人血白蛋白使用情況調(diào)查及用藥停藥指征分析

胡俊俊，梁婉，張二鋒

（鄭州市第三人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

人血白蛋白又稱清蛋白，是人血漿中含量最多的蛋白質(zhì)，約占血漿總蛋白的50%，在調(diào)節(jié)組織與血管之間的水分動(dòng)態(tài)平衡、維持血漿膠體滲透壓方面有著重要的作用。臨床上主要用于治療因失血、創(chuàng)傷或燒傷引起的休克、腦水腫或腦損傷引起的顱壓升高及肝硬化或腎病引起的腹水或水腫等[1]。雖然人血白蛋白在臨床使用廣泛，但是因?yàn)槟壳皣?guó)內(nèi)藥品說(shuō)明書適應(yīng)證較籠統(tǒng)且與《美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》出入較大，加之制作原料是健康人血漿或血清，原料供應(yīng)較緊張，導(dǎo)致人血白蛋白臨床使用是否合理一直存在爭(zhēng)議。為規(guī)范人血白蛋白的臨床使用，本研究對(duì)我院2022 年1 月—6月出院患者人血白蛋白的使用情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)我院信息系統(tǒng)調(diào)取出院日期為2022 年1月1 日—6 月30 日的患者，篩選出應(yīng)用人血白蛋白的病歷（包括自備藥物患者）共313 份，利用藥學(xué)部臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)從中隨機(jī)抽取100 例患者的病歷。

1.2 方法

通過(guò)醫(yī)院管理系統(tǒng)對(duì)抽查的100 例患者人血白蛋白使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括患者基本信息、臨床診斷、人血白蛋白使用前后血清白蛋白濃度、用藥原因、用法用量、使用療程，采用Excel 表格記錄并分析，其中記錄的血清白蛋白濃度為距人血白蛋白使用時(shí)間最接近的血清白蛋白的濃度。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2022 年1 月—6 月我院共有313 例患者使用人血白蛋白，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)抽取100 例進(jìn)行人血白蛋白使用情況分析，其中男性患者58例，女性患者42 例，共使用人血白蛋白7550g，其中用藥量最多為440g/人，最少10g/人，人均用量67.6g。

2.2 臨床科室使用情況

我院人血白蛋白使用范圍涉及19 個(gè)臨床科室，其中腫瘤內(nèi)科相關(guān)科室使用量占全院總使用量的71.5%，其次分布在普外科、消化內(nèi)科、腎病內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、中醫(yī)科，見(jiàn)表1。

表1 臨床科室用藥例數(shù)、用藥量、用藥時(shí)間詳情統(tǒng)計(jì)

2.3 患者使用情況

我院臨床使用人血白蛋白的患者中涉及低蛋白血癥診斷的有94 例，其中無(wú)癥狀低蛋白血癥有38 例，低蛋白血癥合并胸、腹水有32 例，二者之和占總?cè)藬?shù)的70%；使用人血白蛋白的患者中，63%的患者用量為10 gqd，26%的患者用量為20 gqd 或10 gbid；人均用量最多的為低蛋白血癥合并失血性休克患者；平均用藥天數(shù)最長(zhǎng)的為低蛋白血癥伴胸、腹水患者，見(jiàn)表2。

表2 患者具體用藥情況統(tǒng)計(jì)

2.4 患者用藥前后血清白蛋白水平

隨機(jī)抽取的100 例用藥患者中，用藥前血清白蛋白濃度低于30 g/L 的有77 例，用藥后患者血漿白蛋白濃度30 g/L 以上的有50 例；用藥前所有患者均檢測(cè)血清白蛋白濃度，用藥后只有78 例患者做了血清白蛋白濃度檢測(cè)，見(jiàn)表3。

表3 用藥前后患者血清白蛋白濃度分布情況統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1 我院人血白蛋白使用基本情況

我院人血白蛋白臨床使用較廣泛，腫瘤內(nèi)科用量較大，腫瘤是慢性消耗性疾病，主要是因?yàn)槲以耗[瘤內(nèi)科患者多為多周期化療后伴有惡液質(zhì)及胸、腹水的晚期腫瘤患者。我院人血白蛋白使用原因、用法用量較為合理，但仍有個(gè)別科室以術(shù)后預(yù)防患者低蛋白血癥、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)為由使用人血白蛋白，建議醫(yī)師在選用人血白蛋白時(shí)嚴(yán)格掌握給藥指征。

