基于一氣周流理論淺談功能性便秘的診治

王詩潔 蘇國陽 （.湖北中醫藥大學 武漢 430000；.湖北中醫藥大學附屬醫院 武漢 430000）

功能性便秘（functional constipation，FC）是臨床較為常見的胃腸道功能性疾病，以排便困難或費力﹑排便不暢﹑排便次數減少﹑糞質干結量少為主要癥狀［1］。我國功能性便秘的發病率逐年升高，發病率逐漸趨于年輕化﹑幼齡化［2］。長期便秘會引起或加重如直腸炎﹑肛裂﹑痔瘡等直腸肛門疾病，誘發心腦血管疾病的發生，還會增加罹患直腸癌的概率，對患者的身心造成巨大影響，降低其生活質量。西醫認為FC 的發生與生活習慣﹑精神因素﹑腸道菌群失調﹑胃腸道動力異常等有關，常用瀉藥對癥治療，但長期使用會形成藥物依賴性，使自主排便更加困難，甚至會出現結腸黑變病［3］。中醫藥治療FC 具有副作用小﹑遠期療效好等優勢。筆者應用一氣周流理論診治消化系統疾病，取得良好效果，故本文以該理論為主，并結合中醫辨證，淺談其在治療FC 中的具體應用。

1 一氣周流理論基礎

一氣周流理論出自《四圣心源》，是清代著名醫學家黃元御的學術觀點。一氣周流中的“一氣”多指中氣［4］，“一氣”斡旋，陽生陰降，化為水﹑火﹑木﹑金四象［5］。《四圣心源》記載：“祖氣之內，含抱陰陽，陰陽之間，是謂中氣。中者，土也，土分戊己，中氣左旋，則為己土，中氣右轉，則為戊土。戊土為胃，己土為脾。”脾胃為氣機升降樞紐，脾左升帶動左路肝腎升發，胃右降帶動右路肺心斂降。肝脾左升，帶動腎水左升上濟心火使心火不亢；肺胃右降，心火亦隨肺胃右降下溫腎水使腎水不寒。中氣如軸，四象為輪，軸運則輪轉，輪利而軸健［4］。黃元御認為肝郁源頭在于脾氣不升；肺氣上逆之因，在于胃氣不降，臟腑氣機升降出入失調皆取決于中氣，故主張“中氣之治”。

2 從一氣周流角度解析功能性便秘的病機

《素問·靈蘭秘典論》曰：“大腸者，傳道之官，變化出焉。”可知本病病位在大腸，諸因素造成的腑氣不通為其基本病機。“百病之作，率由土濕”，濕性黏滯，易阻氣機，葉天士《臨證指南醫案》認為“脾宜升則健，胃宜降則和”，濕邪困脾，脾不升清，胃不降濁，胃右降不及則肺氣亦不降，肺與大腸相表里，則大腸氣機阻滯，糟粕難排。《四圣心源》曰：“水谷精華，化為霧氣，游溢而上，歸于肺家，肺金清肅，霧氣降灑，化而為水，如釜水沸騰，氣蒸為霧也。”肺主宣發肅降，能將水谷精微向下布散于大腸，使腸道濡潤。若肺失宣降，不行津液于大腸，則腸道如江河無水，舟楫不行也。《四圣心源》又言：“凡病之起，無不因于木氣之郁，以肝木主生，而人之生氣不足者，十常八九，木氣抑郁而不生，是以病也。”可見該病的發生與肝氣郁滯有關。肝脾不升，腎水不上濟于心，心火過旺，津傷液耗，腸失濡潤。肺胃不降，心火不下溫腎水，腎水寒，蒸騰氣化失司，影響大腸的傳導。上述諸條均與中氣虛聯系緊密，虛表現在兩方面：一是脾胃氣虛；二是臟腑氣機紊亂，因亂致虛，蓋中氣為氣機升降樞紐，帶動四象之氣的轉運。“燥濕調停，在乎中氣”，中氣不運，濕邪由生。木生于水而長于土，脾虛濕郁遏其升發條達之性，左路肝不升，右路肺降不及，大腸傳導失司，糟粕不下。綜上可知，便秘主要與脾虛失運﹑肺失宣降﹑肝氣郁滯有關。

