環孢素致再障患者藥物性牙齦增生牙周-正畸聯合治療1例

袁曉雪 李浩渤 焦念鵬

藥物性牙齦增生是指長期服用某些特定類型藥物而引起的牙齦組織纖維實質性增生和體積增大[1]。最早明確與牙齦肥大相關的藥物包括抗癲癇藥物(苯妥英鈉和丙戊酸鈉);鈣通道阻滯劑降壓藥(硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、維拉帕米、地爾硫卓);免疫調節藥物(環孢素)及某些高劑量口服避孕藥[2,3]。環孢素為治療再生障礙性貧血的臨床基礎用藥[4]。環孢素常見的藥物不良反應即是引起藥物性牙齦增生,發生率為20%～80%,兒童用藥的發病率高于成人,患者用藥后數月即可發生牙齦肥大[5]。本病例中的患者為再生障礙性貧血后常規使用環孢素 出現牙齦持續增生肥大,伴隨嚴重牙周炎性出血,影響正常咀嚼功能,在進行了牙周基礎治療、牙齦翻瓣手術、牙齒正畸及牙周支持治療后,患者牙周炎性消除,牙齦形態恢復正常,牙齒排列咬合關系良好并且部分牙槽嵴頂高度得到改善,療效顯著。

1 病例資料

1.1 病史 患者,男,27歲。主訴:全口牙齦漸進性紅腫增生2年。現病史:2年來,牙齦紅腫,由刺激性出血逐漸發展為自發性出血,牙齦增生逐漸嚴重且前牙發生移位和松動,影響進食及美觀。既往史:2013年診斷為再生障礙性貧血,2018年開始口服環孢素膠囊,3次/d,50 mg/次,同期口服保肝藥物雙環醇及中成藥益生血,就診時病情已得到控制。否認藥物過敏史。口腔衛生習慣:刷牙橫刷及堅刷1～2次/d,1～2 min/次,無使用牙線和牙間隙刷習慣,無定期潔治習慣。有吸煙史7年,近3年吸電子煙。家族史:無特殊家族史。

1.2 檢查

1.2.1 口內檢查:患者口腔衛生差,全口牙齦鮮紅色,質地較韌,全口頰舌側邊緣齦腫脹增生,牙齦乳頭球狀增生嚴重,波及附著齦,覆蓋牙體中1/3至冠1/3處;上下前牙均呈現不同程度移位;結石(+++),牙周探診深度(probing depth,PD)5～10 mm,上前牙鄰間隙位點探診深度>10 mm;所有位點的探診出血均為陽性(bleeding on probing,BOP),部分位點少量溢膿;上下前牙松動Ⅰ～Ⅱ度,附著喪失(attachment ievel,AL)約5 mm。16、37根分叉病變(furcation involvement,FI)Ⅰ度。28、38松動Ⅱ度,食物嵌塞。見圖1。

1.2.2 口外檢查:患者面部對稱,開口度及開口型正常,雙側頜下可觸及淋巴結,質地軟,活動度好。

1.2.3 輔助檢查:曲面斷層片顯示,全口牙槽骨廣泛吸收,骨硬板模糊不清;12～22牙位牙槽骨吸收至根1/2處;左下智齒根周可見明顯大面積骨質透射影。體檢報告(河北醫科大學第二醫院)顯示肝腎功能無異常,凝血常規無異常,血小板100×109/L。見圖1。

