娛樂性笑氣濫用致神經系統損傷的臨床及預后分析

程 忱,俞文恪,戚 樂,張文明,盧曉東

(1.杭州師范大學附屬醫院 神經內科,浙江 杭州 310015;2.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院 放射科,浙江 杭州 310016;3.浙江大學醫學院附屬第二醫院 放射科,浙江 杭州 310008;4.杭州師范大學附屬醫院 放射科,浙江 杭州 310015)

笑氣,即一氧化二氮(nitrous oxide,N2O)。近年來國內外娛樂性笑氣濫用的情況越來越普遍,笑氣濫用已經成為一個新的且值得關注的社會公共衛生問題[1]。笑氣濫用可導致貧血、氣胸、血栓形成及一系列神經系統并發癥(如周圍神經病、脊髓病變等)[2],可出現肢體麻木無力、共濟失調、尿潴留、幻覺等臨床癥狀[3-5]。但是,這些癥狀缺乏特異性,加之此類患者在就醫時往往選擇隱瞞N2O使用史,部分臨床醫師對該病的臨床及影像學特點缺乏認識,容易誤診漏診。本研究旨在歸納N2O濫用導致神經系統損傷患者的臨床癥狀、體征,以及影像學、電生理學特點,并隨訪其預后,以提高醫生對該病的認識,為臨床及時診治提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧2017年1月—2021年7月在杭州師范大學附屬醫院、浙江大學醫學院附屬第二醫院及邵逸夫醫院神經內科就診的患者病歷資料。納入標準:①明確N2O吸食的病史,吸食量每日大于100個罐子(約800 g),持續使用超過1個月;②臨床資料齊全,N2O濫用后出現神經系統受損的癥狀,且不能歸因于其他神經系統疾病;③入組患者均行脊髓MRI掃描。排除標準:①除N2O吸食外,有其他物質濫用(毒品、酒精等)病史;②既往其他神經及精神疾病病史。本研究經杭州師范大學附屬醫院倫理委員會審批。

1.2 資料收集

1.2.1 神經系統受損程度 采用改良Rankin評分量表(modified rankin scale,mRS)評估患者入院時及治療3個月后的神經系統受損的嚴重程度。

1.2.2 影像學檢查 采用西門子Aera 1.5T或GE discovery 750 3.0T磁共振掃描儀,對患者進行頭部和脊髓平掃。掃描序列包括矢狀位及軸位T1加權成像、T2加權成像及T2液體衰減反轉恢復序列。

1.2.3 肌電圖 應用DantecKeypoint肌電圖儀(丹麥維迪公司產),采用標準神經傳導檢測方法檢測單側或雙側正中神經 、尺神經 、脛神經 、腓總神經的神經傳導。

1.2.4 實驗室檢查 收集入組患者的血常規、血清維生素B12(VitB12)濃度、血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)濃度等實驗室檢查結果。

2 結果

2.1 一般資料 研究共納入27例N2O濫用患者,平均年齡為(22.48 ± 4.39)歲,男性9例,女性18例;接觸笑氣的時間為12(6,24)個月,其中吸食笑氣不足1年的11例,超過1年的16例。

2.2 臨床表現及體征 入組患者入院時的mRS評分為 3(3,4)分,其中22例(81.48%)診斷為亞急性聯合變性(subacute combined degeneration of spinal cord,SCD),5例(18.52%)診斷為周圍神經病;常見的首發癥狀為肢體麻木(70.37%)、步態不穩(40.74%)、肢體無力(37.03%),其他臨床癥狀包括:尿便障礙(29.63%)、認知功能障礙(25.93%)、精神癥狀(29.63%)、錐體外系癥狀(11.11%)、厭食(44.45%)等。常見的臨床體征為Romberger征陽性(66.67%)、深反射減退(62.96%)、肌力下降(59.26%)、深感覺障礙(55.56%),還可見淺反射消失、Lhermitte征。

2.3 影像學表現 27例入組患者均行頸髓及胸髓MRI掃描,其中14例行頭顱MRI掃描。有16例(59.26%)患者出現脊髓病灶,平均受累節段數為3(2,4)個脊髓節段。矢狀位上,多位于頸髓(93.75%),呈條帶狀高信號,68.75%出現脊髓腫脹。軸位上,81.25%病灶位于脊髓后索,倒“V”征(見封三圖3A2)出現的概率為56.25%,還有2例(12.5%)患者出現橫貫性脊髓損傷(見封三圖3B2)。其中,14例患者行頭顱MRI掃描,2例出現較明顯的皮層萎縮(見封三圖4),1例出現沿錐體束走行的腦白質高信號病灶。

