自身免疫性肝炎-原發(fā)性膽汁性膽管炎重疊綜合征濕熱瘀阻證與濕熱中阻證的臨床病理特征分析*

肖 倩，譚善忠，蔣淑蓮，梁重峰，陳小妹

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院，江蘇 南京 210003；2.南京市第二醫(yī)院，江蘇 南京 210003）

自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）是由自身免疫反應(yīng)引起的肝臟進(jìn)行性慢性炎癥，表現(xiàn)為匯管區(qū)周圍肝細(xì)胞損害炎癥，常伴高γ-球蛋白血癥和自身抗體陽性。原發(fā)性膽汁性膽管炎（primary biliary cholangitis，PBC）是一種慢性自身免疫性疾病，病理特征為進(jìn)行性非化膿性小膽管炎，最終引起膽汁淤積性肝硬化或肝衰竭。兩者重疊發(fā)病被稱為重疊綜合征（overlap syndrome，OS）。在既往的研究中，我們發(fā)現(xiàn)濕熱瘀血證和濕熱中阻證均為實證，也是該病較常見的兩種中醫(yī)證型，探索不同證型之間的異同點將有助于判別證型，通過客觀標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證分型。本研究擬對此兩種證型患者的臨床病理特征進(jìn)行差異性分析，探討兩種證型在病理學(xué)、實驗室指標(biāo)、自身免疫抗體、人口學(xué)特征等方面的不同，以期發(fā)現(xiàn)AIH-PBC重疊綜合征中醫(yī)證型與肝組織病理、實驗室指標(biāo)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)滿足PBC3條診斷標(biāo)準(zhǔn)中的2條：（1）存在膽汁淤積的生物化學(xué)證據(jù)[主要是堿性磷酸酶（ALP）和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）升高]，且影像學(xué)檢查排除了肝外或肝內(nèi)大膽管梗阻；（2）抗線粒體抗體（AMA）/AMA-M2陽性，或其他PBC特異性自身抗體（抗Gp210抗體、抗Sp100抗體）陽性；（3）組織學(xué)上有非化膿性破壞性膽管炎和小膽管破壞的證據(jù)。同時滿足AIH3條診斷標(biāo)準(zhǔn)中的2條（1+2或1+3）：（1）中-重度淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞性界面炎；（2）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）≥5×ULN；（3）免疫球蛋白G（IgG）≥1.3×ULN或抗平滑肌抗體（ASMA）陽性。其中肝組織活檢存在中-重度淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞性界面炎，是診斷重疊綜合征的必備條件[1]。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)診斷學(xué)》，采用氣血津液辨證和臟腑辨證。濕熱瘀阻證：面色晦暗，口干口苦，牙齦出血，皮膚瘙癢，伴或不伴黃疸，乏力腹脹，脅肋刺痛，小便黃赤，肝脾大，舌紅或紅暗有瘀斑，苔白膩或黃膩，脈沉細(xì)或細(xì)滑；濕熱中阻證：脅肋部灼熱疼痛，脘腹脹悶，納差，惡心嘔吐，口干，口苦，渴不喜飲，口臭，頭重如裹，身重肢倦，可有皮膚瘙癢，小便黃赤或伴有疼痛，或伴身目黃染，色澤較鮮明，便秘或大便黏膩不爽，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）單純原發(fā)性膽汁性膽管炎或自身免疫性肝炎患者；（2）已發(fā)展至肝硬化失代償期無法進(jìn)行肝穿刺或伴肝癌患者；（3）合并有乙型肝炎、丙型肝炎、藥物性肝損傷、酒精性或非酒精性脂肪肝等其他慢性肝病；（4）合并有心、腦、腎等其他器官嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；（5）資料不全者。

1.3 研究對象 選取2017年1月至2021年11月在南京市第二醫(yī)院住院的AIH-PBC重疊綜合征患者，臨床資料完善，且中醫(yī)辨證為濕熱中阻證或濕熱瘀阻證。納入患者均在詢問病史及診療過程中排除病毒性肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎等疾病。本研究方案經(jīng)由南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院倫理委員會審批（倫理號：2020-LY-kt016）。所有患者均簽署知情同意書。

