漸進(jìn)性壞死性黃色肉芽腫一例

王攀攀 鐘紹烤 湯晨昱 趙一格 王彥紅 沈 宏 王 平

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州第三人民醫(yī)院皮膚科,浙江杭州,310009;2杭州市第三人民醫(yī)院眼科,浙江杭州,310009;3杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科,浙江杭州,310009

臨床資料患者,女,50歲?；颊?0年前發(fā)現(xiàn)左眼眶內(nèi)側(cè)有不規(guī)則增生性腫物,未予治療。之后腫物逐漸增多并緩慢擴(kuò)大,5年前蔓延和波及至同側(cè)眼眶下及外側(cè)、對(duì)側(cè)眼眶內(nèi)及外側(cè)。自感視物模糊,偶有瘙癢,無壓痛,無失明。2021年3月3日患者在浙江省腫瘤醫(yī)院行腫物穿刺:未見腫瘤依據(jù)。同年10月10日來我院皮膚科門診就診。既往史:患者20余年前因脾腫大和膽結(jié)石曾行脾切除和膽囊切除手術(shù),缺鐵性貧血10余年,血小板減少癥10余年,血小板最低達(dá)2×109/L,曾輸注血小板兩次。

體格檢查:系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查:左眼眶周及右眼內(nèi)、外側(cè)有黃褐色增生性腫物,表面輕度毛細(xì)血管擴(kuò)張,觸之堅(jiān)實(shí),邊界清楚(圖1)。

圖1 左眼周及右眼周內(nèi)、外側(cè)有黃褐色增生性腫物,表面輕度毛細(xì)血管擴(kuò)張,邊界清楚

眼科檢查:雙眼前節(jié)(-),左眼底視網(wǎng)膜平伏,黃斑區(qū)散在類圓形黃白色病灶,后極部散在黃白色玻璃膜疣,視網(wǎng)膜血管走形可(圖2a)。右眼底無殊。眼壓8/10 mmHg。驗(yàn)光提示左眼-0.75DC×23—4.9+,右眼-2.50DS—5.0。左眼黃斑區(qū)OCT提示局限性視網(wǎng)膜色素上皮脫離(圖2b),半年后復(fù)查視網(wǎng)膜色素上皮脫離擴(kuò)大(圖2c)。眼部CT及MRI顯示雙眼神經(jīng)及臨近骨質(zhì)均未見異常。

圖2 2a:左眼底視網(wǎng)膜平伏,黃斑區(qū)散在類圓形黃白色病灶,后極部散在黃白色玻璃膜疣,視網(wǎng)膜血管走形可;2b:左眼視網(wǎng)膜黃斑區(qū)色素上皮層(RPE)隆起,其下為液性暗區(qū),脈絡(luò)膜信號(hào)減弱;2c:半年后左眼RPE隆起擴(kuò)大

實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):紅細(xì)胞3.68×1012/L(正常3.8×1012/L～5.1×1012/L),血紅蛋白82 g/L(115～150 g/L),血小板71×109/L(125×109/L～350×109/L)。全血C反應(yīng)蛋白20.7 mg/L(0～10 mg/L)。凝血功能:凝血酶時(shí)間23.2 s(14～21 s)。血清免疫電泳:無異常。病理檢查示:輕度角化過度,表皮突變平消失,真皮及皮下組織彌漫上皮樣細(xì)胞、泡沫樣組織細(xì)胞浸潤,伴多灶性淋巴細(xì)胞浸潤,未見Touton巨細(xì)胞,局灶壞死輕微(圖3)。結(jié)晶紫染色、PAS染色及阿新藍(lán)染色均陰性。

圖3 3a:輕度角化過度,表皮突變平消失,真皮及皮下組織彌漫上皮樣細(xì)胞、泡沫樣組織細(xì)胞浸潤,伴多灶性淋巴細(xì)胞浸潤,局灶壞死(HE,×100);3b:真皮層散在巨噬細(xì)胞浸潤,伴多灶性淋巴細(xì)胞浸潤(HE,×400)

診斷:1.不伴副球蛋白血癥的眼眶漸進(jìn)性壞死性黃色肉芽腫;2.貧血;3.血小板減少癥;4.左眼視網(wǎng)膜色素上皮脫離。

治療:口服沙利度胺片50 mg,每晚一次;口服血塞通片75 mg和復(fù)方蘆丁片20 mg,一日三次;外用他克莫司軟膏0.1%,一日兩次。3個(gè)月后隨訪,患者病情無明顯好轉(zhuǎn),眶周腫物繼續(xù)增大。更改治療方案為病灶注射曲安奈德注射液1 mL:40 mg,每次注射一支,半月一次,3針為一療程,經(jīng)觀察及患者反饋依舊效果不佳,眶周腫物無明顯縮小。

討論漸進(jìn)性壞死性黃色肉芽腫(necrobiotic xanthogranuloma,NXG)首次由Kossard和Winkelmann在1980年命名[1],是一種罕見的非朗格漢斯組織細(xì)胞增生病變,多受累于眶周,軀干、四肢[2]等皮膚部位和心、肝、肺等內(nèi)臟器官也可受累。本病典型表現(xiàn)為不規(guī)則黃褐色丘疹和斑塊,可潰爛,病理表現(xiàn)為真皮或皮下漸進(jìn)性壞死,可見組織細(xì)胞、泡沫細(xì)胞、Touton巨細(xì)胞及其他炎癥細(xì)胞浸潤。本例符合NXG診斷,但需與環(huán)狀肉芽腫(granuloma annulare,GA)相鑒別,NXG為膠原性漸進(jìn)性壞死的“紅色”肉芽腫,GA則為黏液性漸進(jìn)性壞死的“藍(lán)色”肉芽腫,且GA阿新藍(lán)染色(+)。

NXG的發(fā)病機(jī)制尚不清楚,但多例報(bào)道中,NXG與貧血、血小板減少等血液系統(tǒng)疾病或淋巴細(xì)胞減少等免疫系統(tǒng)疾病有關(guān),80%患者伴有副球蛋白血癥,以IgG-κ最常見,其中10%可能發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤[3]。本例伴有中度貧血、血小板減少癥,不伴有副球蛋白血癥,后期需加強(qiáng)隨訪。

眶周NXG可致干眼癥[4]、鞏膜炎[5]、虹膜炎、葡萄膜炎、眼突[6]等眼部疾病,眶周腫物增生過大可導(dǎo)致無法睜眼視物[7],嚴(yán)重者可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫落和失明[8]。本次患者在左眼長達(dá)10年的病程中發(fā)現(xiàn)視物模糊,甚至視網(wǎng)膜色素上皮脫離,但因缺少眼科血管造影等影像學(xué)檢查,不能明確證實(shí)NXG與視網(wǎng)膜色素上皮脫離之間的關(guān)系,提議眼科檢查成為眼眶NXG疾病的必要檢查,建議皮膚科與眼科聯(lián)合診斷治療。

目前NXG無有效治療方案。在一項(xiàng)多中心橫斷面研究中,靜脈注射免疫球蛋白治療效果最好,其次是抗瘧藥、曲安奈德病灶注射、手術(shù)、化療和沙利度胺[9]。另有聚乙二醇干擾素α-2a[10]和氨苯砜[11]治療效果較好報(bào)道。本例患者目前用沙利度胺、他克莫司和曲安奈德病灶注射治療,效果不佳,需更換其他治療方案。