3.2 人血白蛋白的用藥指征

抽取的病例中腫瘤患者使用人血白蛋白的例數(shù)最多，對(duì)比藥品說(shuō)明書和美國(guó)大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)制定的《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》發(fā)現(xiàn)，說(shuō)明書用藥適應(yīng)證中的“低蛋白血癥的防治”概念較為籠統(tǒng)，而腫瘤患者蛋白質(zhì)代謝改變有其特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為骨骼肌萎縮、低蛋白血癥、瘦組織群下降、內(nèi)臟蛋白質(zhì)消耗、蛋白質(zhì)合成減少和分解增加、蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化率升高、血漿氨基酸譜異常以及機(jī)體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡[2]，導(dǎo)致腫瘤患者長(zhǎng)期處于低蛋白血癥狀態(tài)，腫瘤患者伴有低蛋白血癥可以通過(guò)高蛋白食物補(bǔ)充或通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)來(lái)改善營(yíng)養(yǎng)狀況，如果低蛋白血癥出現(xiàn)胸、腹水，則需要補(bǔ)充白蛋白，而我院低蛋白癥的腫瘤患者，很多病例中未出現(xiàn)胸、腹水情況，其血清白蛋白濃度也未低于20g/L，醫(yī)師單純作為糾正低蛋白血癥來(lái)使用是不合理的，也加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以建議臨床醫(yī)師在給這類患者使用時(shí)不能僅看藥品說(shuō)明書和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，還要結(jié)合患者臨床癥狀，找出引起低蛋白血癥的病因，解決病因。部分病例以術(shù)后預(yù)防低蛋白血癥、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)為由使用人血白蛋白，人體僅能利用白蛋白降解生成的氨基酸，其中白蛋白的半衰期約為 21d，所以當(dāng)日輸入的白蛋白并不能發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)作用；美國(guó)大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》中指出，對(duì)需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的患者，白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來(lái)源。針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良造成的低蛋白血癥患者，為改善營(yíng)養(yǎng)狀況，只能從食物中補(bǔ)充或者靜脈補(bǔ)充高能輸液和氨基酸注射液，僅依靠補(bǔ)充人血白蛋白糾正低蛋白血癥毫無(wú)意義，反而會(huì)抑制肝臟合成蛋白質(zhì)[3]。

3.3 人血白蛋白的停藥指征

目前，各類文獻(xiàn)、指南均未提及使用人血白蛋白患者的停藥指征，從我院患者使用人血白蛋白情況中看出，臨床醫(yī)師一般以患者臨床水腫等癥狀改善結(jié)合血清白蛋白濃度檢測(cè)為停藥依據(jù)。其中，血清白蛋白濃度為客觀數(shù)據(jù)，大多與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的政策掛鉤，以河南省醫(yī)保為例，河南省醫(yī)保機(jī)構(gòu)規(guī)定以下情況才能使用人血白蛋白：“新農(nóng)合”患者低于25 g/L，普通醫(yī)保患者低于30 g/L，離休醫(yī)保患者低于35g/L。所以，相當(dāng)一部分患者血清白蛋白濃度高于標(biāo)準(zhǔn)就會(huì)停藥。筆者認(rèn)為，醫(yī)保適應(yīng)證是對(duì)參保者準(zhǔn)予報(bào)銷的限制，而非實(shí)際臨床應(yīng)用中符合指南和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)的適應(yīng)證，不建議將此作為停藥依據(jù)。若單純用醫(yī)保適應(yīng)證來(lái)指導(dǎo)人血白蛋白的臨床使用，由此導(dǎo)致的醫(yī)保費(fèi)用的負(fù)擔(dān)以及患者個(gè)人醫(yī)療成本的支出是巨大的[4]。我院醫(yī)師停藥主要依據(jù)患者臨床癥狀的改善和實(shí)驗(yàn)室血清白蛋白濃度結(jié)果，但是有個(gè)別病例未及時(shí)檢測(cè)血清白蛋白濃度導(dǎo)致停藥不及時(shí)。建議醫(yī)師在臨床應(yīng)用中結(jié)合患者病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果及時(shí)評(píng)價(jià)用藥效果，適時(shí)停藥。

3.4 合理使用人血白蛋白的探討

一是完善人血白蛋白使用申請(qǐng)制度。我院人血白蛋白的使用流程采用臨床科室電話申請(qǐng)，藥學(xué)部記錄，無(wú)法提前判斷使用是否合理。筆者查詢申請(qǐng)記錄發(fā)現(xiàn)大部分申請(qǐng)理由是低蛋白血癥，這樣做符合藥品說(shuō)明書的適應(yīng)證，但是無(wú)法看出原發(fā)疾病，無(wú)法判斷使用是否合理。部分患者血清白蛋白濃度的檢測(cè)時(shí)間與用藥時(shí)間相差超過(guò)3 d，原因是針對(duì)低蛋白血癥前期使用高蛋白飲食和腸外營(yíng)養(yǎng)治療，臨床癥狀改善不理想，未再檢測(cè)血清白蛋白濃度而改用人血白蛋白。建議以用藥申請(qǐng)單的形式申請(qǐng)使用，須備注臨床診斷和3日內(nèi)的血清白蛋白濃度，不建議以低蛋白血癥作為唯一申請(qǐng)理由。對(duì)于需要緊急使用危急重癥患者，可先領(lǐng)用，事后補(bǔ)寫申請(qǐng)單。

二是完善人血白蛋白專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)制度。借鑒抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展人血白蛋白處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，處方點(diǎn)評(píng)小組定期抽查人血白蛋白使用申請(qǐng)單和病歷，對(duì)用藥指征、用法用量、治療效果及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋到臨床醫(yī)生。

本研究為回顧性調(diào)查，病例選取有一定局限性。人血白蛋白在臨床患者使用中處于非常重要的位置，本研究?jī)H給出了人血白蛋白的總體使用情況，某些使用中的合理性細(xì)節(jié)尚待進(jìn)一步分析。人血白蛋白原料是健康人血液，資源有限，臨床在使用人血白蛋白還存在一些不足，這就需要嚴(yán)格掌握白蛋白使用適應(yīng)證，同時(shí)要重視循證醫(yī)學(xué)，藥師有責(zé)任促進(jìn)人血白蛋白的合理使用[5]。