圖1 初診口內照及曲面體層片;A 上頜照;B 右側照;C 中間照;D 左側照;E 曲面體層片;F 曲面體層片

1.3 診斷 (1)藥物性牙齦增生4級[6];(2)重度慢性牙周炎。

1.4 風險因素分析及治療計劃 (1)患者口服環孢素導致的牙齦增生,但因再生障礙性貧血后續治療仍需繼續口服環孢素,所以不考慮更換藥物或停藥。(2)口腔衛生差,菌斑及軟垢2～3度,應對患者進行嚴格口腔衛生宣教。(3)齦下牙石多,牙周探診深度5～10 mm,需進行牙周基礎治療,配合牙周袋局部用藥。(4)牙齦增生嚴重,牙周袋底菌斑牙石不易去除,待基礎治療后6～8周,可考慮行牙齦翻瓣術或牙齦成形術。(5)磨牙區可探及根分叉病變,擬定基礎治療后依據根分叉病變情況再決定行牙齦翻瓣術或引導組織再生術。(6)4個智齒均存在咬合關系欠佳,尤其28、38松動,食物嵌塞,建議拔除4個智齒。(7)上下前牙移位,需視牙周炎性控制后具體狀況再擬定正畸方案。

1.5治療過程

1.5.1 牙周基礎治療:強調Bass刷牙法和牙線牙間隙刷的使用,根據自身條件可以使用沖牙器,要求患者戒煙包括戒吸電子煙。拔除無保留價值的智齒。明確患者血小板及凝血常規在正常范圍值內,分4次進行齦下刮治根面平整,牙周袋內局部用藥鹽酸米諾環素軟膏,含漱氯己定;咬合創傷牙位少量調合。

1.5.2 基礎治療后8周進行牙周再評估:口腔衛生明顯改善,菌斑軟垢0～1度,牙齦顏色質地趨于正常;全口頰舌側邊緣齦腫脹增生明顯消退,上頜后牙區牙齦乳頭仍呈現較嚴重球狀增生;上頜切牙鄰面PD仍6～10 mm,上頜后牙鄰面PD 5～7 mm;BOP 3～4;其余位點PD 2～4 mm,BOP 0～2;上下前牙松動度明顯改善。計劃PD≥4 mm位點再行齦下刮治根面平整并配合半導體激光牙周治療。半導體激光調至脈沖模式1.5 W,牙周袋內運動照射10 s/次,重復3次。再調至連續模式1.0 W,非引發處理,非接觸移動照射炎性仍較明顯的牙周袋外壁,持續1～2 min,棉簽擦拭照射表面后重復3次。

1.5.3 牙周手術治療:2次基礎治療后,牙齦炎性得到控制,除上頜后牙頰側牙齦乳頭仍增生明顯以外,其余牙位牙齦形態基本正常,上頜前牙鄰面PD 5～8 mm。考慮到上頜后牙牙齦乳頭增生嚴重波及附著齦以及上頜前牙探診深度>5 mm,所以上頜均采用牙齦翻瓣術,未采用傳統的牙齦切除術和牙齦成形術。改良Widman翻瓣術切齦翻瓣后行牙槽嵴修整,縫合。因手術涉及牙位較多,故術后要求患者口服抗生素7 d,氯己定含漱兩周。牙周翻瓣術后觀察3個月,期間嚴格要求患者戒煙,每日Bass刷牙法2次配合使用牙線及牙間隙刷。3個月后復查,牙齦顏色呈淡粉色,質地、形態正常,無牙齦增生復發,全口位點探診深度1～4 mm,均無探診出血,前牙無明顯松動。

1.5.4 正畸治療:基礎治療及牙周手術后觀察6個月,牙周狀況穩定,轉診至口腔正畸科。患者錯頜畸形為安氏I2 上下前牙散隙。因患者自體抗感染能力較差且易患口腔潰瘍,正畸醫生推薦隱形矯治為最佳選擇,但患者本人并不選擇隱形矯治。因此正畸方案為全口固定矯治,排齊牙齒,關閉間隙,爭取理想咬合。正畸治療期間要求患者每3～6個月定期進行牙周復查維護,對于不易清除的菌斑及局部出血點及時干預。正畸后患者牙列整齊,建立了正常的咬合關系;前牙間隙關閉,曲面斷層片顯示下頜切牙鄰間隙牙槽嵴有一定程度改建,但該部位牙齦乳頭仍不能完全覆蓋牙齦楔狀隙而呈現可見的黑三角(開放性齦楔狀隙)。正畸后牙周檢查,牙齦無紅腫,未探及牙周袋,探診無出血,牙齒無松動,牙周狀況保持相對穩定。見圖2。

