抗結核藥物引起剝脫性皮炎藥疹1例的護理體會

肖惠萍 鄧祝星

剝脫性皮炎藥疹屬于重型藥疹的一種類型，是臨床極少發生的嚴重藥物過敏反應，一般發生于用藥數天至數周后，主要累及皮膚和黏膜，表現為周身彌漫性潮紅、腫脹、浸潤、大量脫屑、嚴重的皮膚瘙癢和發熱[1-2]。患者可因長期皮膚剝脫，出現臟器衰竭或繼發感染而危及生命，致死率高。抗結核藥物引起的過敏反應，臨床以發熱、皮疹、肝功能異常多見[3]，引起剝脫性皮炎藥疹罕見。本科室于2022年6月29日收治1例由抗結核藥物引起的重型剝脫性皮炎型藥疹患者，經過及時有效的治療和護理，15天后患者病情好轉出院，現將護理過程報告如下：

1 病例簡介

患者，女，70歲，住院號為2022019309。6個月前無明顯誘因下出現胸悶，無心悸、呼吸困難，2022年2月4日于外院完善胸部CT示“心包大量積液，兩側胸腔積液，左下肺萎陷不張”，予以心包穿刺引流后，完善相關檢查未明確病因。2月16日就診于安徽省立醫院，完善相關檢查后，診斷結核性胸膜炎、結核性心包炎、心力衰竭、心功能Ⅲ級，予異煙肼、利福平、乙胺丁醇抗結核、激素抗炎治療。2022年5月13日患者因再次出現胸悶不適，當地醫院就診，行胸腔閉式引流術，5月14日調整抗結核方案為莫西沙星、異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇，并加用潑尼松治療。后胸水減少，拔管出院。6月20日患者出現全身皮疹伴脫屑，瘙癢明顯，6月27日出現全身紅腫疼痛不適，停用抗結核藥，于6月29日收入我科治療。患者既往有高血壓病史11月余，無食物及藥物過敏史。入院時測生命體征：體溫37.4 ℃，呼吸21次/分，脈搏111次/分，血壓147/85 mmHg。皮膚檢查：顏面、眼瞼水腫，口腔黏膜破潰；全身皮膚呈彌漫性紅斑、浸潤、腫脹、破潰伴少許滲出，以頸部、肘窩、腋窩、腹股溝等皮膚皺褶部位顯著，皮膚表面還附有片狀鱗屑及大片脫屑；右髖骨處有一融合成片的淺表潰瘍，伴有少量黃色分泌物，面積5 cm×2.5 cm，全身瘙癢，疼痛顯著，NRS疼痛評分：6分。實驗室異常指標：嗜酸性粒細胞0.79×109/L，C反應蛋白104.10 mg/L↑，超敏C反應蛋白＞10.0 mg/L↑，降鈣素原0.15 ng/L↑，白蛋白30.4 g/L↓，鉀3.44 mmol/L↓，N-端腦鈉肽前體14648 pg/mL↑，D-二聚體1.86 mg/L↑，CO2分壓30.9 mmHg↓，氧分壓54.7 mmHg↓，入院血糖11.4 mmol/L。醫囑予以抗過敏、激素沖擊療法、營養支持治療，外涂曲安奈德益康唑乳膏、維生素E乳膏、改善心衰、控制心率、控制血糖、護胃等治療，7月13日患者全身皮膚恢復膚色，未再脫屑，遺留明顯色素沉著斑，全身疼痛完全消失，復查各項指標好轉，予出院，院外繼續口服潑尼松抗過敏治療，定期隨訪觀察。

