基于數(shù)據(jù)挖掘分析針灸治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后急性疼痛的選穴規(guī)律*

趙 翅，許 輝，康冰心，解 駿，高晨鑫，肖漣波，2△，施 杞

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院，上海 200052； 2 上海市中醫(yī)藥研究院中西醫(yī)結(jié)合關(guān)節(jié)炎研究所，上海 200052；3 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200000； 4 上海中醫(yī)藥大學(xué)脊柱病研究所，上海 200000

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是一種人工關(guān)節(jié)置換外科手術(shù)，它借助膝關(guān)節(jié)表面假體取代人體膝關(guān)節(jié)無(wú)法自行修復(fù)的關(guān)節(jié)面，是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾患、解除膝關(guān)節(jié)疼痛、重建膝關(guān)節(jié)功能的主要手段［1］。截至2010 年，美國(guó)有470 萬(wàn)人接受了TKA 治療［2-4］，據(jù)預(yù)測(cè)到2030 年，美國(guó)每年將進(jìn)行348萬(wàn)例TKA手術(shù)［5］。50%～60%的患者由于置換后出現(xiàn)嚴(yán)重的急性疼痛，直接影響到置換后早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉［6-7］。TKA 術(shù)后良好的疼痛管理能減少感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于提高手術(shù)療效及增加患者滿意度［8-10］。目前，TKA術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛方案以使用非甾體藥物及阿片類藥物為主，但長(zhǎng)時(shí)間用藥會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、尿潴留及消化道功能減弱等不適癥狀，同時(shí)患者容易產(chǎn)生耐受性和痛覺(jué)過(guò)敏［11-12］。因此，對(duì)TKA術(shù)后急性疼痛的優(yōu)化管理成為關(guān)節(jié)外科醫(yī)師臨床研究的熱點(diǎn)［13］。針灸在TKA 術(shù)后急性疼痛中的顯著療效已被廣泛證實(shí)，針灸在改善患者主觀疼痛癥狀的同時(shí)，能減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量，加速患者康復(fù)進(jìn)程，且安全可靠［14-15］。筆者希望通過(guò)對(duì)目前已發(fā)表的關(guān)于針灸治療TKA 術(shù)后急性疼痛相關(guān)中文臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，統(tǒng)計(jì)出在治療時(shí)選取頻次最高的腧穴，探究腧穴的歸經(jīng)特點(diǎn)及腧穴之間的相關(guān)性，以便更好地指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索以“關(guān)節(jié)置換”為主題詞，并含“針灸”或“針刺”或“艾灸”或“穴位”或“電針”，檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文期刊服務(wù)平臺(tái)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)建庫(kù)至2019年12月30日的文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）針灸或以針灸為主治療TKA 術(shù)后急性疼痛的中文文獻(xiàn)；2）以體表穴位刺激為主要治療方法的文獻(xiàn)；3）包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，臨床療效觀察、臨床個(gè)案及病例報(bào)道。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）綜述類及述評(píng)類文獻(xiàn)；2）臨床用穴描述不清晰的文獻(xiàn)；3）刺激部位非體表穴位的文獻(xiàn)，如耳穴等；4）以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等為主要內(nèi)容的文獻(xiàn)；5）重復(fù)文獻(xiàn)；6）無(wú)法獲取的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理重復(fù)出現(xiàn)的文獻(xiàn)只取1篇，穴位名稱參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》進(jìn)行處理。

1.5 數(shù)據(jù)處理方法將篩選后納入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)錄入到Excel 表格中保存，錄入信息包括作者、文獻(xiàn)全名、刊登期刊、見(jiàn)刊時(shí)間、腧穴名稱、具體操作方法等。設(shè)計(jì)資料提取表，對(duì)腧穴的頻次（出現(xiàn)的總次數(shù)）以及經(jīng)絡(luò)歸屬情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)并計(jì)算支持度。應(yīng)用SPSS 23.0 將使用頻次≥3 的腧穴、經(jīng)絡(luò)分別進(jìn)行聚類分析，得出聚類群，分析穴位組合及穴位相關(guān)性，經(jīng)絡(luò)組合及經(jīng)絡(luò)相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 腧穴使用頻次統(tǒng)計(jì)初次納入98 篇文獻(xiàn)，用排除標(biāo)準(zhǔn)再次篩選后最終納入29 篇［14，16-43］。所納文獻(xiàn)中腧穴的總使用頻次是127 次，共計(jì)使用腧穴37 個(gè)，其中包括34 個(gè)經(jīng)穴，3 個(gè)非經(jīng)穴（1 個(gè)奇穴，2 個(gè)經(jīng)驗(yàn)效穴）。根據(jù)腧穴使用頻次的高低，TKA 術(shù)后急性疼痛治療所使用的主要穴位有血海、足三里、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、梁丘、三陰交、合谷、丘墟、豐隆等，見(jiàn)表1。針灸治療TKA術(shù)后急性疼痛常用腧穴經(jīng)絡(luò)歸屬最多的是足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)，見(jiàn)表2。針灸治療TKA 術(shù)后急性疼痛最常用的特定穴為五腧穴、下合穴，其次是八會(huì)穴，見(jiàn)表3。

