張小萍應用芩連溫膽湯的臨床經驗

何雪琴 徐翠 高生 張小萍 （.江西中醫藥大學研究生院 南昌 330004；.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

張小萍出生于中醫世家，是首屆全國名中醫，博士生導師，江西省名中醫。張教授臨證善用芩連溫膽湯化裁治療各種疾患，筆者有幸跟隨張教授學習，見證了張教授運用芩連溫膽湯的療效。

芩連溫膽湯是在溫膽湯的基礎上加黃芩﹑黃連而成，溫膽湯最早記載于《外臺秘要》卷十七所引的《集驗方》，主要由半夏﹑竹茹﹑枳實﹑陳皮﹑茯苓﹑生姜﹑大棗組成，是臨床上治療痰熱內擾的代表方劑［1］。“百病多因痰作祟”，是因痰邪致病具有廣泛性，痰邪能夠隨體內氣血津液的運行而到達全身各處，從人體的臟腑經絡﹑四肢筋骨，從上至下，從里達外，痰所達之處皆可致病，故清代的沈金鰲說“其為害， 上至巔頂， 下至涌泉， 隨氣升降，周身內外皆到， 五臟六腑俱有”［2］。張教授認為，痰隨氣動，流竄全身，停于臟腑，影響臟腑功能；痰邪易阻滯氣機運行，損傷陽氣，陽虛則濕邪易生，痰和濕具有密切關系，濕聚成痰，濕邪纏綿難愈，日久易于化熱而成痰熱。痰熱之邪侵犯人體致各個系統出現疾病，因此，治療痰熱之邪的芩連溫膽湯在臨床上可治療與臟腑相關的疾病。

1 汗證

張教授認為痰隨氣升，痰熱之邪阻于經絡，耗傷陽氣，以致陽氣虛而不得外泄，停聚于內；陽氣虛餒，則能生痰， 痰成則更傷陽氣。在痰熱蘊蒸，逼津外泄的基礎上，因陽虛不得外泄，體內痰熱難以外泄體表，從而出現體內俱是痰熱之象，但汗出卻為冷汗，熱性炎上，汗出部位僅在頭頸部。《傷寒論》236 條：“陽明病，發熱，汗出者，此為熱越，不能發黃也；但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里。”［3］指出陽明病濕熱相搏，熱性上蒸，但因濕邪纏綿使痰熱之邪不得向外宣泄，故見“但頭汗出，劑頸而還，余處無汗”。在治療上，張教授認為，外在寒象不足為意，關鍵在于除去內在濕熱，濕熱一除，津液內守，體內陽氣得以外泄，則汗出自止。故張教授在臨床上多使用芩連溫膽湯加五味子，浮小麥，炒谷﹑麥芽。方中黃連﹑黃芩清熱燥濕，善治中焦濕熱郁結；溫膽湯清熱化痰；生姜﹑大棗培土制水，使得水濕無以留聚；炒谷芽﹑麥芽升脾氣，降胃氣，運化全身濕熱之邪；外加五味子﹑浮小麥斂陰止汗，使得津液內守。對于患者但頭汗出，冷汗為主，并未使用大補溫性之藥，而以苦寒之清熱燥濕藥為主，清除體內濕熱，則汗出自止。