1.4 檢測項目及方法 自身免疫抗體中AMA、抗核抗體（ANA）、ASMA、抗可溶性肝抗原抗體（SLA/LP）等采用間接免疫熒光法檢測（杭州醫(yī)學(xué)實驗診斷有限公司試劑）；AMA-M2、抗Gp210抗體、抗Spl00抗體采用免疫印跡法檢測（深圳亞輝龍生物科技有限公司）；生化指標(biāo)、免疫球蛋白檢測采用日立7600全自動生化分析儀及配套試劑。操作均按照說明書進(jìn)行。

1.5 病理學(xué)檢查 當(dāng)患者ALT＜400 IU/L時，行超聲引導(dǎo)下行肝穿刺檢查，取肝組織2條（保證有8～12個匯管區(qū)），標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醛固定，常規(guī)制片，經(jīng)HE染色及免疫組化（HBsAg、HBcAg、CD38、CK7膽管上皮、CollenⅣ、EBV等）檢測，由本院病理科完成，并分別經(jīng)兩名有經(jīng)驗的病理科醫(yī)師盲法獨立閱片。

1.6 影像學(xué)檢查 每例患者均進(jìn)行常規(guī)腹部超聲檢查，部分患者根據(jù)病情需要行上腹部CT檢查或磁共振胰膽管造影檢查（MRCP）。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS IBM 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示，計數(shù)資料采用例數(shù)（%）表示。計量資料組間比較采用t檢驗（正態(tài)分布）或非參數(shù)檢驗（非正態(tài)分布）。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用二元Logistic回歸分析兩種證型相關(guān)的獨立影響因素，進(jìn)入方程的變量依據(jù)單因素篩選結(jié)果（P＜0.01）。

2 結(jié) 果

2.1 兩種證型患者臨床特征比較 共納入重疊綜合征患者67例，其中濕熱中阻證33例，濕熱瘀阻證34例。兩種證型患者在性別、年齡、臨床癥狀、合并其他自身免疫相關(guān)疾病方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但濕熱瘀阻證患者肝硬化發(fā)生率明顯高于濕熱中阻證（P＜0.05）。（見表1）

表1 濕熱中阻證與濕熱瘀血證的臨床特征比較

2.2 兩種證型患者實驗室指標(biāo)比較 兩種證型患者總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、球蛋白、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。濕熱瘀阻證患者堿性磷酸酶（ALP）和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）明顯高于濕熱中阻證，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。（見表2）

表2 兩種證型患者實驗室指標(biāo)比較

2.3 兩種證型患者自身免疫抗體比較 兩種證型患者最常出現(xiàn)的抗體為ANA、AMA及AMA-M2，兩組患者抗體出現(xiàn)概率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（見表3）

表3 兩種證型患者自身免疫肝病相關(guān)抗體檢測結(jié)果（例）

濕熱中阻證和濕熱瘀阻證兩組病例中分別有26例和28例ANA陽性。兩組患者ANA滴度均以1∶320和1∶1 000更為多見，且兩組患者不同滴度發(fā)生例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.007，P＞0.05）；ANA熒光核型以胞漿顆粒型、核顆粒型和混合型最多見，混合型包括核膜型+胞漿顆粒型、胞漿顆粒型+核仁型、核均質(zhì)型+核顆粒型、著絲點型+胞漿顆粒型、核顆粒型+胞漿顆粒型及核均質(zhì)型+胞漿顆粒型等類型。兩組各核型情況組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.042，P＞0.05）。（見表4）

表4 兩種證型ANA 陽性患者ANA 滴度及核型分布情況（例）

2.4 兩種證型患者病理特征比較 濕熱中阻證和濕熱瘀阻證患者肝組織病理炎癥分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），炎癥分級多處于3～4級；但在纖維化分期方面，濕熱瘀阻證高于濕熱中阻證，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者出現(xiàn)界面性肝炎、小葉炎、淋巴漿細(xì)胞浸潤、淋巴濾泡、橋接壞死、膽管損傷、膽管增生、膽管減少、肉芽腫等病理表現(xiàn)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；濕熱瘀阻證出現(xiàn)玫瑰花環(huán)、膽管缺失、膽汁淤積或膽栓和假小葉的病理表現(xiàn)明顯多于濕熱中阻證，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表5）

