預見性護理聯合疼痛管理在食管癌放療所致口腔黏膜炎中的應用

曾淑玲,徐堅,林海蓉

(泉州市光前醫院,福建 泉州 362321)

國內食管癌發生率位于世界之首,主要分布在河南、陜西等地。放療因損傷小成為食管癌臨床治療的重要手段,但放療容易引發口腔黏膜炎(oM),發生率高達75%[1-2]。oM臨床主要表現為口干、疼痛、吞咽困難及感染,容易產生胸骨后疼痛和吞咽痛,是影響放療成敗的主要因素。因此,預防放射性口腔黏膜炎的發生至關重要。目前,臨床暫無治療oM的特效藥和防治手段[3],只能通過護理干預降低發病率,減輕癥狀,促進愈合。預見性護理是一種超前護理干預手段,通過護理人員全方位的評估對可能出現的問題進行預測,根據預測結果給予患者個性化的護理干預措施,從而達到預防護理的效果。疼痛護理則是針對oM患者相關疼痛進行護理干預,以減輕疼痛感,改善臨床癥狀,從而減少營養不良發生率。本研究給予食管癌放療患者預見性護理聯合疼痛干預,觀察其應用效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2022年3月進行放療治療的98 例食管癌患者,依據隨機數字表法分為觀察組和對照組,每組49 例。對照組男29 例,女20 例,年齡(56.58±4.38) 歲,病程(4.95±1.24) 年;觀察組男27例,女22例,年齡(56.89±4.76)歲,病程(4.57±1.36) 年。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準:符合《食管癌診療指南》(2020年中國臨床腫瘤學會)[4]中食管癌診斷標準;首次進行放療;尚未發生oM;未發生腫瘤轉移;無其他腫瘤病史。排除標準:有牙齦炎病史;合并口腔潰瘍;腫瘤復發或轉移者;已接受其他抗腫瘤治療。

1.3 方法

1.3.1 對照組

對照組給予常規護理,包括了解病史,耐心解答患者疑問,給予健康宣教或對癥處理等[5]。

1.3.2 觀察組

觀察組在對照組的基礎上,給予預見性護理聯合疼痛護理干預,內容如下。

1.3.2.1 預見性護理

首先創立預見性護理小組,對患者腫瘤程度進行綜合評估,確定最佳的放療方案。編制《口腔黏膜炎護理手冊》,包括以下內容。第一,心理干預:護理人員主動與患者交流溝通,了解其心理狀況,增加護患之間的親切感,告知患者口腔黏膜的患病機制,協助患者克服心理障礙,戰勝病魔,消除不良情緒。第二,過敏反應的預防:化療前小劑量注射藥物,半小時內無過敏癥狀,再增加注射劑量,化療完成后用冰袋敷手掌及腳掌[6-7]。第三,飲食干預:化療當天控制飲食量,適量增加熱量,少量多餐,以清淡、易消化食物為主。第四,骨髓抑制的預防:化療3 d后輸注重組人粒細胞集落因子。第五,口腔黏膜病變的預防:化療過程中含漱粒細胞—巨噬細胞因子,如果有潰瘍出現,及時局部噴灑西瓜霜、復方氯己定含漱液漱口治療[8]。

1.3.2.2 疼痛護理

護理人員要引導患者養成正確良好的口腔護理習慣,保持較好的口腔衛生。醫護人員需要每天引導與督促患者在早晨、睡前使用軟毛牙刷認真地清潔口腔,每次刷牙時間不少于3 min。同時告知患者需在早、中、晚飯及睡前使用自制的鹽水進行漱口,每次含漱口液30 mL,至少1.5 min。如果患者的口腔黏膜炎影響進食,則可應用消炎漱口液結合超聲霧化吸入。消炎漱口液主要由500 mL生理鹽水、10 mg地塞米松、24 mL維生素B12注射液及慶大霉素24萬U均勻混合組成。由護理人員每天配制好后發給患者,告知患者每天在早、中、晚餐前以及晚上睡覺前含漱口水,當口腔潰瘍疼痛時,每次運用10 mL左右的漱口水含10 min后,緩慢吞咽。超聲霧化藥物為2 mL生理鹽水,5 mg地塞米松,每日3次,每次15 min。漱口液可以緩解患者進食時的疼痛感,從而改善患者進食與睡眠狀況。除此之外,護理人員要熟練掌握止痛藥的應用方法及相關注意事項,例如護理人員依據患者的疼痛程度,使用強度不同的止痛藥,定時定量地督促患者服藥,同時與醫生及時溝通,注意增減藥量、更換用藥以及改變用藥途徑等[9-10]。兩組患者均護理干預14 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 滿意度

護理結束后,采用本院自制的《食管癌放療所致口腔黏膜炎患者滿意度調查問卷》進行調查(通過預試驗,該問卷的一致性信度Cronbach＇s α為0.89,效度系數為0.82),包含護理態度、技巧、效果及認可度等四方面,共25個條目,滿分100分,85分為很滿意、70～85為滿意、70分以下為不滿意。總滿意度=(很滿意+滿意)例數/總例數×100%[11]。

