混合凝膠冰帽對腦損傷術后發熱患者降溫效果觀察〔1〕

王兆鵬,裴建中

(常州市第二人民醫院,江蘇 常州 213000)

顱腦損傷患者普遍容易術后發熱。Stocchetti等[1]早在2002年就對110 例顱腦損傷患者進行了一項研究,發現傷后一周內有73%的患者都出現了發熱癥狀,且發熱率與患者意識情況密切相關。研究中意識評分采取格拉斯(GCS)評分,GCS>8 分的患者發熱率為52%,GCS≤8 分的患者發熱率達到了78%。Geffroy等[2]在2004年另一項針對101 例顱腦損傷患者入院體征調查中發現,入院2 d內有44 例顱腦損傷患者至少發生過一次體溫>38.5 ℃,其發熱率高達44%。而這批患者一周內的發熱率為44%～73%。可見發熱是該群體普遍現象。Rossi等[3]近年來的研究也證實,在體溫升高時患者的顱腦溫度也會明顯升高,顱內壓會隨顱腦溫度的上升顯著增高,進一步加重腦損害。所以神經外科患者頭部物理降溫尤為重要。臨床神經外科顱腦損傷患者中常利用冰帽來降溫,以達到降低腦組織耗氧量、保護腦細胞的作用。但傳統冰帽存在諸多弊端[4]。近年來,隨著醫療技術的發展和設備的改善,大型三甲醫院普遍采用電子控溫機控制顱腦損傷患者的體溫,但電子控溫機操作復雜,醫療成本高,設備占地空間大,存在諸多不便。我科從2020年1月采取自制的混合凝膠冰帽為腦損傷術后發熱患者降溫,取得了較好效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2020年12月收治的顱腦損傷術后7 d內體溫>38.0 ℃的發熱患者240 例,采用隨機數字表法分為傳統冰帽組、電子控溫機冰帽組、混合凝膠冰帽組,每組80 例。傳統冰帽組男38 例,女42 例,年齡(30.12±1.75) 歲;腦挫裂傷20 例,硬膜下血腫24 例,硬膜外血腫26 例,腦干損傷10 例。電子控溫機冰帽組男41 例,女39 例,年齡(28.42±1.86) 歲;腦挫裂傷19 例,硬膜下血腫22 例,硬膜外血腫27 例,腦干損傷12 例。混合凝膠冰帽組男37 例,女43 例,年齡(29.32±1.67) 歲;腦挫裂傷19 例,硬膜下血腫28 例,硬膜外血腫23 例,腦干損傷10 例。三組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院倫理委員會審查批準。

納入標準:患者單純進行冰帽物理降溫,未使用冰毯軀干降溫或藥物降溫。排除標準:患者或家屬不愿配合或拒絕參與研究,或實驗過程中不能耐受冰袋的患者。

1.2 方法

1.2.1 傳統冰帽組

將清水放入盆中再放入冰箱內靜置3～6 h,待其凍成冰塊后放于冰箱內備用(占用冰箱使用空間較大),當患者發熱時再取出使用。護士需將大塊的冰塊敲碎成小于冰帽口徑的小冰塊,再手工加入橡膠冰帽中,最后放于發熱患者頭部進行降溫治療。加強巡視觀察,當冰帽內冰塊融化成水時及時重復上述工作,重復更換灌裝小冰塊。要求科室常備足量大冰塊。

1.2.2 電子控溫機冰帽組

將電子控溫機推至患者床旁,護士于床邊連接好管路,放置好機器配套的頭部冰帽于患者頭部;將電子溫控機初始溫度設定0～4 ℃,啟動機器,放置體溫探頭實時監測體溫;護士及時根據患者體溫調節電子溫控機溫度。

1.2.3 混合凝膠冰帽組

市面上售賣的一次性冰袋內灌入的就是高吸水性樹脂或果凍粉(水溶性半纖維),果凍粉便于購買,所以我們在傳統的橡膠冰帽中加入果凍粉100～200 g,再根據李獻文[5]《“固體酒精”研究性學習課程設計》一文中介紹的酒精凝膠制作比例加入清水1 200 mL和75%乙醇300 mL。混合灌入形成15%酒精凝膠冰帽,放入冰箱冷凍備用。由于酒精的冰點為-114 ℃,稀釋后15%的酒精冰帽在冷凍冰柜內溫度會下降但卻不會凍結[5],同時結合果凍粉能使其成為柔軟可塑型的“凝膠”,待有發熱患者需要使用時護士取出放于患者頭部。科室也可另備一個橡膠冰帽按同法制成混合凝膠冰帽,交替使用。