表5 兩種證型患者肝組織病理學(xué)特征比較 （例）

2.5 證型相關(guān)因素的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，患者的谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平、纖維化分期3～4期、膽管缺失是AIH-PBC重疊綜合征濕熱中阻證和濕熱瘀阻證可能的獨立影響因素，與濕熱中阻證相比，高水平的GGT、較高的纖維化分期、膽管缺失更傾向于濕熱瘀阻證。（見表6）

表6 兩種證型的獨立影響因素

3 討 論

AIH-PBC重疊綜合征發(fā)病隱匿，病程緩慢，早期可無任何癥狀，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀后，可參照中醫(yī)的“黃疸”“女勞疸”“脅痛”“癥瘕積聚”“臌脹”等病證進(jìn)行診治。在對AIH-PBC重疊綜合征的中醫(yī)辨證研究過程中，最為常見的證候類型為濕熱中阻證和濕熱瘀阻證[2]。這兩種證候均為實證證候，臨床上雖均有濕熱證的表現(xiàn)，但因后者多見于病程較長，或久病急變的情形，往往因熱郁血分，久病入絡(luò)所致[3]，故兩者間仍有明顯的差別。通常情況下，對中醫(yī)證型的診斷往往依靠癥狀、體征及舌苔脈象來判斷，主觀性較大，有一定的局限性，如果有一些檢驗指標(biāo)、病理指標(biāo)來佐證，更有利于臨床辨治的客觀化[4]。而本研究表明這兩種證候在實驗室檢查及病理表現(xiàn)方面存在差異。

本研究以AIH-PBC重疊綜合征上述兩組證型患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)濕熱瘀阻證患者GGT、ALP的水平明顯高于濕熱中阻證，提示濕熱瘀阻證患者膽汁淤積的程度高于濕熱中阻證；在肝組織病理學(xué)方面，濕熱瘀阻證患者的纖維化分級、出現(xiàn)假小葉的情況明顯高于濕熱中阻證，提示濕熱瘀阻證患者出現(xiàn)3～4級纖維化、發(fā)生肝硬化的概率明顯高于濕熱中阻證。這與現(xiàn)代中醫(yī)研究認(rèn)為肝纖維化和肝硬化往往同“濕熱”和“瘀血”有關(guān)[5-6]是一致的——濕熱致瘀或血瘀郁熱，都可以導(dǎo)致濕熱與瘀血相搏，病理上則表現(xiàn)為患者肝臟細(xì)胞的壞死與疤痕修復(fù)，肝組織纖維化進(jìn)一步加重，從而導(dǎo)致病情的進(jìn)展[7]，逐漸或迅速發(fā)展為肝硬化。AIH-PBC重疊綜合征進(jìn)展過程中，瘀血可能既是病理產(chǎn)物，又是發(fā)生肝纖維化、肝硬化的主要病理因素[8-10]。

在濕熱瘀阻證的患者中，ALP和GGT指標(biāo)升高情況明顯高于濕熱中阻證患者。這兩項指標(biāo)的升高是由于膽汁淤積時膽汁酸的表面活性作用，使得原來存在于肝細(xì)胞內(nèi)的ALP和GGT從脂膜滲出[11]。同時，濕熱瘀阻證患者出現(xiàn)膽管缺失、膽汁淤積或膽栓等病理變化的情況亦明顯高于濕熱中阻證患者。這種現(xiàn)象也多見于PBC第Ⅲ、Ⅳ期的患者，可以推斷瘀血病機(jī)與膽管病變的程度存在一定的相關(guān)性。證型相關(guān)因素的Logistic回歸分析結(jié)果也提示GGT水平、纖維化分期3～4期、膽管缺失很可能是AIH-PBC重疊綜合征濕熱中阻證和濕熱瘀阻證的獨立影響因素，但因樣本數(shù)較小，且其他證型未列入研究，尚待今后的病例資料累積進(jìn)一步明確。膽管缺失是PBC患者生化不應(yīng)答的重要危險因素[12]。即使規(guī)律足量服用熊去氧膽酸（UDCA）也幾乎無法改善膽管缺失程度[13]。有研究表明膽管缺失與患者出現(xiàn)持續(xù)性膽汁淤積、難治性黃疸有關(guān)[14]，故而膽管缺失程度已被列為評估PBC患者疾病分期的標(biāo)志之一[15]。這與本案的研究結(jié)果有相似性。