表1 針灸治療TKA術(shù)后急性疼痛使用腧穴頻次排名前10位的穴位

表2 針灸治療TKA術(shù)后急性疼痛常用穴位的歸經(jīng)及頻次

表3 針灸治療TKA術(shù)后急性疼痛的特定穴使用頻次

2.2 穴位、經(jīng)絡(luò)聚類分析結(jié)果應(yīng)用SPSS 23.0將使用頻次≥3 的腧穴、經(jīng)絡(luò)分別聚類分析，聚類系數(shù)為皮爾遜（Pearson）相關(guān)系數(shù)，分別選取相關(guān)系數(shù)為0.400～0.800 之間相關(guān)的穴位組合、經(jīng)絡(luò)組合（0.400～0.600 為中等相關(guān)，0.600～0.800為強(qiáng)相關(guān)），由表4 可得血海、陰陵泉組合相關(guān)性最強(qiáng)，其次是梁丘、豐隆；血海、陰陵泉組合使用頻次最多，再次是血海、陰陵泉、足三里組合。由表5 可知手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)組合相關(guān)性最強(qiáng)，足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)組合使用頻次最多。見(jiàn)表4—5、圖1—2。

表4 腧穴組合信息

表5 經(jīng)絡(luò)組合信息

圖1 針灸治療TKA術(shù)后急性疼痛主要穴位聚類冰柱圖

圖2 針灸治療TKA術(shù)后急性疼痛主要穴位聚類樹(shù)狀圖

3 討論

TKA 術(shù)后急性疼痛的管理以持續(xù)、有效鎮(zhèn)痛及手術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)為主要目標(biāo)。《素問(wèn)·舉痛論篇》［44］最早論述“痛證”，但多以實(shí)證之“不通則痛”方面詳細(xì)闡述其機(jī)理。后世學(xué)者王炳禮［15］查閱中醫(yī)古文獻(xiàn)并結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)，歸納痛證機(jī)理內(nèi)容為三方面：“不通則痛”“不榮則痛”“不松則痛”。關(guān)節(jié)手術(shù)后，創(chuàng)傷損及周?chē)罟羌∪猓?jīng)脈受損、經(jīng)氣逆亂，氣血瘀阻凝滯，形成不通則痛的病機(jī)特點(diǎn)。TKA 術(shù)失血情況不僅局限于術(shù)中，術(shù)后亦會(huì)發(fā)生持續(xù)的隱形出血，且失血量可達(dá)失血總量的50%［46］。選擇TKA手術(shù)治療的人群多集中于老年人群，膝痛日久成瘀，瘀久暗耗氣血，加上術(shù)后初期因失血所致的津血不足，經(jīng)筋失養(yǎng)，形成不榮則痛的病機(jī)特點(diǎn)。術(shù)后急性疼痛為虛實(shí)夾雜之證。TKA手術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的創(chuàng)傷，在術(shù)后的早期易引發(fā)肌肉攣縮緊張，形成不松則痛的病機(jī)特點(diǎn)。

針灸治療TKA 術(shù)后急性疼痛以近部取穴為主，常用穴位為血海、足三里、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、梁丘。《靈樞·終始》篇［47］曰：“病生于頭者頭重，生于手者臂重，生于足者足重，治病者先刺其病所從生者也”，提出了近部取穴的治療原則。此五穴均分布于膝關(guān)節(jié)周?chē)瑸榻咳⊙ǎ植渴┲我郧箅蜓ㄆ毡榈慕巫饔谩ＱＪ滓?jiàn)于《針灸甲乙經(jīng)》［48］，血海的功能與脾臟的生理功能密切相關(guān)。脾主統(tǒng)血，生化氣血，針刺血海能益氣統(tǒng)血、養(yǎng)血行血，可助術(shù)區(qū)受損經(jīng)絡(luò)氣血暢行，促離經(jīng)之瘀血消散。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，為足陽(yáng)明胃經(jīng)經(jīng)氣匯聚之地，針刺此穴可激發(fā)經(jīng)氣流注；足陽(yáng)明胃經(jīng)五行屬土，足三里五行亦屬土，故本穴為土經(jīng)土穴，土中之真土，為后天精華之根本［49］，故被譽(yù)為機(jī)體補(bǔ)虛強(qiáng)壯要穴，針刺足三里又可扶助恢復(fù)氣血，提升機(jī)體正氣，令氣行血行。陰陵泉為足太陰脾經(jīng)合穴，屬水經(jīng)水穴，《子午流注說(shuō)難》［50］中解釋：“陰陵泉乃脾合水穴，脾為陰中之至陰，陵高于丘也，泉高之處水流也”，指出足太陰脾經(jīng)的經(jīng)氣經(jīng)血在陰陵泉穴聚合。針刺陰陵泉可激發(fā)脾臟之經(jīng)氣經(jīng)血，有效調(diào)節(jié)脾臟氣機(jī)升降，促進(jìn)脾主運(yùn)化水濕的功能，從而改善術(shù)后關(guān)節(jié)及下肢腫脹疼痛［51］。梁丘為足陽(yáng)明胃經(jīng)郄穴，可約束囤積足陽(yáng)明胃經(jīng)的經(jīng)氣水液，主治血證、痛證，針刺此穴可調(diào)節(jié)足陽(yáng)明胃經(jīng)氣血的有余、不足。陽(yáng)陵泉為足少陽(yáng)膽經(jīng)之合穴，可調(diào)節(jié)足少陽(yáng)膽經(jīng)之氣血；亦屬八會(huì)穴。《難經(jīng)·四十五難》［52］曰：“筋會(huì)陽(yáng)陵”，是指多起于四肢末端主司運(yùn)動(dòng)的經(jīng)筋匯聚于此穴。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》［44］曰：“諸筋者，皆屬于節(jié)”，此處是指關(guān)節(jié)。因此針刺陽(yáng)陵泉不僅可促進(jìn)足少陽(yáng)膽經(jīng)的氣血運(yùn)行，還可助受損的膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋之氣血運(yùn)行，使術(shù)區(qū)受損經(jīng)絡(luò)氣血得通，瘀血得除，疼痛得解。