2.4 肌電圖 入組患者中18例進行了肌電圖檢查,除1例肌電圖正常之外,其余均顯示有多發性周圍神經損害。其中,4例(22.22%)以運動神經纖維受累為主,3例(16.67%)以感覺神經纖維受累為主,其余10例(55.56%)感覺及運動神經均明顯受累,軸索與髓鞘均有受損。

2.5 實驗室指標 入組患者中,最常見實驗室檢查的異常指標為血清Hcy水平升高(92.59%)及VitB12水平降低(55.56%)。而平均血紅蛋白濃度及紅細胞計數仍在正常范圍,發生大細胞性貧血比例為37.04%。見表1。

表1 N2O濫用致神經系統損傷患者的實驗室檢查結果Table1 Laboratory findings in N2O abuse patients

2.6 治療及預后 所有患者均停止接觸N2O,并予以靜脈注射甲鈷胺(1 000 μg/d)1～2 周,之后繼續口服VitB12(1 500 μg/d)3個月。治療3個月復診時,患者的mRS評分為2(1,3)分;92.59%的患者癥狀好轉,7.40%的患者仍留有后遺癥,無患者癥狀持續加重。

3 討論

N2O濫用引起的神經系統損傷正逐年上升[3-4],但多數醫務人員對其臨床及影像學特點仍缺乏認識。N2O濫用致神經系統損傷的類型主要包括:脊髓病變、周圍神經病、多發性神經病、精神癥狀,也可能出現大腦皮質病變[6-9]。本研究的結果與既往的報道類似,SCD及多發性周圍神經病是最常見的臨床類型[5]。N2O致神經系統損傷的臨床表現各異,對稱性運動、感覺障礙和共濟失調最為常見[2],本研究中,大部分患者也以上述癥狀為首發癥狀就診,其他神經系統癥狀包括尿便功能障礙、精神癥狀、認知障礙[6,10]。尿便功能障礙考慮與自主神經損傷有關。

國內外文獻有關N2O濫用致脊髓病變陽性率的報道差異較大:Gao等為80%[6];Tian等脊髓病灶陽性率為78.0%[2],“倒V征”出現的概率為63.0%～72.0%[2,6]。本研究中僅59.26%患者出現MRI脊髓病灶,低于既往報道。頸髓是最常見的受累節段,可能與頸髓后索區域內的有髓神經纖維含量高有關。除出現倒“V”征,少部分患者還出現橫貫性脊髓損傷(封三圖3B2),這在之前并無報道。此外,2例患者出現不同程度的皮層萎縮(封三圖4),可能有以下兩方面原因:①笑氣大量吸食過程導致腦缺氧;②功能性VitB12缺乏影響中樞神經系統內神經營養因子的表達,導致腦萎縮[1]。

既往研究顯示N2O濫用患者血清VitB12濃度正常或輕度降低,而血清Hcy水平多數增高[9]。與其他病因(長期素食、胃部手術)所致的VitB12缺乏相比,N2O主要干擾VitB12的細胞內代謝,外周血VitB12水平并不一定降低[1]。血清VitB12水平正常不能排除體內功能性VitB12缺乏或失活[11],這與本研究的結果一致。本研究中,僅55.56%患者出現血清VitB12含量下降,而92.59%患者出現血清Hcy濃度增高,提示VitB12失活導致的高Hcy血癥可能是比VitB12降低更有價值的診斷指標。

到目前為止,針對因N2O濫用引起的神經系統損傷尚無統一治療方案,停止接觸N2O及補充VitB12對于疾病恢復至關重要[3]。本研究中,所有患者在停止N2O接觸并治療后,癥狀均不同程度改善。3個月后的隨訪時,多數僅遺留肢體感覺障礙,mRS評分也相應降低。

綜上所述,N2O濫用致神經系統損傷值得關注,該類患者的主要臨床類型為SCD和多發性周圍神經病,主要的血清學異常為Hcy水平升高;頸椎MRI可見長條狀高信號,多位于頸髓后索,呈倒“V”征;及時停止吸食且補充 VitB12后,多數患者預后較好。