圖2 正畸結束;A 上頜照;B 右側照;C 中間照;D 左側照:E 下頜照

1.5.5 牙周維護治療:自患者行牙周基礎治療后即進入了牙周維護治療期。強調患者每3～6個月要進行診室復查,每次復診均反復口腔衛生宣教,根據患者牙齦退縮情況,給予牙間隙刷尺寸型號的使用建議,進行口腔衛生評估并行全口潔治。

2 討論

藥物性牙齦增生的概念是在1939年作為抗癲癇藥物苯妥英鈉的副作用而提出的[7]。目前臨床工作中最為常見的是鈣通道阻滯劑類降壓藥物及免疫抑制劑環孢素引發的藥物性牙齦增生。但也并非所有服用上述藥物的患者都出現牙齦增生,這也提示其具有易感性的特征[8]。環孢素可通過調節患者血管緊張素,促進膠原合成增加和膠原酶活性降低致使膠原降解減少,導致牙齦增生[8]。

本報道病例臨床檢查時發現菌斑堆積明顯的牙位牙齦增生更為嚴重,探診出血更嚴重。由此可見牙齦炎性與藥物性牙齦增生確有一定的關聯性。 牙菌斑引起的牙齦炎性通過某些機制促進牙齦增生,加速病情的發生發展[9]。

目前國內外針對藥物性牙齦增生的治療方法主要包括藥物替代、牙周基礎治療及必要時行牙周手術[10]。有研究表明,器官移植術后的免疫抑制治療中,采用他克莫司取代環孢素可使牙齦增生的發病率降低以及增生的程度減輕[11]。本病例不能使用其他藥物取代環孢素,在經過牙周基礎治療、牙周手術及定期口腔衛生維護,依然取得了良好的治療效果。因此,控制牙菌斑、消除牙齦炎性對于藥物性牙齦增生的治療更為關鍵和重要。當然,在不進行藥物替換的條件下,由于藥物作用的影響,單純牙周基礎治療后效果可能會差于藥物替代的患者或非服藥的牙周病患者[12]。本報道病例經過牙周基礎治療后8周復查評估牙齦炎性及牙齦增生情況,均得到了極大改善,半導體激光牙周袋內治療可降低齦溝液內的炎性介質水平并且促進生長因子的生成,牙周袋外壁照射可抗炎消腫,從而促進牙周組織愈合[13]。

經過2次牙周刮治根面平整后再復查到進一步消除牙周袋、恢復牙齦外形、利于菌斑控制的目的。

本病例中選擇的術式為改良Widman翻瓣術和上頜腭側的嵴頂原位復位瓣術,有以下幾個原因:(1)經過基礎治療后,雖然牙齦炎性明顯改善但由于牙齦乳頭纖維增生依然明顯,且前牙牙周袋過深,不適宜單純的外斜入刀切齦成形。(2)此病例再障患者需要牙齦成形的牙位較多,如果采用傳統的外斜切口牙齦切除則會造成很大的創面,不利于止血及抗感染。(3)部分位點牙周袋較深,需要翻瓣術后行牙槽骨修整。

本病例正畸后的牙周狀況表明對于牙周炎性得到控制且依從性良好的患者,合理的正畸方案不會造成牙周組織的進一步損害,反而還能夠消除咬合創傷,有助于牙齒穩固及更好的控制菌斑,更好的改善總體愈后。

有研究顯示,由于牙菌斑控制不佳,約1/3的藥物性牙齦增生患者在牙周系統治療后一年半會復發,牙周維護對于減少藥物性牙齦增生復發至關重要[14]。研究表明牙周維護差或者無法替代致牙齦增生藥物的情況下,復發牙齦增生的概率大大增加[15]。此患者因治療再障的要求,需要繼續長期口服環孢素,需要患者長期嚴格的口腔衛生維護以及定期復查早期治療,盡量預防環孢素誘導牙齦的再次增生或者盡量減輕牙齦增生的嚴重程度。