老年人胃腸動力障礙性疾病評估技術的臨床應用

張曉南,徐麗姝

廣東省人民醫院老年消化科,廣東省老年醫學研究所,廣州,廣東省 510000

胃腸動力障礙性疾病是一類由胃腸動力紊亂引起的消化道疾病,是消化科老年患者中常見的疾病,主要包括胃食管反流、功能性消化不良、胃輕癱、慢性便秘等[1]。由于老年人胃腸道癥狀缺乏特異性,常規檢查(如內窺鏡檢查、放射學或血液檢查)難以提供動力參數,使該類疾病的管理極具挑戰。本文將重點介紹一系列關于口咽、食管、胃腸道功能的檢測技術,并對老年人應用的時機、安全性進行探討。

1 口咽功能障礙

吞咽障礙及咽喉反流是老年人常見的口咽功能障礙性疾病,病因包括腦血管疾病、帕金森病、老年性癡呆、糖尿病等[2]。吞咽障礙檢測的經典方法是視頻透視吞咽檢查(videofluoroscopic swallowing study, VFSS),可觀察患者處于不同體位時口腔期、咽期、食管期的狀況,還可根據結果確認適合患者的進食姿勢。纖維內鏡吞咽功能檢查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES)可以直接觀察誤吸和(或)誤吸跡象,評估咽喉運動及感覺,可作為VFSS的補充。高分辨率食管阻抗測壓技術(high resolution impedance manometry, HRIM)可用于診斷咽喉反流,有助于篩查誤吸風險因素[3]。VFSS、 FEES以及HRM對被檢者的配合度要求高,各種原因造成的認知功能障礙的患者不適宜。腦功能成像技術是吞咽障礙評估的新手段,有研究應用功能磁共振(fMRI)對吞咽障礙患者大腦進行掃描,結果提示額葉、顳葉、頂葉的局部一致性檢測參數(ReHo)和低頻波動振幅(fALFF)與正常人相比明顯下降[4]。腦功能成像技術未來有望為治療提供定位指引。

2 食管動力障礙

老年人食管動力障礙性疾病(esophageal motility disorders, EMDs)以繼發性EMDs較為常見,如胃食管反流病,臨床表現常常不典型[5]。

高分辨率食管測壓(high resolution manometry, HRM) 是目前評估食管動力的關鍵手段,可客觀反映食管蠕動、收縮程度及食管上/下括約肌壓力,明確胃食管反流發生的動力因素。HRM激發試驗可用于識別無效蠕動的胃食管反流(GERD)患者是否具備足夠的“收縮儲備”能力[6]。HRIM兼備HRM的測壓功能以及食管腔內阻抗變化監測功能,可判斷反流物類型、食團運動方向、食管清除能力,為區分反流與反芻提供重要依據[3]。

動態pH聯合阻抗監測,其優點在于可檢測所有反流事件,彌補單純pH檢測不能覆蓋的非酸反流和弱酸反流。癥狀與反流事件相關性的檢測有助于區分GERD、功能性疾病(如食管高敏性)及與反流無關的其他疾病[6]。有研究發現,調查人群中約有10%的患者對測酸導管不耐受,導致假陰性結果[6]。無線pH監測可提高耐受性,并進行長達96h的監測,提高檢出率。據報道,無線pH監測可發現多達30%先前導管測試呈陰性的胃食管反流病患者[6]。

食管裂孔疝(hiatus hernia, HH)是老年人胃食管反流病的重要解剖因素。老年HH診斷的標準化是目前的關注熱點,小型滑動性疝難以通過上消化道造影、內鏡發現,而HRM可發現直徑≥2 cm的HH,是目前HH檢測的重要補充手段[7]。

