2.3億歐元用于確診NCCP,如此高成本的花費主要是由于大量患者需排除心絞痛、心肌梗死和主動脈撕裂等危重病癥,給醫療帶來了沉重的負擔[5]。

1 發病因素及發病機制

NCCP的發病因素和機制甚為復雜,與食管及胃腸道疾病、胸部骨骼肌肉問題、藥物、精神心理等多種因素相關,其中食管源性NCCP最為常見。有報道在NCCP患者中, 50%～60% 與GERD有關, 15%～18%與食管動力障礙有關[6]。此外,精神心理問題在NCCP患者中也很常見,主要為焦慮和抑郁[7]。

1.1GERD與NCCPGERD是指因胃內容物反流入食管、咽、喉、肺引起不適癥狀和/或并發癥的一種疾病,是老年人常見的疾病。據調查顯示, GERD 的患病率隨著年齡的增長而增加,老年人的GERD患病率約為23%[8]。導致老年人患GERD的潛在因素很多,包括降低LES的藥物、比年輕人更高的食管裂孔疝發生率、食管蠕動受損、唾液分泌量減少、日常活動減少而臥床時間增多。在老年GERD患者中,典型的GERD癥狀(反酸、燒心)不太常見,非典型癥狀如吞咽困難、咳嗽、喘息、聲音嘶啞、嘔吐、胸痛等非典型癥狀更為常見[9]。

GERD是NCCP患者最常見的病因。韓國一項納入了904例NCCP患者的多中心回顧性研究發現48.2%的患者存在GERD[10]。在另一項多中心研究中, Herregods等使用24 h PH阻抗監測分析了120例NCCP患者,其中63例(52.5%)患者在胸痛的基礎上出現了典型的反流癥狀,并且具有至少一種典型反流癥狀的患者比沒有典型反流癥狀的患者更有可能最終將反流作為胸痛的原因[11]。典型的反流癥狀、餐后胸痛和使用抑酸藥物可緩解胸痛是GERD相關NCCP的最佳預測指標[12]。GERD引起NCCP的機制仍未完全明確,可能與酸反流刺激食管或引起食管損傷或繼發性動力異常及食管對酸高敏感等有關。

1.2食管動力障礙食管動力障礙是NCCP的發病因素之一。Dekel等在一項納入140例NCCP患者的研究中發現有30%患者食管動力檢查結果異常,其中最常見的類型是食管下段括約肌壓力低下(61%),胡桃夾子食管和非特異性食管動力異常(共10%);特異的食管動力異常如賁門失弛緩癥和彌漫性食管痙攣占比較低,但這兩種類型是同時患有胸痛和吞咽困難患者中最常見的食管運動異常(分別為35%和25%)[13]。Gomez等人在1項納入177例NCCP患者的回顧性研究中發現31% 的患者有食管動力障礙,且年齡較大是食管動力障礙的獨立預測因素之一,研究對象年齡每增加5歲,患有食管動力障礙的概率上升20%[14]。

1.3食管高敏性食管高敏也是NCCP發病因素之一,是一種與刺激強度無關的、而對刺激的有意識知覺的增強[15]。Nasr 等對181例NCCP患者進行食道球囊擴張試驗發現37%的受試者有食管高敏性,且認為食管球囊擴張試驗可提供有用的診斷信息,建議在排除GERD后的患者中常規進行[16]。NCCP患者內臟高敏感性包括外周(食管感覺傳入神經致敏)及中樞機制(脊髓背角神經元及大腦皮層信號增強):外周食管感覺傳入纖維敏感化導致食管黏膜對生理或病理的刺激反應增強[15];大腦水平或脊髓背角水平的中樞敏感化可能調節傳入神經功能,從而增強對管腔內刺激的感知[17]。 但引起外周及中樞致敏的原因尚未明確。

1.4精神心理因素焦慮和抑郁是NCCP患者最常見的精神心理合并癥, NCCP也可以是抑郁癥的軀體化表現。曲姍等[18]人使用患者健康問卷(PHQ-9)和廣泛性焦慮量表(GAD-7) 評估了343例NCCP患者,發現42%存在抑郁障礙, 23%存在焦慮障礙。研究表明, NCCP的抑郁程度與心源性胸痛患者相似,但NCCP患者焦慮程度和精神壓力稍高于心臟病患者[7]。在NCCP最常見的發病因素——GERD患者中,老年GERD患者中焦慮抑郁發生率明顯高于非老年人,女性、 NERD、伴食管外癥狀是老年GERD患者合并焦慮抑郁的獨立危險因素[3]。

2 診斷與鑒別診斷

診斷NCCP首先須通過必要檢查,排除缺血性心臟病(心絞痛、心肌梗死等)、主動脈夾層等高危胸痛和非食管疾病如肺部胸膜疾病、肌肉骨骼疾病、腹腔病變(膽石癥、膽囊炎、消化性潰瘍)等引起的胸痛,然后再進行PPI治療試驗或相關的檢查以明確是否由GERD等食管疾病引起的NCCP。老年人是前述各類胸痛的高發人群,積極鑒別、排除心源性和主動脈夾層等所致的高危胸痛尤為重要。

2.1PPI治療試驗在排除前述心源性等食管外疾病所致胸痛之后,對存在或不存在反酸、燒心的胸痛患者,均可進行PPI試驗,以初步了解是否由GERD引起的NCCP。具體做法是:標準劑量的PPI,每天2次(早餐前和晚餐前30～60 min各1次),療程7～14d,胸痛癥狀減輕50%以上,為PPI試驗陽性[19]。

