超聲造影及常規超聲在肺癌新發鎖骨上淋巴結定性診斷中的應用價值

沈麗青,吳川鋒,沈雪清

(余姚市人民醫院 1.超聲科;2.腫瘤內科,浙江 余姚 315400)

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤,死亡率居各類腫瘤死亡率之首,近年來肺癌發生率呈上升趨勢[1]。鎖骨上淋巴結轉移是肺癌常見的淋巴轉移之一,判斷肺癌患者鎖骨上淋巴結的良惡性質對病情評估、治療方法的選擇具有重要的意義。肺癌鎖骨上淋巴結定性診斷方法有CT、PET-CT、超聲(ultrasonic,US)等影像學檢查以及病理活檢。CT檢查敏感度和特異性不佳[2];PET-CT敏感度高,但費用貴、可及性差、有輻射;US具有簡便、無創、可及性好、經濟的優勢,但肺癌患者新發淋巴結US下改變缺乏特異性。近年來,超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)成為US診斷的重要補充。本研究采用US及CEUS對肺癌患者新發鎖骨上淋巴結進行檢查,分析其影像特點及其診斷價值,現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年12月—2020年12月在余姚市人民醫院行鎖骨上淋巴結病理穿刺的肺癌患者。納入標準:①病理確診為肺癌,并已接受根治術、放化療、靶向治療等治療;②治療前患者行影像學檢查未發現鎖骨上淋巴結腫大;③治療中或治療后新發鎖骨上淋巴結腫大;④無造影劑過敏;⑤超聲檢查后1周內經病理活檢確定淋巴結定性診斷。排除標準:①臨床資料、超聲及病理檢查結果不全者;②多發淋巴結腫大者;③鎖骨周圍局部皮膚存在破潰者。本研究經倫理委員會批準,患者及家屬知情同意。共納入68例患者進行US和CEUS檢查,其中男36例,女32例,年齡41～86歲,平均(51.25±10.77)歲。所有患者均于US及CEUS檢查后1周內行病理活檢明確淋巴結病理診斷。

1.2 US檢查 患者取仰臥位,充分暴露鎖骨區,采用彩色多普勒超聲診斷儀(邁瑞resona7s)9 MHz探頭進行US檢查,確定淋巴結位置,觀察并記錄淋巴結大小、形態、髓質結構清晰度,在最大截面測量淋巴結縱徑及橫徑線,計算淋巴結縱橫比;應用彩色多普勒血流成像(CDFI)觀察淋巴結內血流情況,并體表定位標記需行CEUS檢查的淋巴結。參照標準根據CDFI對血流信號進行分類:①中央型,血流信號在淋巴結門部;②周圍型,血流信號在淋巴結周邊部位;③混合型,血流信號在淋巴結中央及周邊部位均可見;④無血流信號型,淋巴結內未探及明顯血流信號。US陽性標準參考相關文獻[3]。

1.3 CEUS檢查 CEUS前進行醫患溝通并簽署知情同意書,檢查中患者取仰臥位,充分暴露鎖骨區,在超聲造影劑SonoVue(意大利Bracco公司)內加入5 mL生理鹽水震蕩形成六氟化硫微泡混懸液備用,經肘靜脈注入5 mL生理鹽水后快速團注2.4 mL微泡混懸液,隨后注入5 mL生理鹽水沖管,觀察并采集圖像3 min,確保完整觀察淋巴結注入造影劑全過程。回放CEUS圖像,對ROI區域采用時間-強度曲線(time-intensity curve,TIC)軟件進行圖像分析,收集注射造影劑后感興趣區的造影劑出現的第一幀時間(始增時間,Atm)、從開始到結束到達最大的峰值強度所用的時間(達峰時間,TtoPK)、第一幀有效峰到最大有效峰之間的梯度(Grad)、峰值強度(peak intensity,PI)、峰值濃度減半時間(time of peak halve,TPH)等參數,并按照文獻標準對強化模式進行分型:①周圍型,造影劑由周邊向中心填充;②中央型,超聲造影劑由中心向周邊填充;③混合型,強化方式同時存在周圍型及中央型兩種。CEUS陽性標準參考相關文獻[4]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0 統計軟件處理數據,計數資料使用卡方檢驗,計量資料采用t檢驗。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析診斷效能,采用Z檢驗對不同診斷方法曲線下面積(area under curve,AUC)進行分析比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 淋巴結超聲表現 病理診斷結果顯示,淋巴結惡性28例、良性40例,2組髓質結構不清晰的比例、CDFI血流類型、CEUS強化模式差異有統計學意義(均P<0.05);其余參數組間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。惡性及良性淋巴結在CEUS及US下的典型表現見圖1。

