高血壓性視網膜病變與腦動脈狹窄的相關性研究

朱銘 鄭琦 黃曉靜 賀婕 柳梅 劉濤 向金明

高血壓的一個重要的器官損害,是對眼底動脈的影響,隨著高血壓病程的延長,危害患者的視力健康[1]。視網膜動脈與腦動脈都屬于全身動脈系統的重要組成部分。目前臨床上評價腦動脈狹窄程度的常用方法包括經顱多普勒超聲(TCD)和磁共振血管造影(MRA),本研究進一步檢驗TCD與MRA在評估腦動脈狹窄程度時的一致性及與視網膜動脈硬化結果的相關性,為臨床醫生在評估高血壓患者動脈狹窄程度時提供可靠的檢查手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月至2019年2月于我院心內科就診的患有高血壓且入院后行眼底檢查患者160例,根據是否合并高血壓性視網膜病變分為研究組和對照組,每組80例。研究組中,男42例,女38例;年齡46～75歲,平均(60.67±7.43)歲;病程1～18年,平均(8.72±3.87)年。對照組中,男37例,女43例;年齡30～79歲,平均(60.12±8.49)歲;病程2～22年,平均(6.83±3.32)年。根據眼底檢查結果將研究組分為Ⅰ～Ⅳ級4個亞組,每組20例。患者入院后連續3 d測得的血壓平均值為平均血壓。

1.2 診斷標準

1.2.1 高血壓病診斷標準:參照《中國高血壓防治指南2010》中界定的高血壓診斷標準,即在未使用降壓藥物的情況下,非同日3次測量血壓,收縮壓>140 mm Hg 和(或)舒張壓≥90 mm Hg[2]。

1.2.2 高血壓性視網膜病變分級標準:參考Keith-Wagener法,分4級。Ⅰ級:主要為視網膜動脈輕度收縮、變窄。Ⅱ級:動脈硬化程度較Ⅰ級加重,視網膜動脈呈銅絲或銀絲狀,管腔不均勻、狹窄,于動靜脈交叉處可有多重病理表現;Ⅲ級,主要表現為動脈硬化基礎上有出血、滲出等表現,如棉絨狀斑,廣泛微血管改變;Ⅳ級,在Ⅲ級基礎上伴有視視乳頭水腫等并發癥。等級越高反應患者視網膜動脈硬化程度越嚴重。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準:①符合高血壓病診斷標準;②入院后經眼科檢查符合高血壓性視網膜病變;③入院后1周內完成TCD及MRA檢查;④年齡>18歲;⑤取得醫院倫理委員會批準,并征得患者同意。

1.3.2 排除標準:①合并高脂血癥或糖尿病;②合并青光眼,黃斑變性等影響視力的嚴重眼部疾病;③合并免疫系統疾病患者,有心、肝、腎等重要臟器嚴重病變者;④惡性腫瘤患者。

1.4 方法 按照雙側大腦中動脈檢檢查結果,比較TCD檢查與MRA檢查結果一致性,TCD及MRA同時診斷為正常或同時診斷為狹窄者,視為一致,否則視為不一致。

1.4.1 TCD:由一位從事TCD工作10余年的神經內科主任醫師專人操作,采用深圳市德力凱公司生產的EMS-9U1彩色經顱多普勒超聲儀,使用2MHZ脈沖探頭分別從左右顳窗、枕窗,探測雙側大腦前動脈(ACA),大腦中動脈(MCA),大腦后動脈(PCA),椎動脈(VA),基底動脈(BA),觀察聲頻特點,血流速度,PI值等各項指標。顱內腦動脈狹窄診斷標準參照Demchuk的顱內動脈狹窄診斷標準:ACA和MCA Vm≥80 cm/s、PCA Vm≥50 cm/s、VA Vm≥60 cm/s,BA Vm≥50 cm/s。

1.4.2 MRA檢查:采用1.5T MRI設備(德國西門子公司),采用三維時間飛躍技術(3 dimension time of flight,3D-TOF)檢測顱內血管,包括雙側頸內動脈、雙側大腦前動脈、雙側大腦中動脈、雙側大腦后動脈、雙側椎動脈和基底動脈。依據信號丟失和管腔直徑減小的程度,將血管狹窄的程度分為正常組,輕度狹窄組(<50%),中度狹窄組(50%～75%),重度狹窄組(>75%)。

2 結果

2.1 研究組與對照組年齡、病程與血壓情況比較 2組患者的平均病程、平均收縮壓及平均舒張壓比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 研究組與對照組年齡、病程與血壓情況比較

2.2 研究組不同亞組間年齡、病程與血壓情況比較 研究組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級亞組年齡、病程、收縮壓及舒張壓比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 研究組不同亞組年齡、病程與血壓情況比較