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出：“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入血。”其大意為濕熱之邪侵犯人體，初期病情較為輕淺，濕熱蘊(yùn)蒸日久則化熱化瘀，瘀熱互結(jié)，入里入絡(luò)[16]，表現(xiàn)在AIH-PBC重疊綜合征的疾病發(fā)展過程中則是由濕熱中阻證逐漸進(jìn)展至濕熱瘀阻證，而患者的肝組織病理也提示其肝纖維化程度逐漸進(jìn)展，發(fā)生肝硬化的概率也明顯提高。

PBC-AIH重疊綜合征患者的預(yù)后較單一的PBC或者AIH患者更差[17]，目前無論國內(nèi)還是國際上對于PBC-AIH重疊綜合征的治療仍無統(tǒng)一方案。有研究表明，糖皮質(zhì)激素單藥或聯(lián)合硫唑嘌呤，或二線免疫抑制藥物（如嗎替麥考酚酯、他克莫司、環(huán)孢素A）治療可改善患者的生化應(yīng)答及預(yù)后[18-19]。但是這些藥物有較多的副作用及禁忌證，還有部分患者存在對熊去氧膽酸、激素及免疫治療不敏感、不耐受的情況，從而導(dǎo)致疾病進(jìn)一步加重進(jìn)展為失代償性肝硬化或者肝功能衰竭，這些難點或許可以通過中醫(yī)藥治療有所突破。

綜上，AIH-PBC重疊綜合征當(dāng)屬內(nèi)傷病范疇，各種內(nèi)傷病因均可影響氣血正常運行。脾為氣血生化之源，脾失健運，則內(nèi)生濕濁，日久生熱，阻礙氣血，如由氣及血，則瘀血內(nèi)生。濕熱瘀血雖為病理產(chǎn)物，但也可作為新的病因，繼續(xù)影響氣血運行，阻塞肝絡(luò)，消耗肝血腎精，日久則成為肝腎陰虛之證[20]，從而導(dǎo)致疾病的進(jìn)一步進(jìn)展。這與魯玉輝等[21]闡述的“初病濕熱在經(jīng)”可作為肝纖維化的病因和病機(jī)演變切入點，“久則瘀熱入絡(luò)”可作為肝纖維化的病勢、病位發(fā)展結(jié)局的觀點一致。肝纖維化、肝硬化的發(fā)生、發(fā)展即可概括為由“濕熱”到“瘀血”，由“經(jīng)病”到“絡(luò)病”的動態(tài)發(fā)展過程。所以治療上除了服用熊去氧膽酸及激素等免疫抑制劑，聯(lián)合清熱化濕活血化瘀之品可能有助于控制疾病的進(jìn)展，周仲瑛[22]、李猛等[23]采用清熱化濕、活血化瘀法治療免疫性肝病取得了較好的效果。在未來的臨床過程中，我們也將重視清熱利濕、活血化瘀法[24]在AIH-PBC重疊綜合征患者中的及早運用，在病情允許的情況下，可酌用一些破血藥、蟲類藥，以期截斷或減緩肝纖維化及小膽管病變的進(jìn)程。患者病情越晚進(jìn)入肝硬化階段，就可以避免其發(fā)生腹水、脾機(jī)能亢進(jìn)、消化道出血、肝功能衰竭等并發(fā)癥，從而延長患者的生存期及生活質(zhì)量。