2.2上消化道內窺鏡檢查對經過有關檢查(如冠脈CT、主動脈增強CT等)排除急性高危胸痛之后的胸痛患者,進行上消化道內鏡檢查常常是必須的,因為,老年GERD患者癥狀不典型或無癥狀,且嚴重疾病和并發癥的發生率較高,內鏡檢查可識別和評估食管炎、食管狹窄、 Barrett食管和腫瘤在內的GERD并發癥以及胃十二指腸潰瘍和腫瘤等情況,避免延誤診斷[20]。

2.3食管24hPH監測食管24hPH監測是PPI試驗、內鏡檢查陰性時確診GERD的一種方法。其中,食管24h PH-阻抗監測是識別GERD作為NCCP患者癥狀潛在原因的重要工具,由于其可以監測到所有回流及其方向,被視為金標準[11,21]。值得注意的是,由于老年人生理改變,一般的正常參考值可能并不適用老年患者,對于其結果的判讀需要謹慎[20]。

2.4食管測壓食管測壓是評估食管動力的最佳方法,可用于診斷辨明引起NCCP的食管動力障礙因素。高分辨率食管測壓(HRM)是目前評估食管運動模式的最先進的診斷工具,在臨床實踐中被廣泛采用[22], 2018年里昂共識建議采用EGJ形態和EGJ收縮積分兩個指標分別從解剖和收縮能力兩個方面對食管的屏障功能進行評價,使用遠端收縮積分(DCI)對食管蠕動功能進行評價[21]。

2.5與高危胸痛的鑒別來自食管和心臟的傷害性刺激主要通過脊髓內臟神經傳遞,并會聚到同一節段的胸脊髓神經元上,這種傳入通路的重疊導致胃食管反流病引起的胸痛往往難以與心源性胸痛相鑒別[4]。同時,心源性胸痛在老年人中十分常見,缺血性心臟病隨著年齡的增長發病率和死亡率急劇增加, 75歲以上的老年人占ACS發作人數的33%,占死亡人數的60%[23]。此外,主動脈夾層、張力性氣胸、肺栓塞等胸痛類型也十分高危,故在老年人中快速鑒別高危胸痛與NCCP尤為重要。由于CAD的發病率和死亡率遠超過食管相關的NCCP,首次出現胸痛的患者應首先接受心臟評估,排除心臟原因后再考慮NCCP。盡管臨床表現通常不能提供足夠的證據來區分心源性疼痛和食管疼痛,但一些癥狀可能提示食管原因,例如當前或近期病史中的胃灼熱、反流、燒心或吞咽困難癥狀,并且用抑酸劑或抗酸劑能夠緩解[24]。故對于老年胸痛患者,應首先識別ACS、主動脈夾層、張力性氣胸、肺栓塞等高危類型,再結合臨床病史、體格檢查以及特定的輔助檢查判斷胸痛原因。

3 治療

3.1生活方式改善NCCP主要由GERD等食管疾病所致,因此改善生活方式是治療NCCP的基礎,包括適當運動、減肥、戒煙、避免飲酒,限制巧克力、碳酸飲料、咖啡、番茄制品及辛辣食物等的攝入,晚上睡前3h禁食禁飲、避免深夜進食等。同時,有研究表明改善生活方式可緩解NCCP患者的抑郁癥狀[25]。

3.2抑酸劑治療對于GERD相關的NCCP患者,為期8～12周的雙倍劑量PPI治療仍是首選治療方法,奧美拉唑、雷貝拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑等PPI藥物均有相關研究證明其療效[26]。如果夜間癥狀緩解不明顯,可能存在夜間酸突破(NAB),可在晚上睡前加用H2受體拮抗劑(如法莫替丁40mg)。與老年人GERD治療一樣,在8～12周之后,可能需要減量維持治療[19]。鉀離子競爭性酸阻滯劑(P-CAB)是近年來新上市的新型抑酸藥,相較于PPIs, P-CAB起效快,首劑即可達最大抑酸效能,國內目前上市的P-CAB代表藥物伏諾拉生,治療RE效果優于蘭索拉唑[27],但尚未見伏諾拉生治療GERD相關NCCP的報道。

3.3平滑肌松弛劑治療如硝酸鹽,鈣離子通道拮抗劑(硝苯地平和地爾硫卓),西地那非(磷酸二酯酶5抑制劑)等,可緩解賁門失弛緩癥和彌漫性食管痙攣相關NCCP。但需控制劑量,密切觀察其心血管不良反應(如心動過速、低血壓等)。

3.4手術治療GERD相關NCCP手術治療的適應癥與GERD相同,但一般認為由于老年患者手術風險大、復發率高,應持謹慎態度。有研究報道,對食管運動障礙(如賁門失弛緩癥)相關的NCCP,經口內鏡下食管括約肌切開術(POEM)安全有效,并發癥風險較低[28]。

3.5精神心理治療精神心理問題在NCCP患者中甚為常見,其中焦慮和抑郁最為常見,其根本原因是患者對胸痛的恐懼,應給予患者充分的心理支撐和承諾,言明該病可治,不會致命。認知行為療法、正念干預、催眠療法等有助于緩解NCCP患者的焦慮癥狀、降低疼痛強度、減少藥物使用、提高整體健康狀況[29]。此外,三環類抗抑郁藥有助于緩解NCCP患者的疼痛癥狀,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑有助于緩解精神癥狀[30]。

胸痛是老年人常見的臨床癥狀,其鑒別診斷尤為重要, NCCP在老年人胸痛中占有較高的比例。在臨床上,對于老年胸痛患者,一方面,必須進行必要檢查排除相關的消化系統、呼吸系統和心血管系統器質性疾病(尤其是心絞痛、心肌梗死、主動脈夾層等),以免漏診重大疾病;另一方面,臨床醫生應提高對NCCP的認識,及時識別、診斷NCCP,并給予規范的綜合治療,以減少患者痛苦、提高生存質量。