重視老年人腸道缺血的診治

董為民,王剛石

中國人民解放軍總醫院第二醫學中心消化內科,北京 100853

腸道缺血(intestinal ischemia)系由于多種疾病狀態導致腸系膜循環(包括腹腔干、腸系膜上動脈和腸系膜下動脈)血液供應減少而產生的腸道組織缺血性損傷。在疾病早期,損傷僅累及腸黏膜,出現缺血、水腫,最后,可發展為腸道透壁壞死,出現腹膜炎。病變可以是血管閉塞性或非閉塞性,也可分為急性或慢性、動脈或靜脈病變、小腸或結腸缺血。大約每1 000例入院患者中就有1例與腸道缺血有關,其危險因素包括老年、動脈基礎疾病(如動脈粥樣硬化、腹主動脈瘤、血管炎等),栓子堵塞風險(如心律失常、心力衰竭、瓣膜性心臟病等)、低灌注狀態(如敗血癥、透析、心輸出量減少、血管收縮藥物等),或病理性血栓形成(如高凝狀態、惡性腫瘤、炎癥)等。

在正常情況下,腸道血流量約占心輸出量10%,在餐后可能會增加到25%。腸道可以承受血流量減少75%長達12h,當血流量長時間和嚴重減少則會導致廣泛的腸系膜血管收縮,產生不可逆性缺血缺氧;如果缺氧的持續時間相對較短,再灌注也會損傷腸道,這些損傷由氧自由基、一氧化氮合成減少和細胞炎癥反應增強介導。

腸道缺血性病變的臨床表現、處理和結局受多種因素影響,包括受累血管、側支循環、病變腸段和范圍等。不同腸道缺血類型患者的臨床表現和結局差別極大,處理不當的急性腸系膜缺血患者可在數小時內死亡,而一些輕型的結腸缺血患者常無癥狀而被忽略。老年群體多病共存,有著更多的風險因素,是腸道缺血的高發人群,準確、及時識別并恰當處理,對于改善患者的預后至關重要。

本文結合多年臨床診治體會和近年臨床研究證據,就老年人腸道缺血常見的三種類型(急性腸系膜缺血、慢性腸系膜缺血和結腸缺血)作一闡述,以期為老年人腸道缺血性損傷的臨床診治提供參考。

1 急性腸系膜缺血

急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia, AMI)是一個醫療急癥,是一組以腸道不同部位的血液供應中斷為特征的疾病,腸道發生缺血和繼發性炎癥變化,導致細胞損傷、腸道壞死。該病的發病率很低,估計占所有急診入院患者的0.09%～0.2%,但隨著患者年齡增長而增加, 80歲人群的患病率高出60歲人群10倍。盡管該病是腹痛的罕見原因,但卻是緊急腸切除的常見原因,如果出現腸壞死,死亡率可超過70%。該病需要專業的多學科團隊協同治療,識別和管理延誤可導致患者在短時間內死亡。目前診斷和治療AMI的臨床實踐和路徑并未統一, AMI的類別包括腸系膜上動脈栓塞(約50%)或血栓形成(約25%)、非閉塞性腸系膜缺血(約20%)、腸系膜靜脈血栓形成(低于10%),其病理生理學改變和臨床表現因AMI的類型不同而異。

由于腸道缺血是從黏膜面開始逐步向漿膜層進展,因此典型的AMI臨床特征是“癥-征不符”,也即表現為劇烈的局限性腹痛而腹部體征較輕,但有這種典型征象的病例日漸減少,更多見的是在慢性腹痛基礎上的急性腹痛加重,僅三分之一的患者出現三聯征(腹痛、發熱、血便)。栓塞患者可表現為突然腹痛和排便,而腸系膜靜脈血栓形成的發病和病程則更為緩慢。在非閉塞性腸系膜缺血中,疼痛可能不明顯甚至沒有。如果發生消化道顯性出血,通常表明疾病不良進展。如果出現了腸梗死,腹部表現可能會更加明顯,包括壓痛、腹脹和腹膜炎體征。早期診斷的關鍵是臨床過程中對該病的高度警惕,如果在腸道出現不可逆損傷之前做出診斷,可以極大改善患者結局。Covid-19患者在出現腹部癥狀時應懷疑AMI的可能,因為其高凝和低灌注狀態導致血栓形成或栓塞。

一旦懷疑AMI,應首選立即行計算機斷層成像血管造影(CTA),因其靈敏度和特異性約為95%;而不推薦X線平片用于評估腸道缺血。雖然L-乳酸、白細胞和D-二聚體有助于診斷,尚無準確有效的實驗室診斷指標。一旦確診AMI,應立即補液以保證內臟灌注,并應用廣譜抗生素。有腹膜炎征象者,需要外科手術干預,根據腸系膜缺血的類型和患者疾病嚴重程度,采取血栓切除術、壞死腸管切除術和血管搭橋術等,而持續的普通肝素灌注常有助于腸系膜靜脈血栓形成的治療。特別推薦專業的多學科團隊進行評估和治療。對于動脈堵塞的病例,血管內介入治療是首選,一些研究表明,與傳統的手術相比,血管內介入治療可以降低死亡率和腸切除率。術后護理和腸道康復能夠有效提高患者生存率和改善遠期結局,提高患者生活質量。

