Dukes’B期結直腸癌患者術后復發轉移的臨床相關因素分析

虞哲波,鄔宏亮,金主星

(1.普陀區中醫院 肛腸外科,浙江 舟山 316199;2.普陀區人民醫院 肛腸外科,浙江 舟山 316199)

《中國腫瘤登記年報》顯示,近20年結直腸癌在以美國為代表的發達國家的發病率明顯下降,但在我國卻表現為升高趨勢[1]。目前對結直腸癌的治療以手術治療為主,以化療和放療及生物學治療為輔[2]。隨著醫療技術的不斷創新,結直腸癌患者生存時間明顯延長,但術后復發轉移仍是結直腸癌的重要特征[3],尤其是在Dukes’B期且無淋巴結轉移的患者中,接近30%的患者5年內死于術后復發轉移[4]。目前已有多項研究揭示了影響結直腸癌患者術后復發轉移的因素,這為臨床治療提供了科學依據[5],但臨床實踐發現,不同病理特征的Dukes’B期結直腸癌患者術后復發轉移情況存在較大差異。本研究應用Logistics回歸,分析Dukes’B期結直腸癌患者術后復發轉移的獨立危險因素,以期為術后個性化治療提供依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2015年8月—2018年8月普陀區中醫院和普陀區人民醫院收治的結直腸癌患者臨床資料。納入標準:①均采取根治性手術治療;②經病理學檢查證實為結直腸癌Dukes’B期;③術前未接受放療、化療及生物治療。排除術后3個月內即死亡的患者,剔除隨訪資料缺失或不真實的病例。本研究經普陀區中醫院倫理委員會審批通過。

1.2 臨床資料收集 通過醫院病歷系統收集所有研究對象臨床資料,包括性別、年齡(≤65歲、>65歲)、腫瘤部位(結腸、直腸)、組織類型(腺癌、鱗狀上皮癌及黏液癌)、腫瘤活動程度(活動受限、固定)、腫瘤直徑大小(≤4 cm、>4 cm)、分化程度(中、低分化及高分化)、腸壁侵襲層次(T3、T4)、病理分級(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)、切緣長度(>1 cm或≤1 cm)、術中輸血(無或≤600 mL、>600 mL)和術后化療(有、無;化療指征:高危Ⅱ期或者Ⅲ期的病變,伴有淋巴結轉移或癌結節)、侵犯腸周(≤3/4、>3/4)及術前CEA水平(升高、正常)。

1.3 隨訪 術后共隨訪3年(截至2021年8月),隨訪方式以來院復查為主。隨訪時間安排:術后第1年每3個月門診復查1次,術后第2年開始每6個月門診復查隨訪2次。若患者出現便血、腸梗阻、腹痛、會陰部疼痛、局部腫塊等癥狀,行癌胚抗原動態檢查、直腸指診、腹盆部B超、CT、腸鏡、細胞學及病理診斷等檢查,判斷復發情況及具體復發部位。

2 結果

2.1 隨訪情況 本研究共入選120例患者,均隨訪3年,隨訪完成率為100%。隨訪期間,49例患者術后出現復發轉移,復發轉移率為40.83%。

2.2 影響術后復發轉移的單因素分析 比較復發和未復發患者的臨床資料,結果顯示:不同腫瘤活動程度、腫瘤直徑大小、分化程度、腸壁侵襲層次、病理分級、切緣長度、術后化療、術中輸血情況、侵犯腸周程度及術前CEA水平的Dukes’B期結直腸癌患者間,術后復發轉移情況差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響Dukes’B期結直腸癌患者術后復發轉移的單因素分析[n(%)]Table 1 Univariate analysis of postoperative recurrence and metastasis in Dukes’B stage colorectal cancer patients [n(%)]

2.3 影響患者術后復發轉移的多因素分析 將患者復發轉移情況作為因變量,表1中存在顯著差異的因素作為自變量納入Logistic回歸模型,各變量賦值情況見表2。Logistic回歸分析結果顯示,分化程度、腸壁侵襲層次、術后化療情況及術前CEA水平是影響Dukes’B期結直腸癌患者術后復發轉移的獨立因素(P<0.05),見表3。