2 口腔潰瘍

痰熱阻于心脾，循經上沖，停于口舌，以致口腔黏膜血腐肉敗而成潰瘍。張教授認為痰熱是口腔潰瘍的主要病因。由于飲食辛辣，脾胃受損，痰火﹑濕熱內生；或情志不暢，肝郁乘脾，脾胃虛弱，水濕不得運化，聚濕成痰，痰郁久化熱而成痰熱之候。痰火﹑濕熱﹑郁火蘊于心牌，火熱循經上灼于口舌，濕熱痰火較甚，則毒壅血郁，口腔黏膜化腐而成潰瘍。治療上，清熱藥往往苦寒敗胃，易助濕，而祛濕藥又多燥，反會傷陰助熱。故張教授以芩連溫膽湯為基礎方，加牛膝﹑升麻﹑石菖蒲﹑郁金以祛濕而不助熱，再加之張教授獨創兩對藥。方中溫膽湯以達清熱化痰之效；黃芩黃連既能清熱燥濕，又能清心﹑胃﹑肝膽等中上焦之火；而牛膝﹑金錢草利尿通淋，使火熱隨小便下行而出；升麻﹑石菖蒲解毒散火，以寒制熱，其屬辛溫宣散之品，使得郁熱之邪從上而解。張教授獨創之兩對藥，其中一對為白及配黃連，不僅清熱利濕，尚有解毒生肌﹑斂瘡愈瘍之功。另一對為浙貝母配蒲公英，浙貝母有清熱化痰﹑通絡﹑去腐生肌之能；蒲公英清熱解毒利濕，與浙貝母相伍，不僅可消炎止痛制酸，對HP 也有較好的殺滅作用。諸藥合用，共奏清熱瀉火﹑化痰斂瘡之功。另外，若胃火甚者可加牡丹皮﹑生地黃以清熱涼血；心經熱盛加梔子﹑蓮心以瀉火清心；肝火旺者加龍膽草瀉肝火；脾胃熾熱者加防風﹑石膏升散脾胃積熱。

3 不寐

肝郁化火，痰熱內擾，心神不寧，以致陽盛不得入陰，導致不寐。《古今醫統大全·不寐候》中載：“痰火擾心，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁，而致不寐者多矣。”［4］說明不寐常由于肝郁化火﹑痰熱內擾﹑陽盛不得入陰所致。張教授認為痰熱上擾所致之不寐主要由于思慮過度，導致肝氣郁結，肝郁脾虛，脾失健運，濕邪不運，加之飲食失調，使得痰濕內生，久病郁積化熱；痰熱互結，阻于中焦，導致脾失健運﹑胃失和降，逆向上行，達陽明而蒙蔽清竅，擾亂心神，不寐由生。在治療上以清熱化痰﹑清膽和胃為法，方用芩連溫膽湯合交泰丸加合歡皮，方中半夏化痰和胃，善消臟腑痰濕；配竹茹甘淡微寒，既助半夏化痰和胃，又清解膽熱；朱丹溪說“擅長治痰的人是不治痰而治氣”，故以陳皮﹑枳實理氣消痰；茯苓滲濕健脾，以杜生痰之源。因方中黃連清心瀉火以制心陽偏亢，恐患者出現心腎不交而加重不寐，便加用肉桂溫補下元以扶腎陽不足，水火既濟，夜寐不寧等癥便可自除。另外，加合歡皮以解郁寧心安神。諸藥合用，清膽和胃兼行，理氣化痰并重，寧心安神并兼，對治療痰熱內擾證的失眠初期患者療效明顯。

4 胃痛

張教授認為胃痛是以脾氣虛弱為本，氣滯血瘀﹑濕熱瘀積為標，由于脾氣虛弱，氣血不足，胃絡失養，邪毒乘虛而入，使胃絡局部經脈阻塞，氣血凝滯，不通則痛；脾虛水谷精微不運，釀濕生痰，郁而化熱，濕熱郁結胃腸，阻滯氣機，胃氣壅滯，胃失和降，不通則痛。故張教授以芩連溫膽湯合金鈴子散加對藥治療脾胃濕熱之胃痛。方中芩連溫膽湯清熱燥濕，利膽和胃，理氣止痛；川楝子﹑延胡索理氣止痛，行氣散結，以增強疏暢氣機﹑理氣止痛之效；白及配黃連清熱利濕；蒲公英清熱解毒利濕，與浙貝母相伍，可消炎止痛制酸；谷芽擅健脾開胃﹑下氣消食，麥芽則助胃氣上升，于消食和中之中具生發之氣，谷麥芽相配，一升一降，使脾胃氣機升降有度，反映了張小萍教授脾胃氣化的學術思想［5］。以上4 組藥對的配伍是張教授多年臨證經驗的總結。全方合用，除濕理氣，兼清痰熱，氣順痰消，痞開滿除，諸癥復平。