表1 惡性組與良性組淋巴結超聲表現Table 1 Ultrasonic manifestations of malignant and benign lymph nodes

圖1 肺癌患者新發不同性質淋巴結在US及CEUS下的影像表現Figure 1 Imaging findings of new lymph nodes with different natures in lung cancer patients under US and CEUS

2.2 US及CEUS對淋巴結定性診斷的價值 US及CEUS對淋巴結定性診斷的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.68(0.54～0.81)、0.75(0.63～0.88),見圖2。

圖2 US及CEUS對淋巴結定性診斷價值的ROC曲線Figure 2 ROC curve of US and CEUS in the qualitative diagnosis of lymph nodes

3 討論

鎖骨上淋巴結是頸外側深淋巴結下群的組成部分,是肺癌常見的淋巴轉移路徑之一[4]。明確淋巴結轉移狀況是決定肺癌患者分期、選擇治療方法和判斷預后的重要指標。傳統US在淋巴結定性診斷中敏感度及特異性不足。CEUS能夠更客觀地評價血流分布情況,已在乳腺癌腋窩下淋巴結轉移、鼻咽癌頸部淋巴結轉移、乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結轉移等定性診斷中得到應用。既往研究[5]表明,US檢查CDFI非中央型血流信號為惡性淋巴結診斷標準,其診斷結果與病理診斷結果的一致率為76%;以均勻增強為良性標準,CEUS檢查乳腺癌前哨淋巴結(SLN)結果與病理診斷的一致性為65%[6]。

本研究中,良惡性鎖骨上淋巴結CEUS結果參數TtoPK、Atm、Grad、PI及TPH無顯著差異。既往研究[7]表明,CEUS檢測參數在不同性質淋巴結中無顯著差異,與本研究結果一致[8],但惡性淋巴結CEUS參數改變尚無一致趨勢,另有部分研究顯示不同性質淋巴結中TtoPK顯著高于良性淋巴結[9]。分析其原因,可能與樣本量不足導致較大統計學偏倚有關,擬進一步擴大樣本量研究以明確不同淋巴結間CEUS參數差異。本研究中,惡性組髓質結構不清晰比例高于良性組,CDFI血流類型中中央型比例顯著降低,惡性組US示中央型血流占39.29%,CEUS示中央型強化比例占28.57%,顯著低于良性組(分別為70.00%、82.50%),分析其原因,正常淋巴結US下表現為類圓形、扁長形,皮髓質結構清晰,血供有門部中央區進入并逐級分支向髓質匯合,供血模式簡單,CDFI血流信號多以中央型或無血流[10]。惡性淋巴結表現為體積增大、皮髓質結構異常、中央性血流信號消失的特點[11]。經過放化療、靶向藥等治療,淋巴結內腫瘤組織發生不同程度的改變,超聲改變不典型,腫瘤細胞浸潤、侵襲造成不同程度的結構改變,對淋巴結形態結構、強化類型及血流信號具有重要影響[12],定性診斷難度增加。

本研究進一步將US及CEUS結果為依據,繪制診斷價值ROC曲線,結果表明,CEUS診斷ROC曲線AUC為0.75,敏感度為71.43%,特異性為82.50%,高于US,提示CEUS有助于判斷鎖骨上淋巴結的性質,具有一定價值。分析其原因,可能為CEUS微泡造影劑通過散聲可分辨微小血管并使之顯影,提高了對微小血管的敏感性。既往研究表明,CEUS對頸部淋巴結疾病的診斷準確率可達到93%[13]。

綜上所述,肺癌患者新發良性與惡性鎖骨上淋巴結的間髓質結構、CDFI血流類型及CEUS增強模式存在差異。US及CEUS特征與淋巴結轉移密切相關,兩者對肺癌患者新發鎖骨上淋巴結的定性診斷具有一定的價值。