表2 變量賦值表Table 2 Variable assignment table

表3 影響Dukes’B期結直腸癌患者術后復發轉移的多因素分析Table 3 Multi-factor analysis of postoperative recurrence and metastasis in Dukes’B stage colorectal cancer patient

3 討論

Dukes’B期是指腫瘤病變穿出深層肌層,浸及漿膜層、漿膜外或直腸周圍組織,但未發生淋巴結轉移。流行病學統計資料顯示,約1/3的結直腸癌患者為Dukes’B期,5年內的預后轉歸情況較優[6]。同時,以根治術為基石的現代治療亦改善了Dukes’B期結直腸癌長期生存與預后。但依然有1/3的Dukes’B期結直腸癌患者存在腫瘤遠處轉移和局部復發,影響治療效果。因此,明確Dukes’B期結直腸癌術后復發轉移的高危因素有重要價值。本研究回顧性分析120例患者的臨床資料,并采用二元Logistic回歸分析影響Dukes’B期結直腸癌患者術后復發轉移的相關因素,結果顯示分化程度、腸壁侵襲層次、術后化療情況及術前CEA水平是Dukes’B期結直腸癌患者術后復發轉移的獨立危險因素。

結直腸癌患者的臨床病理特征與術后復發轉移密切相關,有關分化程度與腫瘤復發轉移的相關性研究較多。武雪亮等[7]通過Cox模型預后生存分析,也證實TNM分期、手術方式、分化程度,飲食習慣等均是影響結直腸癌患者預后的重要因素。結直腸癌的病理類型以腺癌為主,而低分化腺癌惡性程度遠高于高分化者,因此患者預后轉歸較差。

目前已有大量研究證據表明腸壁侵襲層次是預后影響因子,隨著腸壁侵襲層次的加深,腫瘤遠處轉移的幾率明顯升高,患者生存時間亦顯著下降。潘麗[8]針對結直腸癌根治術后復發的危險因素分層研究發現,分化程度、病理類型、淋巴血管侵犯、淋巴結轉移率及癌結節(即癌細胞向周圍組織的浸潤和轉移)是結直腸癌患者無復發生存時間的獨立危險因素。與本研究結果基本一致,這也證實腫瘤本身的生物學特性很大程度上影響著預后。

結直腸術后化療問題也是目前研究的主要方向,Dukes’C期結直腸癌患者術后常規化療的益處已得到證實,但Dukes’B期患者術后是否需要化療仍存在爭議。劉啟志等[9]提出,腫瘤周徑增大、無術后輔助治療的患者更容易發生早期復發轉移。但Rui等[10]研究認為,組織學分類和術后化療與結直腸癌患者預后無關。但近年來隨著CPT-11和草酸鉑等新藥及5-FU+CF等化療方案的應用,以及各種分子生物學和生化指標的發現,Dukes’B期患者可獲得化療收益。

CEA為免疫球蛋白超家族的組成部分,是一種存在于內胚層細胞分化而來的癌癥細胞表面,是細胞膜的結構蛋白,在腫瘤細胞凋亡、細胞黏附等方面扮演重要角色。近年來,其已被證實是與結直腸癌有關的重要生物學標志物。郭慶偉等[11]發現,結直腸癌術前CEA≥5 ng/mL是患者術后預后及復發轉移的獨立危險因素。類似的,張成熙等[12]認為,術前血清CEA水平與結直腸癌患者TNM分期、淋巴結轉移、浸潤深度相關,對結直腸癌患者的預后有一定預測價值。因此,對患者CEA水平進行連續隨訪監測,有利于惡性腫瘤手術后的療效觀察及預后判斷。

綜上所述,分化程度、腸壁侵襲層次、術后化療情況及術前CEA水平是Dukes’B期結直腸癌患者術后復發轉移的獨立危險因素;臨床需加強對合并高危因素患者的針對性干預,以降低Dukes’B期結直腸癌患者術后復發轉移率。