1.4.2 口腔狀況

應用口腔評估指導(OAG)評估患者放療前與放療當天的口腔狀況,此量表由牙齦、舌頭、牙齒、嘴唇、黏膜、聲音、吞咽、唾液等8個項目組成。每個項目1～3分,正常1分,中度受損2分,重度受損3分,總評分8～24分,得分與口腔狀況呈反比。采用每日口腔黏膜評估問卷(OMDQ)評估放療后14 d患者的口腔狀況,共9個條目,共計5分,評分與患者口腔狀況呈反比,該量表Cronbach＇s α為0.91[12]。

1.4.3 視覺模擬評分與口腔生活質量影響程度表評分

使用視覺模擬評分法(VAS)對患者護理前后的疼痛情況進行評估,使用0～10 cm標尺,分為1～10個等級,數字與疼痛程度成正比。>3 cm為輕度疼痛,3～6 cm為中度疼痛,>6 cm為重度疼痛[13]。應用口腔生活質量影響程度表(OHIP-14)中文版量表進行評估,該量表共計14個條目,每個條目為5級評分,包括很經常為4分、經常為3分、有時為2分、很少為1分、無為0分,共計0～56分,評分與口腔健康相關生活質量成正相關,此量表的Cronbachs′α系數為0.923,重測信度為0.881,分半信度為0.933。

1.4.4 口腔黏膜炎發生率

護理干預結束后,根據世界衛生組織口腔黏膜放射損傷分級標準進行評估。Ⅳ級:患者疼痛劇烈難以進食,口腔黏膜出現潰瘍、出血及壞死;Ⅲ級:患者疼痛嚴重,難以吞咽,纖維素性黏膜炎,出現水腫及潰瘍;Ⅱ級:患者疼痛程度中等,能進食流質食物,具有片狀黏膜炎、炎性分泌物;Ⅰ級:患者疼痛程度較輕,口腔黏膜出現充血、紅斑;0級:患者口腔黏膜正常。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 護理滿意度

觀察組護理滿意度為(95.92%)高于對照組(83.67%),差異有統計學意義(χ2=4.009,P<0.05)(見表1)。

2.2 口腔狀況

放療前兩組的口腔OAG評分比較差異無統計學意義(P>0.05);放療當天兩組均升高(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05)。觀察組放療14 d的OMDQ評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

2.3 VAS評分與OHIP-14評分

護理前兩組患者的OHIP-14和VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。護理后兩組患者的OHIP-14和VAS評分均有所改善(P<0.05),且觀察組VAS評分較對照組低(P<0.05),OHIP-14評分較對照組高,差異均有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

2.4 口腔黏膜炎發生情況

放射劑量為30,50 Gy時兩組患者的口腔黏膜炎發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。放射劑量為70 Gy時觀察組患者的Ⅲ～Ⅳ級口腔黏膜炎發生率顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)(見表4)。

表1 兩組護理滿意度的比較 單位:例(%)

表2 放療前后兩組患者口腔狀況比較 單位:分

表3 兩組VAS評分與OHIP-14評分對比 單位:分

表4 兩組不同放射劑量口腔黏膜炎發生情況比較 單位:例(%)

3 討 論

食管癌放療導致的oM具有較高的發生率,是影響放療療效的重要因素。食管癌放療口腔黏膜炎的產生機制主要是因為放射損傷口咽部,使正常黏膜遭受損傷,減少了唾液的分泌,從而降低了口腔自潔能力,加之放射線能夠對黏膜造成直接性損害,發生放射性口腔黏膜反應[14]。食管癌患者的食管黏膜在短時間內耐受高劑量的放療是治療的關鍵,其難點在于減輕食管黏膜炎癥。這不僅要求放療醫師精確設計靶區域,合理分割劑量,更要求護理人員在放療的同時,給予精心護理,進而提高食管癌放療的局部控制率。因此,通過有效的護理措施減少oM發生或減輕oM癥狀,對于食管癌的臨床治療具有重要意義[15]。

本研究給予食管癌患者預見性護理聯合疼痛護理干預,結果顯示,觀察組的護理滿意度高于對照組;放療后觀察組的口腔情況明顯優于對照組;護理后觀察組VAS評分低于對照組,而OHIP-14評分顯著高于對照組;當放射劑量為30,50 Gy時兩組患者的口腔黏膜炎發生率比較差異無統計學意義,當放射劑量為70 Gy時觀察組患者的Ⅲ～Ⅳ級口腔黏膜炎發生率顯著低于對照組,提示預見性護理聯合疼痛管理能夠很好地改善患者的臨床癥狀和生活質量,減輕疼痛,降低口腔黏膜炎發生率,護理效果理想。這是因為預見性護理屬于一種前瞻性的護理措施,通過評估分析,借助循證醫學手段找尋最好的護理方法,在以往護理經驗的基礎上采取預見性、針對性護理方法,能夠有效預防可能發生的疾病。而疼痛護理可以促進口腔愈合,大大提高患者滿意度,二者聯合應用可有效提高防治效果,降低口腔黏膜炎發生率,對改善口腔狀況極為有利。

綜上所述,在食管癌放療所致口腔黏膜炎中應用預見性護理聯合疼痛管理,具有良好的護理成效,能夠有效緩解患者疼痛,改善其口腔狀況,降低口腔黏膜炎發生率,提升生活質量,安全可靠。但本研究受樣本量限制,結果有待擴大化的中心試驗證實,需要后續研究不斷完善。