聚焦超聲技術用于宮頸感染HPV16、18轉陰治療的臨床研究

潘曉偉 史鵬飛 任海霞 陳何偉 王宏衛 張歡歡

宮頸人乳頭瘤病毒(HPV)感染是目前惟一已證實是引起宮頸癌的致病因素,16、18是兩種常見高危型HPV分型,研究證實,16、18型分布范圍最廣,它的持續感染是導致宮頸癌及癌前病變的主要原因[1,2],目前隨著我國宮頸癌的普查,HPV感染檢出率大幅增加,世界衛生組織相關指南中要求發現HPV16、18陽性者直接轉診陰道鏡檢查,明確是否已發生宮頸病變,在排除宮頸病變后,可酌情密切隨訪[3]。雖然大部分HPV可依靠自身免疫力清除,但對致病性高的HPV 16、18型感染,尤其是顯示已與細胞整合的病毒,依靠自身免疫清除率低,而且有研究顯示,HPV16、18存在隨時間持續感染率增加故給予治療,對促進HPV16、18感染轉陰具有重要意義[4]。超短聚焦超聲技術作為我國自主研發的專利技術,近年在我國多家醫院均已開展,治療效果也在不斷研究中,本文通過我院在實際工作中應用的3種治療方式比較,觀察超短聚焦超聲治療對HPV轉陰的療效及并發癥的發生情況,探討超短聚焦超聲技術促宮頸感染高危型HPV轉陰治療的療效及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年5日至2021年12月門診就診的年齡18～50歲,有性生活史>1年,宮頸篩查中有HPV16或(和)18(+),TCT示低級別鱗狀上皮內病變(LSIL)及以下患者,經與患者溝通后均復測HPV-mRNA E6/E7,無論+/-,均行陰道鏡檢查及病理活檢,選取組織病理提示LSIL及以下者納入研究范圍共110例。隨機分為聚焦超聲組(HIFU組,n=41)、LEEP組(n=39)、藥物組(n=30)。HEFU組平均年齡(32.0±8.1)歲;病毒持續時間≥1年12例,<1年29例。LEEP組平均年齡(31.1±8.5)歲;病毒持續時間>1年15例,<1年24例。藥物組平均年齡(32.7±7.2)歲;病毒持續時間≥1年8例,<1年22例。3組一般資料比較,差異統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準 (1)無宮頸物理治療及手術史;(2)無盆腔放射史;(3)排除妊娠情況;(4)采樣前1周無急性陰道炎、宮頸炎;(5)無任何嚴重疾病;(6)愿意接受治療并簽署治療同意書者。

1.3 方法

1.3.1 檢查者均行陰道分泌物及宮頸的雙篩(TCT、HPV)檢查:打開窺器,暴露陰道及宮頸,分泌物多者,以棉球輕沾拭去宮頸分泌物,專用宮頸刷以宮頸口為圓心,順時針旋轉3圈,取宮頸外口鱗柱交界區和宮頸管的脫落細胞,置入盛有細胞保存液的小瓶中,行TCT檢查,以相同的操作方法,以HPV專用刷取宮頸管,將所采標本置入HPV保存液中送檢,行HPV分型檢測。細胞學診斷標準采用2001年國際癌癥協會TBS診斷系統[5],根據細胞異型性的嚴重程度依次診斷為正常范圍NMIL,意義不明的不典型鱗狀細胞(ASCUS),低度鱗狀上皮內病變(LSIL),高度鱗狀上皮內病變(HSIL)鱗狀細胞癌(SCC)和腺癌。及細胞學診斷HPV感染描述:可見挖空細胞。HPV-DNA基因分型檢測: HPV分型基因芯片試劑為廣東凱普生物科技有限公司生產,進行PCR測定。HPV分型一次檢測:14種高危型及6種低危型,在有感染型號相對的膜芯片位點上可見黑色斑點顯示。未顯示病毒載量。