5 便秘

張教授認為芩連溫膽湯擅治痰熱邪氣所引起的便秘。患者喜食肥甘厚味，導致濕熱內生，下移大腸，灼傷津液，引起便秘；飲食辛辣之品，長久則損傷脾胃功能，脾失健運，日久濕礙中焦，痰濕為陰邪，其性黏滯，易阻遏氣機，濕濁阻滯氣機，影響腸道運行，亦可引起便秘。痰熱阻滯引起便秘，除了兼有脾虛之外，大便并非干結難以排出，多是黏滯不爽。治療上，在《證治匯補》中曾說：“陽結者清之，陰結者溫之，氣滯者疏導之，津少者滋潤之。”［6］因此，張教授認為要以清熱祛濕并重，并且張教授本著“氣化則濕化，小便利則火腑通熱自清”的治療原則，配以行氣之藥使得濕熱從小便而去。故張教授以芩連溫膽湯為基礎方，行清熱燥濕理氣之功。由于芩連溫膽湯主要針對痰火﹑濕熱之邪氣，其性寒，故在治療上，多加以溫和之潤腸通便藥，如火麻仁﹑杏仁﹑玄參使大便得下。另外老年人年老體虛，陽氣不足，腎陽不足，陰寒內生，大腸失于溫煦，傳運無力，故多加肉蓯蓉以補腎陽﹑潤腸通便。

6 泄瀉

痰熱壅盛，損傷脾胃，停于腸道，導致脾胃虛弱，水濕不化，腸道清濁不分，傳導失司而成泄瀉。張教授認為泄瀉之濕熱傷中型多為體內釀化濕熱，內蘊脾胃；或外感濕熱之邪，交阻于脾胃中焦，損傷脾胃，脾氣虧虛，甚或脾陽不足，脾氣升動無力，導致脾運化功能失職。脾運化功能失職易內生濕邪，內外濕邪相合，日久不運而成濕熱，以致小腸不能泌別清濁，清濁不分，下走大腸，大腸失其傳導燥化功能，而成泄瀉。治療泄瀉之濕熱傷中型，正如《溫病條辨》中所說“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，不可偏治濕熱一方，應兩重兼顧［7］。因此張教授在臨床上多用芩連溫膽湯加六月霜﹑白頭翁﹑神曲﹑蒼術。方中陳皮理氣健脾，茯苓健脾滲濕，神曲健脾和中止瀉，蒼術燥濕健脾，黃連清火燥濕，善治中焦濕火郁結，除脾胃大腸濕熱；黃芩﹑半夏﹑枳實﹑厚樸﹑竹茹清熱理氣燥濕兼顧；白頭翁清熱止瀉；六月霜清熱除濕﹑運脾開胃；甘草調和諸藥。全方合用，除濕理氣，清熱化痰，氣順痰消，濕去熱除。在治療黏液便的過程中張教授常于方藥中加六月霜并配合白頭翁組成藥對，以實大便而止瀉。

芩連溫膽湯自古以來便是各位醫家治療痰熱之良藥。張教授認為痰邪在致病過程中，由于痰邪能夠跟隨氣血津液流注全身，痰隨氣流，人身之氣，以升降出入的形式到達全身，當痰形成以后，必隨氣運行而達于各部，從而致病。正如馮兆張指出：“痰之為物， 隨氣升降，無處不到， 或在臟腑，或在經絡，所以為病之多也。”［8］痰邪郁而不解，易于化熱，痰熱所到之處不同，所致疾病不同。痰熱停于心脾，循經上沖發為口腔潰瘍；痰熱內擾心神，發為不寐；痰熱停胃，阻滯氣機，發為胃痛；痰熱內阻，損傷脾胃，水濕不化，腸道清濁不分，發為泄瀉；痰熱下移大腸，損傷津液，大腸傳導失司，發為便秘。雖有主癥不同，致病過程各有特點，但歸根結底，在其發病過程中，病因均有“痰熱”“濕熱”，究其病機，均是痰熱﹑濕熱所導致各個臟腑功能失調。在運用芩連溫膽湯的過程中，掌握其臨床加減的基本原則，根據主癥及其辨證要點，以芩連溫膽湯為基礎方劑，臨癥加減，可用于臨床治療多種病癥。