足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)為針灸治療TKA 術(shù)后急性疼痛的常用取穴經(jīng)絡(luò)。《靈樞經(jīng)》［47］中論述諸多經(jīng)脈所過(guò)之痛證，雖其分布相異，歸經(jīng)各屬，但病機(jī)均屬經(jīng)脈遏滯，氣血瘀閉，弛縮無(wú)償，束骨失職。“足陽(yáng)明胃……是主血所生病……膝臏腫痛”“足太陰脾……是主脾所生病……強(qiáng)立股膝內(nèi)腫”“足少陽(yáng)膽……是主骨所生病……膝外至脛，絕骨外踝前及諸節(jié)皆痛。”由經(jīng)文描述可知關(guān)節(jié)疾患之痛證屬于足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)主治范疇，TKA 術(shù)后關(guān)節(jié)急性疼痛亦然，故在針灸處方時(shí)選擇此三條經(jīng)脈作為取穴經(jīng)絡(luò)，也是取經(jīng)絡(luò)所過(guò)主治所及之意。

五腧穴為針刺治療TKA 術(shù)后急性疼痛最常用的特定穴，其次是下合穴。“善用針者，手不過(guò)肘，足不過(guò)膝”，主要系指五腧穴，針刺五腧穴可刺激相應(yīng)臟腑的經(jīng)氣流注，令瘀滯痹阻經(jīng)絡(luò)得以暢行。下合穴分布于膝關(guān)節(jié)以下，是經(jīng)氣由此深入而會(huì)聚臟腑的部位。術(shù)后經(jīng)脈受損，經(jīng)氣通行受阻，不通則痛，針刺下合穴可引受損經(jīng)氣匯合于臟腑，增強(qiáng)體表與臟腑聯(lián)系，恢復(fù)經(jīng)氣正常流注。

血海、陰陵泉、足三里是治療TKA 術(shù)后急性疼痛常用的配伍。通過(guò)聚類分析可知血海和陰陵泉在治療TKA 術(shù)后急性疼痛中常相互配合使用，兩者均為足太陰脾經(jīng)穴位。血海長(zhǎng)于調(diào)理氣血，陰陵泉長(zhǎng)于健脾消腫，二者合用具有行氣祛瘀，消腫止痛之效。血海為足太陰脾經(jīng)所生氣血的聚集之處，而陰陵泉?jiǎng)t令氣血?dú)饣闲兄裂槠涮峁┪镔|(zhì)基礎(chǔ)。兩穴同用可使膝關(guān)節(jié)周?chē)?jīng)氣、經(jīng)血充沛，并推動(dòng)經(jīng)氣經(jīng)血運(yùn)行，使受損經(jīng)絡(luò)及筋骨得以濡養(yǎng)修復(fù)。足三里與陰陵泉所屬本經(jīng)互為表里，兩穴均為合穴，是兩經(jīng)經(jīng)氣銜接，氣血運(yùn)行的重要場(chǎng)所，兩穴合用屬表里經(jīng)配穴治法。

針灸治療TKA 術(shù)后急性疼痛常選擇足太陰脾經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴配伍使用。二者同居中焦，剛?cè)嵯酀?jì)，表里相應(yīng)，共為氣血生化之源［45］。TKA術(shù)后氣血虧損，取二經(jīng)的腧穴可使膝關(guān)節(jié)周?chē)鷼庋性矗瑲庑袆t血行，氣血通暢，則術(shù)區(qū)瘀血消散，疼痛緩解。

本研究通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘，對(duì)針灸治療TKA 術(shù)后急性疼痛的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，提取出針灸治療TKA 術(shù)后急性疼痛的選穴規(guī)律、腧穴歸經(jīng)特點(diǎn)及腧穴的相關(guān)性，其結(jié)果可為臨床上TKA 術(shù)后急性疼痛的針灸治療提供參考，有利于針灸在TKA術(shù)后疼痛管理中的應(yīng)用和推廣。