2.3 研究組與對照組TCD和MRA腦動脈狹窄檢出率比較 研究組TCD和MRA腦動脈狹窄檢出率較對照組更高,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 研究組與對照組TCD和MRA腦動脈狹窄檢出率比較 n=80,例(%)

2.4 研究組MRA檢出不同程度腦動脈狹窄比較 研究組各亞組中,各程度腦動脈狹窄檢出率組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 研究組不同級別MRA檢出不同程度腦動脈狹窄比較 n=20,例(%)

2.5 患者TCD與MRA結果的一致性比較 研究組及對照組患者共160人,檢查雙側大腦中動脈共320支血管,TCD檢出狹窄大腦中動脈11支,MRA檢出狹窄大腦中動脈19支,TCD與MRA結果一致共297支,不一致23支,檢查一致率92.8%。

3 討論

高血壓視網膜病變的主要特征是廣泛的微血管病變,同時,血壓增高導致的小動脈痙攣會導致視網膜動脈發生缺血改變,進一步引起視網膜病變[3-6]。除此之外,糖尿病、高脂血癥與高血壓可相互影響,共同促進視網膜動脈硬化的發生[7,8]。

本研究顯示,病程越長,收縮壓及舒張壓水平越高,高血壓性視網膜病變的發生率越高。高血壓對腦血管的損害,主要是引起腦動脈狹窄。腦動脈狹窄,是腦血管病的主要發病原因,狹窄的腦動脈引起血流動力學改變,且狹窄動脈所存在的粥樣硬化可導致凝血異常。隨著DSA檢查的增多,一些學者發現,缺血性腦血管病患者腦動脈狹窄的發生率可達80.7%[9]。可見國人缺血性腦血管病并發腦動脈狹窄非常普遍。

一些學者在對糖尿病患者行視網膜動脈篩查時發現,糖尿病視網膜病變與頸動脈狹窄、外周動脈狹窄等大血管病變關系密切,及早進行干預治療,對此類患者意義重大[10,11]。李世敬等[12]研究發現,眼底動脈硬化與冠狀動脈慢血流有明顯關聯,眼底動脈硬化≥Ⅱ級是冠狀動脈慢血流的獨立預測因子。一些研究顯示,高血壓性視網膜病變的患者,腦動脈硬化的發生率也較高[13],而腦動脈硬化進一步發展就可能造成腦動脈狹窄,進而發生腦梗死。本研究顯示,高血壓性視網膜病變患者腦動脈狹窄發生率高于對照組,且隨之視網膜病變分級程度越高,腦動脈狹窄發生率越高,且程度也越重。說明高血壓患者腦動脈狹窄的發生與視網膜病變的發生具有相似的臨床進程和病理基礎,對于存在高血壓視網膜病變患者,應盡早進行腦血管情況的篩查,對高危人群盡早進行臨床干預,避免及延緩患者腦血管病的發生。

近些年,隨之影像技術的不斷發展,為臨床眼底檢查提供了越來越多樣化的精細影像方法,如頻域光學相干斷層掃描技術,熒光素眼底血管造影,眼底照相等。本研究使用眼底照相方法獲取眼底動脈情況,簡單易行,方便推廣[14,15]。目前,在臨床中,評估顱內腦動脈狹窄的主要檢查手段有TCD、MRA和數字減影血管造影 (DSA),DSA是腦動脈狹窄的金標準,但因為其具有手術較昂貴,有一定風險性,往往很少作為高血壓患者篩查腦動脈狹窄的首選方法。目前臨床應用較多的是TCD和MRA檢查。黃一寧等[16]在評價TCD對腦動脈狹窄的診斷價值時,以DSA為診斷金標準,發現TCD診斷用來診斷腦血管狹窄的敏感度為86%,特異度為98%。加之TCD檢查廉價,簡便,無創,適用于臨床廣泛應用[17]。但是,TCD檢查對檢查者的技術要求較高,不同的檢查者可能因為經驗及手法的不同,造成檢查結果準確性的差異。MRA檢查作為一種無創性腦血管造影方法,近年來在臨床中開展越來越多,有研究顯示,MRA與DSA的符合率可達95%[18]。MRA檢查具有較好的直觀性,方便患者進行對比觀察。但是,MRA檢查也存在一定局限性,比如禁忌證多,價格較貴等。本研究發現,在高血壓患者中,TCD及MRA檢查一致率為92.8%(297/320),相對較高,表示這兩種檢查在篩查高血壓患者腦動脈狹窄的發生率時,相對較為準確。醫師可根據實際情況,選擇適合的檢查方法。

綜上所述,高血壓患者視網膜病變的發生與腦動脈狹窄的發生具有相關性,而TCD和MRA在高血壓患者腦動脈狹窄的篩查中準確可行,便于臨床推廣。