原發性腦干出血的診治進展（綜述）

潘 立 程宏偉 茆 翔

原發性腦干出血（PBSH），其常見病因是高血壓所致的小血管破裂，并且往往伴有腦干小血管動脈硬化、血管瘤以及小血管畸形，因此我們通常也將原發性腦干出血稱為高血壓腦干出血。由于PBSH主要的發病部位在腦橋，所以有許多學者也把它叫做原發性腦橋出血（PPH）。在各種原發性顱內出血的亞型中，原發性腦干出血的致死率最高，預后最差。根據出血部位和出血量不同，患者死亡率也有很大的差別，可以從56%到61.2%，大多患者預后極差[1]。

腦干是調節血壓、呼吸、心率和消化等重要功能的神經中樞，一般由固有的神經核團、上下行運動、感覺傳導束及網狀結構組成，通常被分為中腦、腦橋和延髓3部分。腦干出血會壓迫并引起網狀核和其他重要中樞的腦干區域受損，導致昏迷、血壓不穩定和呼吸衰竭，嚴重危及患者生命。根據以往的經驗，腦干一直被認為是神經外科的禁區，一旦發生出血往往只有選擇保守治療，但是近年來許多學者積極研究腦干出血的治療對策，使得腦干出血的治療方案越來越多。外科治療上從以往的單純開顱術逐漸發展成現在的顯微外科或內鏡經鼻微創血腫清除術和立體定向穿刺引流術；內科治療上輔以亞低溫腦保護等保守治療手段，腦干出血患者的總體預后較之前有明顯的改善。

1 腦干出血的解剖及病理

腦干的血流供給主要來自于長旋動脈、短旋動脈和旁中央動脈，它們均來自椎基底動脈系統，這些小的分支與基底動脈之間壓力差較大，這可能是引起出血的原因。腦干出血時其血腫吸收速度較其他種類的顱內血腫更為遲緩，有研究表明，在腦干出血量＞3.5 mL時，發病4周后檢查頭顱CT，顯示血腫仍然無法充分吸收[2]，這是因為腦干主要由傳導束和神經核團組成，缺少吸收血腫必要的神經膠質細胞。

腦干出血造成腦組織損傷的機制可以分為原發性和繼發性兩種，原發性損傷包括以下幾個方面：出血后形成的血腫塊造成壓迫導致腦組織變形、移位，甚至撕裂；此外，受壓迫后腦干組織會出現嚴重缺血和缺氧性水腫，從而進一步損害重要中樞，形成壓迫-水腫-加重壓迫的惡性循環。同時，形成的血腫也可能會壓迫或進入第四腦室，阻斷腦脊液的循環從而引起腦積水。繼發性損傷包括以下幾個方面：殘余血腫分解與代謝過程可能產生有毒化學物質，如鐵、羥自由基等可導致DNA受損、蛋白質氧化、誘發細胞壞死及凋亡并啟動細胞死亡途徑;血腫吸收時產生的炎癥介質可能持續影響腦干組織，引發高熱[1]。原發性和繼發性兩種損傷機制同時存在，相互作用給腦干造成不可逆的損傷。

2 腦干出血的分類

隨著人們對原發性腦干出血的認識不斷加深，其分類與分型標準也在不斷變化。以往的研究中，有學者根據腦干出血的出血部位、出血量將腦干血腫分為四種類型：巨大型，即腦橋基底部和雙側被蓋均受累；雙側被蓋型，指僅占雙側被蓋；基底被蓋型，指血腫位于橋基底和雙側被蓋的交界處；單側被蓋型，指僅位于單側被蓋的血腫。后來Wessels將腦干出血分成了三個新型：背側型，腹側型，巨大型;但該研究并未涉及單側或雙側。

近年來人們認識到除了出血量，患者入院時的格拉斯哥昏迷（GCS）評分也與患者的預后密切相關，因此也有學者據此提出了新的分型及評估方法，2017年，國內學者Huang K J等[3]提出了新的腦干出血預后評價系統，其中血腫量＜5 mL為0分、5～10 mL為1分、＞10 mL為2分，入院時GCS評分8～15分者為0分、5～7分者為1分、3～4分者為2分，二者相加總評分0、1、2、3和4分的患者發病后30天病死率分別為2.7%、31.6%、42.7%、81.8%和100%。

3 腦干出血的治療

3.1 腦干出血的內科治療 腦干出血的傳統內科治療包括：絕對臥床、鎮靜吸氧減輕大腦氧耗；脫水減輕腦水腫降低顱內壓力，常用的脫水劑有20%甘露醇、呋塞米等利尿劑；應用胞磷膽堿以改善腦組織代謝；控制血壓預防再出血；防治并發癥，常見的并發癥如肺部感染、消化道出血等。根據目前的研究數據來看在腦干出血患者中，出血量＜5 mL的臨床內科治療效果明顯優于出血量≥5 mL的患者，大部分臨床預后較好，但是對于出血量≥5 mL的患者單純保守治療效果并不好[4]。有研究表明亞低溫可改善腦損傷患者的預后，且起始治療時間越早越好[5]。祁亞偉等[6]研究指出在發病早期應用亞低溫治療原發性腦干出血可以減少病死率，改善了患者預后，臨床療效良好。