1.3.2 HPV癌基因E6/ETMRNA檢驗:在HPV已篩查顯示有16、18感染后,通過與患者溝通同意后進行HPV癌基因E6/E7 mRNA檢測,以同樣方式以專用毛刷取標本,將采樣器所取標本按入保存液瓶底,迫使毛刷全部散開,共10次,在溶液中快速擺動采集器,充分將細胞樣本漂洗入保存液中,樣本由豪洛捷醫療科技有限公司生產的全自動核酸檢測系統進行檢測。結果提示:16、18及其他14種高危型陽性/陰性,以此評判病毒與細胞整合狀態。

1.3.3 宮頸組織細胞學診斷: 所有入選者行陰道鏡檢查,在醋酸實驗和碘實驗后在陰道鏡圖像異常區及碘陰性區多點取活檢,如為Ⅰ、Ⅱ轉化區,無異常表現者于3、6、9、12點取活檢,Ⅲ型轉化區同時做宮頸管搔刮,按《病理學》診斷標準[6]根據細胞異型性程度和范圍依次為宮頸炎、CIN(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ),宮頸SCC和腺癌。CIN Ⅰ相當于細胞學LSIL,CIN Ⅱ、Ⅲ相當于HSIL,不能明確需進行免疫組化者行相應檢查,只選取CIN Ⅰ入組。

1.3.4 ①HIFU組應用重慶海扶醫療科技有限公司CZF型超聲波婦科治療儀進行一次性治療,功率選擇3.5～4.5 W/Ⅲ～Ⅴ檔,以3～5 mm/s的速度由宮頸外口開始對宮頸整個治療區行環形掃描,鱗柱交界區加強掃描,至局部凹陷變干燥,整個宮頸體積縮小,創面收斂,鱗柱交界區皺縮,界限清楚,顏色變淺或間斷白里透紅。停止治療,一般時間5 min左右。②LEEP組:選用武漢金柏威光電技術有限公司生產的JBW/D-B高頻手術電切環,在消毒、拭凈宮頸表面后,根據宮頸大小選取不同型號的電切環,以宮頸外口為圓心,涵蓋鱗柱交界區,錐形切除部分宮頸組織,深度約4 mm,有出血者電凝止血。③藥物治療組選取梵晨生物醫藥有限公司生產的HPV多克隆抗體生物制劑----瑞林他抗進行治療,此藥物為復合功能性凝膠,為第3代抗HPV-LgY和小分子抗體+生物活性物質(植酸銅)以及抗HPV雙靶向人源化抗體組合生物制劑,靶向治療,通過體液免疫及細胞免疫、吞噬免疫,清除受感染細胞促愈合。避開月經期,第1個月1支/d,第2、3個月隔日1支,陰道注入,治療周期3個月。入組者行物理治療后均未應用抗生素,治療后3個月禁性生活,3個月后采用避孕套保護性性生活。

1.3.5 隨訪:HIFU組、LEEP組治療后分別于1、2個月月經后復查了解宮頸局部恢復情況,所有入組者治療后6、12個月復查宮頸HPV、TCT情況。

1.4 統計學分析 應用SPSS 25.0統計軟件,計數資料率的比較采用χ2檢驗,P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3種治療方式結果轉陰率比較 HIFU組和 LEEP組轉陰率高于藥物組(P<0.05)。HIFU組和 LEEP組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3種治療方式6、12個月HPV轉陰結果比較 例(%)

2.2 不同細胞病理狀態下轉陰率比較 Normal組和宮頸炎組轉陰率高于LSIL組,差異有統計學意義(P<0.01),Normal和宮頸炎組轉陰率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 細胞病理狀態及轉陰情況比較 例(%)

2.3 HPV-mRNA陰性和陽性轉陰率比較 HPV-mRNA陽性組無論采取哪種治療方式,轉陰率均低于陰性組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 HPV-mRNA存在狀態轉陰率比較 n=110,例(%)

2.4 2種物理治療后并發癥發生情況及宮頸創面愈合情況 HIFU組治療后并發癥發生明顯低于LEEP組,創面愈合時間短于LEEP組(P<0.05)。見表4。

表4 兩種物理治療并發癥及創面愈合情況比較

3 討論

3.1 宮頸癌與高危型HPV感染的關系 高危型HPV感染對宮頸癌的發生有決定性作用[7]。研究證實,高危型中16、18型占比約占70%[8-10],是導致病變的最危險因素。有研究顯示,HPV16感染的持續時間最長,平均18.3個月[11]。本文通過目前臨床上常用的3種治療方式,針對高危型HPV16、18型感染,觀察治療后的并發癥及轉陰情況,尋找一種價廉、安全、效果確切、依從性好的方法。