2 護理重點

2.1 預防感染護理

2.1.1 保護性隔離 完整的皮膚能使人體免受外界有害因素（如物理、化學及病原微生物等）的侵襲。剝脫性皮炎藥疹患者全身大面積皮損，治療中應用大劑量激素，有繼發感染風險。嚴格執行保護性隔離，有效預防感染是提高救治成功率的關鍵[4]。①將患者安置于單間病房，限制探視。②保持病室環境整潔，定時開窗通風換氣，每日至少2次，每次30 min。③病室每日紫外線消毒1 h；地面及床單位等物表使用1000 mg/L含氯消毒液清潔，每日2次。④患者所用的衣服、床單，均為質地柔軟的棉織品，并經過高溫滅菌處理，被褥采用床單元消毒機進行消毒。大量脫屑時，及時更換床單、被服，保持床單清潔平整，皮損滲出較多處鋪一次性無菌床單，根據滲出情況隨時更換。⑤各項護理操作集中進行，嚴格遵守無菌原則及手衛生，防止醫源性感染的發生。

2.1.2 口腔護理 注意觀察患者口腔黏膜破潰有無好轉，有無真菌感染。每日給予生理鹽水口腔護理2次，口唇破潰處外涂重組人促表皮生長因子凝膠2次/d，每日3餐后及睡前均用復方氯己定漱口液漱口，保持口腔清潔、濕潤，預防口腔感染等并發癥。

2.1.3 會陰護理 囑患者多飲水，每日兩次生理鹽水清洗會陰部。患者大小便后，及時協助清潔會陰及肛周皮膚，保持局部皮膚清潔干燥，預防尿路感染。

2.2 皮膚護理 大面積皮損滲液使皮膚失去屏障功能，因此加強皮膚護理對防止繼發感染、促進康復至關重要。①紅腫滲出期，防止患者皮膚破潰處與床單、衣服粘連，采用暴露療法，將被套橫跨于護欄上[5]；每日使用無菌生理鹽水紗布清洗皮膚，清除脫落的皮屑，待干后遵醫囑使用曲安奈德益康唑乳膏、維生素E乳膏交替外涂患者皮損處3次/d；右髖骨破損處首次換藥使用雙氧水清洗傷口，去除黃色分泌物，再使用生理鹽水棉球擦去傷口殘留的雙氧水，待干后取重組人表皮生長因子凝膠均勻涂抹創面，以促進創面愈合，無菌敷貼防護，隔日換藥一次，嚴格無菌操作。患者因疼痛翻身受限，避免壓力性損傷發生，協助患者每2 h翻身1次，動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，翻身時避免接觸破損處皮膚。②皮損修復期，及時清理皮膚脫屑，保持床單清潔。③進行皮膚護理時，注意保暖，防止著涼，調節室溫至28℃～30℃。④及時修剪患者指甲，瘙癢時禁止患者抓撓皮膚。患者入院第5天全身皮膚紅斑、腫脹逐漸消退，皮損大部分愈合，疼痛明顯緩解。入院12天后患者全身皮膚完全恢復膚色，未見脫屑，遺留明顯色素沉著斑，全身疼痛消退。

2.3 飲食護理 患者入院時皮損面積大，伴有滲出，蛋白質及水電解質隨滲液丟失[6]；皮損累及口腔黏膜，導致患者張口困難，咀嚼時疼痛加重，影響食欲；結核病消耗，導致患者營養狀況差，入院時患者伴發低鉀、低蛋白血癥；大劑量激素使用，患者血糖值升高。合理膳食可以增強患者抗感染能力，利于患者皮損愈合[7]。因此指導患者進食低鹽、低脂、低糖、高蛋白、富含維生素C及鋅的食物，早期以溫熱流質飲食為主，進食時采用大號吸管減少食物與口唇破損黏膜接觸，以降低患者疼痛感，促進破損創面愈合。待病情好轉后，逐步過渡至普食。忌辛辣及海鮮類食物。

2.4 病情觀察 使用大劑量激素沖擊治療時，需嚴密觀察有無繼發真菌感染、低血鉀、高血糖、消化道出血等并發癥發生。嚴密監測患者生命體征、出入量，發熱時給予藥物或冰敷降溫，禁用酒精擦浴。觀察患者皮損的面積、顏色變化以及皮損處的滲液情況；觀察有無咳嗽咳痰、胸悶、呼吸困難等呼吸道感染癥狀。