3 胃及腸道動力障礙

老年人胃及腸道動力障礙性疾病以胃輕癱和消化不良最為常見。已有研究證實,在胃輕癱、功能性消化不良的患者中記錄到胃腸道運動異常[8]。

胃腸測壓技術主要用于胃腸收縮功能的檢測,常采用液壓毛細管灌注系統和氣囊測壓系統,為侵入性操作,因老年人耐受性差致臨床應用受限。相對而言,胃腸閃爍掃描因無創性而更具優勢。研究表明,核素閃爍掃描對消化不良患者胃排空延遲的檢出率約為40%,有慢性惡心、嘔吐癥狀的患者的檢出率高達75%[8]。MRI胃腸閃爍掃描可避免放射暴露,并提供胃竇收縮和幽門開放的信息,但由于設備昂貴、操作要求高,目前主要用于科學研究。由于閃爍掃描需要服用固態食物,存在吞咽困難或認知障礙無法配合操作的老年人不宜進行該項檢查。無線運動膠囊(wireless motility capsule, WMC)是一種無創、無輻射的全胃腸道動力檢測系統,其優點在于能夠同步收集胃腸傳輸時間、管腔內壓力和腔內pH值等多種信息。有研究將WMC和固態閃爍測量進行對比,結果顯示WMC的胃排空時間與固體閃爍測量4 h時的胃排空時間總體相關系數為0.73, WMC對胃輕癱診斷的靈敏度為65%,特異度為87%。未來WMC是否可以取代胃腸固態閃爍掃描還需在更大規模的人群中進一步驗證[6,9]。胃電活動監測包括腔內和體表電記錄。腔內測定因具有侵入性,難以在臨床開展。體表胃電圖(EGG)因其操作簡單、無創傷、可重復性強,更具臨床應用價值。研究表明,老年人較青年人餐后胃收縮力減弱、排空時間延長,波幅降低,胃電節律紊亂發生率顯著增加[10]。目前EGG面臨的主要問題是分析所得的結果未能規范化、統一化。高分辨胃電圖(HR-EGG)通過在腹部體表放置密集的電極研究胃電信號的空間模式與癥狀間的相關性,準確性高于EGG。氫呼氣試驗(hydrogen Breath Test, HBT)可通過測定從攝入底物到呼出氫氣驟升的時間間接推測小腸傳輸時間,由于腸道存在不產生氫氣的細菌,假陰性檢測并不少見,可通過結合甲烷測量提高其靈敏度。該檢查無創、易操作,但易受飲食結構、排便、運動等因素影響,可與閃爍掃描技術結合提高判讀準確性[8]。

胃容受性測定包括電子恒壓器檢測、超聲檢查、 MRI、單光子發射計算機斷層成像(single-photon emission computerized tomography, SPECT)和液體營養餐試驗。電子恒壓器檢測是侵入性檢查,耗時長,大多數受試者會感到不適,尤其是老年人,限制了其在臨床中的應用。超聲檢查、 MRI及SPECT由于技術水平要求高,費用昂貴,目前主要用于科學研究。液體營養餐試驗(liquid nutritional meal test, LNIT)是一種簡單、無創的胃容受性測量方法,但對患者配合度要求高,對于存在認知障礙的老年患者并不適用。

4 肛直腸功能障礙

臨床常見的肛直腸功能障礙疾病包括排便障礙(包括便秘及大便失禁)、直腸疼痛綜合征、痔瘡、肛裂等,老年人群中排便障礙較為常見。

高分辨率肛管直腸測壓(HRM)是目前用于排便障礙診斷與評估的主要手段,涵蓋了肛管直腸壓力測定、直腸感覺測定及排便反射檢測等功能,與傳統肛管直腸測壓相比,能更詳細地記錄肛門內、外括約肌的功能。研究顯示,肛管直腸HRM對肛管直腸功能的評估與排便造影的結果高度一致[8]。肛管直腸HRM的排便反射檢測可替代球囊逼出試驗,檢測直腸感覺。3D高分辨率肛管直腸測壓(HRM 3D)是在HRM基礎上測量肛門內、外括約肌各個方向的壓力值,通過三維空間輪廓圖展現解剖結構及盆底肌的協調性,量化控便和排便的能力,為臨床診斷、治療及術前評估提供依據。

排糞造影(defecography, DFG)是診斷排便障礙性便秘的重要檢查方法,通過模擬排便評估肛管直腸解剖關系及功能,可用于診斷出口梗阻型便秘(直腸內套疊、直腸前突、盆底痙攣綜合征等)。動態磁共振排糞造影與X線排糞造影相比,軟組織對比顯像更清晰,可獲取肛管直腸部位的功能性及器質性的病變信號,對于恥骨直腸肌失弛緩癥、恥骨直腸肌肥厚癥、直腸前膨出、直腸前壁黏膜脫垂等疾病更具診斷價值。動態磁共振排糞造影檢查時間長,衰弱或存在認知功能障礙的老年患者配合困難,體內植入金屬材料的患者需充分評估金屬材質再決定是否可行磁共振檢查。

5 總結與展望

老年胃腸動力障礙性疾病患者臨床表現不典型,診斷流程及治療干預措施復雜。通過各種檢測手段收集客觀數據可對消化道進行功能與形態的全面評估,從而對疾病進行分類、分期,指導治療方案的制定。需要注意的是,老年人出現消化道動力障礙,必須評估篩查報警癥狀(如貧血、非意愿性體重減輕、腹部包塊等),及時通過內鏡及影像學檢查排除腫瘤、潰瘍及炎癥等器質性疾病[6]。未來,隨著消化道動力檢測技術的進步與普及,胃腸動力障礙性疾病的診治將進入更精細化、個體化的管理。隨著我國老年人群參考數值體系的建立與完善,消化道動力檢測技術的應用將更加規范、準確和客觀,對臨床實踐中的治療決策產生直接影響,以提高胃腸動力障礙性疾病老年患者的生活質量。