社區高血壓患者降壓藥物使用情況及合并癥分析

張光輝，趙舍非，王杭燕，葉慶虎*

（1.杭州市臨安區第一人民醫院心內科，浙江 杭州 311300；2.杭州市臨安區錦城街道社區衛生服務中心兒保科，浙江 杭州 311300）

高血壓是一種可以預防治療但難以根治的疾病[1]，基層社區衛生服務中心是高血壓管理的主要場所，科學合理的用藥能夠降低高血壓并發癥的發生率及高血壓患者的死亡率，提高患者的生存質量[2]。高血壓患者主要為中老年人群體，在社區高血壓治療和管理過程中需充分考慮中老年群體的合并癥、知識水平、服藥依從性、藥物對血壓的控制水平、藥物的經濟成本等多方面問題[3]。本研究旨在探討社區高血壓患者的降壓藥物的使用情況及高血壓相關性疾病的發生情況，為更好地治療和控制社區高血壓提供科學的依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用單純隨機抽樣的方法，將2021 年1 月—12 月在浙江省杭州市臨安區錦城街道社區衛生服務中心門診就診的符合納入標準的高血壓患者中抽取1689 人，其中男性837 人，女性852 人，平均年齡（64.29±12.02）歲。納入標準：①年齡≥18 歲；②經指南[2]標準確診的原發性高血壓患者；③經藥物規范降壓治療一年及以上者；排除標準：存在精神及認知障礙者。

1.2 方法

調查由杭州市臨安區第一人民醫院經過國家心血管高危人群早期篩查與綜合干預項目培訓合格的心血管內科醫生，通過查看患者的門診處方與門診病歷的方式，記錄患者包括年齡、性別、降壓藥物處方及主要合并癥等在內的信息，其中，降壓藥物的記錄選擇患者正在服用并連續服用3個月以上的藥物，且門診3 次隨訪患者血壓均在控制范圍內。最后利用Excel 軟件統計分析處方中的藥物使用情況，分析降壓藥物的使用比例，藥物單用以及聯用情況。

2 結果

2.1 降壓藥物使用情況

統計匯總了各類降壓藥物的使用次數，其中利尿劑使用了45 次，占2.03%；β 受體阻滯劑使用了186 次，占8.39%；鈣通道阻滯劑（CCB）使用次數最多，共810 次，占36.54%；血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）使用了45 次，占2.03%；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）使用了579 次，占26.12%；固定復方制劑使用了543 次，占24.49%；中樞交感神經抑制藥使用了6 次，占0.27%；去甲腎上腺素能神經末梢抑制藥使用了3次，占0.14%。所有藥物中，氨氯地平使用最多，共753 次，占總用藥量的33.96%，其次是厄貝沙坦氫氯噻嗪，共366 次，占16.51%，第三是厄貝沙坦，共195 次，占8.80%，其余藥物使用情況如表1 所示。

表1 不同類別降壓藥物種類及數量（n，%）

2.2 高血壓藥物處方情況

在1689 份藥物處方中，單藥治療占所有處方的46.18%，其中鈣通道阻滯劑（CCB）使用最多，共432 份，占25.58%；二聯治療處方占所有處方的35.55%，其中ACEI/ARB+CCB 聯合用藥方式最多，占14.39%。三聯及以上處方占所有處方的18.27%。不同數量藥物聯合使用比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中指南推薦的藥物處方共占96.98%，可以考慮使用的處方占0.36%，不作為常規用藥，可在必要時使用的處方占2.14%，不推薦使用的用法包括鈣通道阻滯劑+中樞交感神經抑制藥；固定復方制劑（ACEI 和利尿劑）+ARB；兩種利尿劑聯用（僅用于治療高血壓），共占0.54%。其余處方用量如表2 所示。

表2 降壓藥物組合匯總（n，%）

2.3 高血壓合并癥情況

在患者合并癥的統計中，高血壓合并有心力衰竭和冠心病的患者有381 人，占19.84%；合并糖尿病的患者有294 人，占15.31%；合并高脂血癥的患者有207 人，占10.78%；合并有腦卒中的患者有18 人，占0.94%；合并有慢性腎衰的患者有12 人，占0.63%；有/無其他并發癥的患者有1008 人，占52.50%，如表3 所示，不同種類合并癥發生率之間的差異具有統計學意義（P＜0.05）。其中，僅患一種合并癥的患者有474 人，占總人數的28.06%；患兩種合并癥的患者有183 人，占10.83%；患三種及以上合并癥的患者有24 人，占1.42%。

表3 高血壓合并癥情況（n，%）

3 討論

3.1 單種降壓藥物使用尚待改進

該社區配備的降壓藥物較為完善，除指南要求的五大類藥物外[1]，同時還包括中樞交感神經抑制藥（可樂定等）以及去甲腎上腺素能神經末梢抑制藥（利血平等），用于治療極少數特殊人群，這樣的藥物儲備較為合理，能夠為社區人群對降壓藥物的需求提供保障。