2.5 深靜脈置管護理 患者因全身皮膚紅腫伴破潰，建立外周靜脈通道困難，為提高患者舒適度，降低頻繁穿刺的痛苦，保證藥物及時輸注，入院后行頸內靜脈置管。置管后，因患者頸部皺褶處皮損較顯著，時有脫屑及滲液，導管固定難度大，加之深靜脈置管有誘發局部皮炎加重的風險，護理不當不但影響導管使用，還會增加患者痛苦和醫療負擔。①每班嚴密評估置管局部皮膚有無滲液、紅腫、分泌物等癥狀，貼膜有無松脫卷邊。保持針眼局部皮膚清潔干燥，囑患者勿用手抓搔穿刺部位皮膚。②換藥時，避免使用酒精加重對皮膚的刺激，采用0.5%碘伏消毒液消毒局部皮膚，待干后，用生理鹽水輕輕拭去皮損處碘伏，在皮損滲液處加用藻酸鹽敷料吸收滲液，外用3M透明敷貼固定導管。③置管后根據局部皮膚滲液情況酌情調整換藥頻次。患者治療結束后予拔管，無置管相關并發癥發生。

2.6 深靜脈血栓的預防 患者入院時存在急性心力衰竭、呼吸衰竭；大劑量激素沖擊治療；急性炎癥期，創面滲出，體液丟失，血液呈高凝狀態；因疼痛活動受限。上述因素均易誘發深靜脈血栓的發生，采用Padua評估表動態評估患者深靜脈血栓風險，落實相應防護措施，如協助患者多飲水，臥床期間指導有效咳嗽和深呼吸運動，抬高雙下肢，囑患者進行下肢功能鍛煉等，病情好轉后，鼓勵患者盡早下床活動，有效預防深靜脈血栓的形成。

2.7 心理護理 入院時患者情緒表現緊張、痛苦、焦慮、病恥感強。針對患者的心理狀態，及時給予疏導。鼓勵患者表達內心感受并盡力滿足患者的需求。引導家屬參與患者的皮膚護理，進行皮膚護理時使用隔簾保護患者隱私，多與患者交流，播放患者喜愛的戲曲，轉移患者注意力。及時分享疾病好轉的信息，以樹立患者及家屬戰勝疾病的信心，積極配合治療及護理。

2.8 健康指導及隨訪 本例患者為老年患者，因疾病知識缺乏，早期出現皮疹未及時停藥就醫，以致病情進展為重癥。住院期間，護理人員應向患者及其家屬詳細講解抗結核藥物的不良反應及如何早期識別，一旦出現皮疹、瘙癢、發熱等反應及時就醫。指導患者勿濫用藥物，每次就醫要主動告知過敏史。出院后，患者仍需繼續服用激素，專人負責院外電話隨訪，指導患者注意休息，加強營養，增強體質，避免感染。監督患者規律服藥，了解患者服藥期間有無不良反應，督促患者嚴格執行激素減量計劃，提醒按時復診。

3 小 結

剝脫性皮炎藥疹屬于嚴重的藥物不良反應（ADR），在護理工作中，嚴格落實保護性隔離措施，做好口腔護理、會陰護理，配合針對性的皮膚護理、營養支持及積極的心理干預、健康指導及出院隨訪，最終患者得到成功救治。結核病療程長、需多種藥物聯合應用，在治療過程中，容易出現各種不良反應[8]。大多數不良反應發生于服藥后2個月以內，老年患者比青壯年患者更容易發生藥物不良反應，早期識別、及時停用致敏藥物對改善患者預后至關重要。因此，護理人員要重視結核病患者用藥安全宣教，建議將抗結核治療2個月內的患者和老年患者作為重點出院隨訪對象，避免或減少ADR的發生。