3.2 腦干出血的外科治療 腦干出血患者是否需要神經外科干預目前仍存在爭議，因為迄今為止沒有隨機的臨床試驗數據顯示外科手術可以明顯改善患者的預后，所以手術指征的把控需要十分謹慎。目前普遍認為出血量小、意識狀態較清楚的患者不需要手術，而出血量大、意識障礙較重、呼吸循環不穩定者手術效果較差。Shrestha BK等[7]在研究中指出原發性腦干出血的手術治療指征：血腫量＞5 mL，且血腫較為聚集；患者在入院時的GCS評分結果＜8分，并伴有進行性的中樞神經系統功能障礙；生命體征相對不穩定，尤其是必須用呼吸機輔助通氣的患者。而重癥腦干出血例如出血量過大而嚴重侵犯腦干的生命中樞，或者已經發生雙側瞳孔散大、且生命體征極不穩定者，即使手術預后也通常難以改善[8]。

外科手術治療的主要目的是為了清除血腫解除腦干壓迫，同時清除導致腦實質炎癥和退變的出血產物，腦干對這些細胞毒性效應特別敏感。隨著神經外科技術的不斷進步，對腦干出血的手術方法也由以往的簡單顱內血腫清除手術，發展到了現在的微創血腫清除手術和立體定向穿刺引流手術[9]。

3.2.1 血腫穿刺外引流 血腫穿刺外引流術最大的優點就是無須開顱，在外科操作時對大腦功能的破壞也很小，而且手術耗時較小，操作步驟簡便，對部分難以承受開顱手術或年老體弱的腦干內出血患者，都能夠使用。立體定向的腦干出血穿刺引流術，是一種在CT計算指導下精確定位的技術，它最小化了對腦內組織系統的損傷。目前立體定向穿刺術處理腦干出血問題已獲得了國內外普遍認同，隨著這項技術的日趨完善，穿刺入路的選用也有了可靠的經驗，根據高海曉等對近二百例原發性腦干出血病人手術方法的研究，總結得出當患者已出現通氣障礙或血腫位置在大腦、腦橋以上時適宜采用經顳下入路;血腫部位在腦橋或第四腦室者，適宜采用經枕下穿刺的入路。張秀峰等[10]研究證實了機器人輔助下血腫穿刺治療結合側腦室外引流術能精確、高效地消除高血壓性腦干外出血血腫，且并發癥極少。

近年有許多將3D打印技術應用于原發性腦干出血手術治療的報道，丁海濤等[11]試驗結果顯示，腦干出血行3D打印造模輔助下微創穿刺治療時，具有良好治療效果，可降低死亡率，改善患者預后。總體來說，雖然3D打印穿刺技術的準確性目前略低于立體定向技術。然而，立體定向設備價格昂貴，并且操作需要頭架固定，因此，需要全身麻醉。相比之下，3D打印穿刺技術價格低廉，不需要頭架固定，從而減少了疼痛，使手術能夠在局部麻醉下完成。因此，3D打印穿刺技術節省時間且易于操作，為挽救患者生命贏得了寶貴的時間[12]。

3.2.2 開顱顯微鏡下血腫清除術 隨著顯微神經外科的發展，電子顯微鏡和各類顯微操作儀器逐漸普及，腦干出血的顯微手術也逐漸增多。大量的臨床數據顯示，顯微手術具有快速、微創、安全的特點，且與血腫穿刺外引流相比，開顱血腫清除止血更徹底，再出血的可能性更低。早期顯微手術清除腦干血腫有助于降低30天和90天的病死率，改善患者的預后[13]。

手術入路的選擇一般分為顳下入路和枕下入路，應針對腦出血區域大小和位置來選擇最佳手術入路；如果血腫位于腦橋腹外側或血腫偏向腦干外側甚至已破入環池，那么選擇顳下入路比較理想;如果血腫位于延髓或腦橋背側甚至破入第四腦室，則采用經枕下入路效果更好[14]。

3.2.3 內鏡下腦干血腫清除術 最近，已經有幾例通過內窺鏡經鼻腔入路切除腦干前中部的病變并夾閉位于該區域動脈瘤的報導[15-16]。Liu B等[17]在2020年報道了應用內鏡經鼻入路經行腦干血腫清除的病例，并獲得了較好的預后。腦干出血患者應用神經內鏡具有術中視野清晰、創傷小、手術時間短等優勢，是對現有治療方案的有益補充。

4 小結與展望

與其他形式的自發性腦出血相比，原發性腦干出血預后最差。提示患者病情較重預后較差的因素包括入院時GCS評分低、生命體征不穩定、血腫體積大。并且與其他類型的腦出血相比腦干出血患者的平均發病年齡較小。盡管現在隨著技術的進步腦干出血患者的預后較前已經有所改善，但是對于重癥的腦干出血目前仍然沒有有效的治療手段。所以應注意這種疾病的預防，做好高血壓、糖尿病等慢性基礎疾病的防控，盡可能避免疾病的發生。近年來隨著外科技術的發展，以及治療理念的深入，腦干出血患者的預后已經得到了長足的進步，相信隨著治療技術的不斷進步這一神經外科的重癥將得到更好的治療。