1.3 觀察指標

1.3.1 主要觀察指標

記錄三組發熱患者在22 ℃同等室溫下使用三種不同冰帽冷敷后0.5 h,1 h,1.5 h,2 h體溫下降趨勢(體溫下降趨勢=原始體溫-冷敷后體溫)。

1.3.2 次要觀察指標

采用問卷調查形式調查操作護士對執行使用三種冰帽的工作量;使用科爾卡巴(Kolcaba)舒適度調查表,該量表是美國護理專家Koleaba在2003普通舒適問卷(GCQ)的基礎上結合老年腦卒中的特點進行簡化修訂而成。量表包含生理、心理精神、社會文化、環境4個領域共20 個條目,每個條目的計分為1～5 分,按舒適的程度分為5 個等級:5為從未如此,4為很少如此,3為有時如此,2為經常如此,1為總是如此。效度為0.89。對清醒患者進行舒適度問卷調查,滿分100 分[6]。

1.4 統計學方法

統計三組降溫效果,執行操作護士的工作量和對清醒患者利用Kolcaba舒適度調查表進行舒適度調查分析,對研究收集的數據使用SPSS 21.0統計軟件包進行方差檢驗,P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 三組在22 ℃同等室溫條件下體溫下降趨勢比較

混合凝膠冰帽組降溫效果優于傳統冰帽組和電子控溫機冰帽組,差異具有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

2.2 三組患者中清醒患者Kolcaba舒適度調查表得分和護士工作量比較

混合凝膠冰帽組Kolcaba舒適度調查得分高于傳統冰帽組和電子控溫機冰帽組,差異具有統計學意義(P<0.05);護士工作量對比:混合凝膠冰帽組時間少于傳統冰帽組和電子控溫機冰帽組,差異具有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

3 討 論

顱腦損傷術后患者經常出現發熱,其原因是多方面的。可能是發生了顱內感染或肺部感染所致的感染性發熱;也可能是損傷了下丘腦體溫調節中樞,引起的非感染性發熱;還可能是發生了神經源性發熱。以前認為顱腦損傷后患者發生神經源性發熱相對少見,但最近的研究表明[7],4%～37%的顱腦損傷患者都會引發神經源性發熱。但不論哪種原因導致的發熱,醫護人員迅速控制高熱,降低體溫都是非常必要的。研究發現[8],高熱和預后密切相關,高熱可使機體代謝增加、谷氨酸興奮毒性升高、一氧化氮表達上調、血腦屏障破壞、軸索損傷、顱內壓升高,從而加重腦損害,導致病程延長,直接影響顱腦損傷患者的預后,增加病死率和致殘率。對于這類發熱患者可以采用物理降溫和藥物降溫兩種方法。由于顱腦損傷患者往往反復發熱,頻繁使用藥物治療會增加藥物不良反應風險[9]。因此臨床護士較為常用的護理措施就是物理降溫,因為物理降溫手段多,應用簡單,安全性好,臨床使用最廣泛。對于神經外科頭部物理降溫又尤為重要,也是神經外科顱腦損傷患者中應用最普遍的手段。傳統冰帽是將冰塊敲碎裝入橡膠帽內。碎冰塊較硬,易使頭部組織受壓發生壓瘡;冰塊融化快,降溫效果持續時間短,需要反復更換;冰帽口不易密封,易漏水浸濕床單;溫度最低只能達-5 ℃,降溫效果差等[10]。隨著電子工程學和醫學的發展,亞低溫治療儀(電子控溫機)逐漸被廣泛應用于顱腦損傷高熱患者中,研究證實[11]使用該儀器可持續降低患者體溫,佩帶電子控溫機專門配備的電子冰帽可明顯改善高熱導致的腦內缺氧缺血狀況,對腦功能恢復具有積極意義。但電子控溫機占用空間大,冰帽需要另行安裝,運行成本高,設定溫度最低只能達0 ℃,且對護士操作技能要求高,護士安裝管路工作量也大,存在諸多弊端[12]。

表1 三組患者使用不同冰帽體溫下降趨勢 單位:℃

表2 三組使用不同冰帽舒適度和護士工作量比較

本文自制的混合凝膠冰帽,根據不同溶質冰點不同原理為依據設計。酒精冰點-114 ℃,稀釋后15%的酒精冰帽在-18 ℃冷凍冰柜內不會凍結;同時果凍粉能形成類似半流體狀態的柔軟可塑型的“凝膠”,它觸感松軟舒適,放于患者頭部不會有受壓問題,不會傷害患者皮膚;且與電子控溫機相比,制作簡單,取材方便,成本低廉;同時它還不會占用額外的病房空間,護士操作無難度,便于培訓,利于普及推廣。

綜上所述,混合凝膠冰帽降溫效果優于傳統冰帽和電子控溫機冰帽,且可增加患者舒適度,減少護士工作量,同時成本低廉,具有良好的社會效益,可減輕醫保負擔和患者經濟壓力。特別對于基層醫院或者緊急情況,護士通過自制操作簡單、降溫效果更好、舒適度更高的混合凝膠冰帽來替代高昂的電子控溫機或更換頻繁、皮膚并發癥多的傳統冰帽,不失為一種好的選擇。