該社區使用前三位的藥物為鈣通道阻滯劑（占36.54%），ARB（占26.12%）以及固定復方制劑（占24.29%），使用最多的鈣通道阻滯劑與既往文獻報道的結果相符[4]。但ARB 用藥量卻明顯高于ACEI，使用占比分別為24.25%和1.88%（P＜0.05），這兩種藥物的使用與2017 年聶靜雨等人對我國東部、中部、西部社區高血壓用藥研究的結果不同，其結果為東部、中部、西部ACEI 類藥物使用遠高于ARB 類藥物[5]。從藥物作用效果上考慮，這兩類藥物作用效果類似，但降壓的根本目的在于降低高血壓并發癥的發生率，而ACEI 比ARB 在心血管保護及遠期獲益方面更有優勢，ACEI 能夠顯著降低患者的心血管惡性事件發生的可能性[6]。從藥物耐受性及患者接受程度上考慮，患者對ARB 相較于ACEI 具有更好的耐受性。因此，對于首次確診原發性高血壓的患者且無明確禁忌證的情況下，推薦優先使用ACEI，以期對患者心血管系統有更好的保護作用，如使用ACEI 時患者出現刺激性干咳等對藥物不耐受，或有其他相關疾病時，可改用ARB，對于高危患者，使用ARB 治療時應注意告知患者控制心血管病相關危險因素。

對于兩類藥物使用存在差異的情況，可能存在以下幾種原因：①社區醫生對于高血壓診療指南及降壓藥物作用機制的掌握程度不足；②醫生為圖省力而直接使用ARB 類藥物，以減少后續患者因出現不良反應而導致醫患矛盾的發生以及其他需要換藥治療的麻煩；③患者可能的個人選擇傾向因素；④其他可能影響醫生使用藥物的因素。針對以上問題，應該加強社區醫生的對于高血壓診療指南的學習以及對于降壓藥物作用機制的學習，完善和加強藥物監管機制，增加和患者的溝通，完善藥占比對醫生收入的影響，使醫生收入更為科學合理，加強醫務人員的思想教育，改進基層社區衛生服務中心的降壓藥物使用。

3.2 降壓藥物處方存在改進空間

本研究1689 份處方中，單藥治療占46.18%，二聯治療占35.55%，三聯治療占18.27%。有99.46%的處方為指南推薦、可考慮使用和可在必要時使用的組合，僅有0.54%的處方為指南不推薦的使用方式，包括兩種利尿劑聯用和固定復方制劑（ACEI 和利尿劑）+ARB 類藥物聯用。值得注意的是，兩種利尿劑的聯用常出現在心力衰竭的治療上，但使用這種聯用方法的患者并沒有相關診斷，長期使用可能會對患者造成水電解質紊亂及其他并發癥的發生，故不推薦在僅治療高血壓時使用。而ACEI 類藥物與ARB 類藥物聯用對患者的獲益非常有限，其負面效果則更為明顯，易導致低血壓和高鉀血癥的不良反應，更容易對機體其他器官和組織造成有害影響。目前，盡量避免這兩種藥物聯用已成為共識[7]。出現上述不合理用藥的原因可能是：①社區醫生對藥物組合使用指征掌握不明確；②醫生懷疑可能存在相關疾病而無確診證據，預先使用可能存在疾病的藥物治療方式進行治療，以防止病情惡化及預防并發癥的發生等。但這些不常規用藥的降壓方式，不推薦為基層醫療單位初診高血壓患者的藥物治療方案，建議在患者病情穩定時，轉上級醫院進行就診治療，以保證患者健康利益最大化。

3.3 高血壓合并癥需重視

高血壓不同合并癥的發生率有較大差異。本研究結果發現，心力衰竭和冠心病是高血壓最高發的合并癥，占所有合并癥的22.52%，這類患者需要警惕同時合并周圍血管病變，其他合并癥包括糖尿病、高脂血癥、慢性腎衰竭、腦卒中等。羅妍等[8]研究顯示，腦卒中、冠心病和糖尿病是高血壓患者的高發合并癥且具有不同的發病風險，糖尿病是高血壓的主要合并癥，造成這種差異的原因可能是地區、生活習慣、文化歷史、種族、社會環境等因素造成的。而存在高血壓的主要合并癥的患者占所有高血壓患者的47.5%，可見合并癥發生率之高，提示在社區的老年慢性病管理中，高血壓合并癥管理需要更加重視，應針對患者的所有疾病進行綜合的個體化管理，建立患者健康檔案，加強對患者的健康教育，告知其高血壓合并癥的發生率及風險和后果，提高患者自我管理意識和能力。高血壓合并癥的發生率或許與不合理用藥也存在一定關系，需同時加強高血壓用藥審查，定期對患者進行隨訪，及時調整治療藥物。但本研究對合并癥的調查也存在一定局限性，僅通過門診病歷調查可能會存在不真實情況。

綜上所述，該社區高血壓單藥使用及聯合用藥處方存在改進空間，加強藥物規范化使用，加強審查監管機制，以期對患者有更好的治療和保護作用。并加強對高血壓及高血壓合并癥的監控和管理，減少患者并發癥的發生，以改善高血壓患者的預后，提高高血壓患者的生存率和生存質量。