2 慢性腸系膜缺血

慢性腸系膜缺血(chronic mesenteric ischemia, CMI)是一種能夠導致患者失能的疾病,并且可進展為AMI。老年人CMI幾乎都是由腸系膜血管的動脈粥樣硬化性疾病引起的,涉及三條主要腸系膜動脈(腹腔干、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈)中的至少兩條,出現閉塞性腸系膜缺血或非閉塞性腸系膜缺血,女性更多見。閉塞性和非閉塞性缺血的患病率目前尚不清楚,但CMI可能并不像既往文獻中描述的那樣罕見。腸系膜動脈狹窄是一種常見的臨床發現,在80歲以上的人群中高達 67%。由于有著豐富的側支循環,只有少數腸系膜動脈狹窄患者會出現CMI。

CMI目前仍然是一個未被充分認知、診斷和治療遠遠不足的疾病,主要原因與醫者對該疾病的認知欠缺,并且未能足夠重視有關。腸系膜血管的血流量在餐后可以增加30%～150%,因此早期CMI患者經常在餐后出現癥狀,典型表現是餐后上腹部或中腹部疼痛,進食后30min內開始,程度逐漸增加,并在1～3h內逐漸消退。而CMI后期血管狹窄惡化,患者則出現永久性腹部癥狀,進食后加重。已知或疑似CMI的患者突然出現劇烈疼痛,意味著可能出現了AMI。CMI的“經典三聯征”包括餐后腹痛、體重減輕和腹部血管雜音,但僅在少數患者中出現。對于有廣泛血管病變基礎的患者,腸系膜上動脈出現50% 狹窄需要考慮與其癥狀相關。雖然CMI的標志性癥狀是餐后腹痛、畏食和體重減輕,現代影像學技術經常能夠在患者出現體重下降之前就做出診斷。

CMI的診斷金標準是血運重建后癥狀緩解。其診斷仍是一個挑戰,因需作出詳盡的鑒別診斷,包括慢性胰腺炎、乳糜瀉、十二指腸潰瘍、腹部惡性腫瘤和腸易激綜合征等。對于疑似CMI的患者,建議由多學科專家小組(至少由1名胃腸病學家、(介入)放射科醫生和血管外科醫生組成)進行討論和評估。目前診斷方法包括:CTA和磁共振血管造影 (CE-MRA),已取代傳統血管造影,后者僅用于治療目的。由經驗豐富的技術人員進行多普勒超聲檢查,可以篩查腹腔干和腸系膜上動脈近端的狹窄。如超聲結果陽性,需要CTA或CE-MRA確認。CMI的生物標志物目前尚不可用,正常的血清乳酸、乳酸脫氫酶和/或白細胞水平不能排除CMI。

CMI的治療目標包括緩解癥狀、防止進展為AMI和提高整體生活質量。血運重建方法包括開放外科手術或腸系膜動脈的血管內手術治療。目前指南推薦血管腔內手術治療作為首選,但并不推薦單純進行球囊擴張,而是需要支架植入,更傾向于使用覆膜支架。腸系膜血管旁路術僅用于不適合血管內血運重建的患者。

3 結腸缺血

結腸缺血(colon ischemia, CI)系由于結腸血流減少,使結腸細胞功能障礙、完整性破壞而引起的結腸缺血性損傷。系膜微血管低灌注引起的非閉塞性缺血是結腸缺血的主要發病機制,結腸微血管的缺血-再灌注也參與其損傷,損傷程度包括可逆的結腸病變(黏膜下和黏膜內的出血和水腫)、一過性結腸炎(以結腸潰瘍為主)、慢性結腸炎乃至結腸狹窄、壞疽和全結腸炎等。由于臨床上部分患者在疾病過程中并無炎癥期證據,國內外最新的臨床實踐指南中將該疾病狀態定義為結腸缺血,而非缺血性結腸炎。

CI是腸道缺血性損傷中最常見的一種類型。研究數據顯示, CI的發病率已升高至22.9/10萬人一年, 80歲以上人群高達107/10萬人一年,我國90%以上CI為60歲以上人群。由于結腸血管分布的特點,結腸脾曲及直腸乙狀結腸交界處是結腸缺血的好發部位,右半結腸動脈比左半結腸血管更細且直、小血管密度稀疏,故在全身血流低灌注狀態下,右半結腸也易發生缺血。

CI的常見臨床癥狀是腹痛、血便、腹瀉,其癥狀和程度也取決于缺血程度和受累范圍,重者可能出現全身炎癥反應綜合征,高齡患者很可能腹部癥狀和體征均不典型。國際上根據缺血程度將結腸缺血分輕、中、重度,有助于指導治療和判斷預后。與急性腸系膜缺血相似,血液的炎性指標、乳酸和乳酸脫氫酶、血漿D二聚體等檢查有助于評估病情嚴重程度與預后, 但缺乏早期診斷CI的特異性指標。腹盆腔CT掃描可以顯示結腸缺血所致的腸壁損傷和范圍,應作為臨床懷疑老年人CI的首選檢查。腹部CTA檢查有助于排除血管閉塞導致的結腸缺血,應重視造影劑對老年個體腎功能的影響。結腸鏡是診斷CI的重要方法,能直接觀察結腸黏膜狀態并可獲取組織標本行病理學檢查。如無檢查禁忌,應在48h內盡早完成結腸鏡檢查。

多數可逆型CI經內科治療預后良好,可采用的內科治療手段包括吸氧、去除病因、減輕腸道負荷、改善腸道低灌注,胃腸外營養支持、抗生素治療等。血管擴張藥如罌粟堿、前列地爾或丹參可提高微血管灌注以改善腸道血供,視具體病情預防應用抗生素。中度CI患者應請外科會診,出現腸壞疽或全結腸缺血合并腹膜炎等則需外科急診干預。CI患者大多預后良好,但可復發,應重視不良預后危險因素的管理。