3.2 關于宮頸病變的檢測方式 目前應用于臨床的宮頸癌篩查普遍為TCT和 HPV-DNA檢測,因細胞學檢查只有在病毒引起細胞形態學改變后才能進行臨床診斷,往往不能發現早期病變,而HPV-DNA檢測只能對病毒感染類型進行判斷,不能表達感染病毒的致病基因活性[12],目前研究發現E6、E7 mRNA的表達與宮頸病變程度呈正相關[13],E6、E7 mRNA是HPV癌基因表達的直接產物,E6通過抑制P53而阻斷凋亡,E7通過抑制PRb使細胞周期失控,病毒感染后E6E7表達增多,提示了宮頸致癌基因的活動性[14]。E6、E7 mRNA檢測可以篩出HPV感染中的高危個體,提高高度病變檢測的特異性,有效降低一過性感染的檢出率,減少感染者不必要的心理壓力及不必要的陰道鏡組織學診斷。本研究結果顯示,HPV-mRNA E6/E7(+)患者非轉陰的風險明顯高于(-)患者,提示HPV E6、E7 mRNA表達與HPV16/18感染患者非手術治療后轉陰情況有關。HPV-mRNA E6/E7(+)提示病毒與細胞處于整合狀態,病毒清除困難,持續感染風險增高,故對HPV-mRNA E6/E7(+)患者應及時給予綜合、有效治療,以阻斷宮頸進一步病變[15]。

3.3 關于宮頸病變HIFU治療 HIFU是近年來我國自主研發的一種新型治療技術利用超聲波的穿透性,將體外的低能量的超聲波在穿透組織時進行聚焦,將聚焦點放置于病變靶區,利用超聲波穿透性和產生的熱效應、機械效應、空化效應,殺滅HPV病毒[16]。HIFU不僅保留表面組織完整性,還能通過多途徑發揮阻斷HPV感染作用:(1)感染HPV細胞對熱敏感,HIFU的熱效應能直接破壞細胞,使HPV游離暴露,進而增加對HPV清除能力;(2)被破壞的細胞及HPV碎片作為特異性抗原,可激活、增強宿主免疫應答,對HPV清除起到重要作用;(3)HIFU有殺傷病毒作用,并消除了HPV存在的環境,也促進了HPV轉陰[17,18]。

本次研究針對感染高危HPV16/18型的研究,非手術治療后,HPV16/18感染轉陰率為63.72%,36.28%患者未轉陰,HIFU、LEEP治療后轉陰率高于藥物(P<0.05);HIFU治療后轉陰率與LEEP比較,差異無統計學意義(P>0.05),提示HIFU、LEEP治療效果優于藥物,同時HIFU利用超聲波效應進行治療,未破壞宮頸組織完整性,創傷較LEEP進一步減小,且并發癥少,故更有應用優勢。藥物干預,主要關注改善局部免疫微環境來清除病毒[19]。本研究所選取應用的瑞林他抗為IgY多克隆抗體復合植酸銅功能性凝膠,主要成分為第三代人源化E6E7雙靶向多克隆復合抗體——植酸銅,作用機制顯示直接中和清除HPV病毒及婦科炎癥,加快術后組織細胞營養代謝、快速修復,提高病毒清除率[20],本研究中針對16/18型感染單獨藥物治療低于2個物理治療組。

綜上所述,HIFU因其獨特的利用超聲的組織穿透性,能量沉積性,所產生的熱效應,機械效應、空化效應對炎性細胞有很好的治療作用,提升細胞免疫功能,局部微環境得以修復,促進了病毒轉陰,同時因其保留了組織完整,操作簡單、效果可靠、可重復性,并發癥低,對于育齡女性尤其有生育要求的女性,作為治療高危HPV感染的方式更值得推薦。