3 治療方法

3.1 運脾補氣

中氣衰則脾胃斡旋失司，百病從生，蓋“中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸”，四維之病，皆受制于中氣。“運脾”包括三方面：補脾氣﹑溫脾陽﹑升清陽。脾氣充盛，則中氣升降正常，軸與輪轉動靈活，病邪無處藏身；“水土溫和，則肝木發榮，木靜而風恬”，可知肝氣的升發條達需要脾陽的溫化；“脾以升為健”，當脾氣虛下陷時，不僅要補脾氣，還要升脾之清陽，恢復脾氣的正常生理功能。臨床常用藥物有：炙甘草﹑人參﹑黨參﹑黃芪﹑炒白術﹑生白術﹑蒼術﹑法半夏﹑黃連﹑干姜﹑升麻﹑葛根。其中法半夏﹑干姜﹑黃連辛開苦降，則脾胃氣機升降適宜；黃芪補氣升陽，守中有通；人參補五臟之氣；白術守中焦之氣；炙甘草守全身之氣；蒼術健脾通便；升麻﹑葛根升脾胃清陽而通便，脾升則肝氣隨之亦升，肝氣升則肺氣降，肺氣降則大便通。《本草正義》中記載白術：“能振動脾陽，而又疏通經絡，然又最富脂膏，雖苦溫能燥，而亦滋津液，且以氣勝者流行迅利，本能致津液通氣也。”說明白術富含油脂，滋陰液，潤腸滋陰以通便。生白術較炒白術滋陰作用強，且具有降氣功能［6］，尤宜于津液虧虛，燥屎難去者，用量宜大，不少于30 g。現代研究亦表明白術具有止瀉與通便雙向調節作用［7］。蒼術通便作用可能與其含有的物質可以提高胃動素水平﹑抑制生長抑素的釋放，從而促進胃排空有關［8］。

3.2 宣降肺氣

肺與大腸相表里，肺氣肅降則大腸之氣亦降，肺失宣降則大便難暢也，正如朱丹溪言“蓋肺氣不降，則大便難傳送”。胃不右降則肺不降，故臨床宣降肺氣的具體方法有：降肺氣﹑清肺氣﹑宣肺氣﹑暢肺氣﹑降胃氣，常用藥物有：杏仁﹑蘇子﹑牛蒡子﹑五味子﹑黃芩﹑麥冬﹑桔梗﹑胖大海﹑紫蘇﹑桑葉﹑蟬蛻﹑枳實﹑厚樸﹑萊菔子﹑檳榔。杏仁﹑蘇子﹑牛蒡子降肺氣以通腑；五味子斂降肺氣，生津止渴，外形似腎，兼有補腎之功，常用于大便秘結兼腎虛津傷者；黃芩苦寒清肺降氣，熱秘多用；麥冬養肺陰，清上焦郁熱，下行入腸胃，陰虛秘多用；桔梗宣發肺氣，助通便，取“提壺揭蓋”之意；胖大海甘寒宣肺兼潤腸通便，常用于肺熱腸燥便秘；紫蘇﹑桑葉﹑蟬蛻暢肺氣，用量宜小；枳實﹑厚樸﹑萊菔子﹑檳榔降胃氣以助降肺氣，而不用大黃類峻下之品，以防傷正，加重便秘。

3.3 疏肝行氣

“蓋腎司二便，而傳送之職，則在庚金，疏泄之權，則在乙木”，肝失疏泄，木郁乘脾，脾虛左升無力，百病從生；肝郁升發不足，肝不左升，肺不右降，大腸傳導不暢，發為便秘。治療之首要即恢復肝的條達之性，具體治法有：疏肝﹑柔肝﹑平肝﹑清肝﹑升肝膽之氣，常用藥物有：桂枝﹑香附﹑佛手﹑香櫞皮﹑合歡花﹑玫瑰花﹑當歸﹑炒白芍﹑烏梅﹑煅龍骨﹑煅牡蠣﹑薄荷﹑柴胡。黃元御曰：“若木郁不能疏泄，宜加桂枝，以達木氣。”可見桂枝為條達木氣之佳品；香附疏肝力強，與疏肝清肝之輕品薄荷配伍使用，效果尤佳；肝為剛臟，宜輕清疏散，不宜攻之伐之，故用佛手﹑香櫞皮﹑合歡花體輕味香，性溫而不燥，主入氣分［9］，玫瑰花為血中氣藥，行氣活血；當歸養血活血以升達木氣，常用于肝郁兼血虛型便秘；炒白芍柔肝止痛，以助疏肝；烏梅酸柔養津而升達；煅龍骨﹑煅牡蠣平肝潛陽安神，在便秘兼失眠驚悸患者中多用；柴胡小量（3~6 g）升肝膽之氣，中量（9 g）疏肝，與陳皮配伍增強疏肝之效，大量（12 g）清肝熱。

根據一氣周流理論，還會出現腎水不上濟于心的心肝火旺的熱秘，以及心火不下濟于腎的腎陽虛秘。熱秘可加連翹﹑梔子，連翹開郁散結﹑清心除煩，梔子苦寒引熱下行，使心氣速降；腎陽虛秘可加鹿茸﹑肉蓯蓉﹑鎖陽補陽益精血，潤腸通便，對老年人陽虛精血虧虛型便秘效果好。

4 典型醫案

患者馬某，男，68 歲，2021 年6 月10 初診。自訴反復排便困難8 年余，質干，量少，每天1~2 次，矢氣頻，伴口干﹑口苦﹑心慌，口中黏膩不爽，納食一般，睡眠差，多夢，舌暗苔白，脈弦緩。曾多次于別處就診，療效不佳，遂經人介紹于吾師門診就診。既往有冠心病﹑高血壓﹑糖尿病等病史，四診合參，診斷為便秘病（氣虛氣滯，腑氣不通證）。治法：調氣通腑，活血消食。處方：法半夏12 g，黃連6 g，黃芩12 g，柴胡12 g，黨參15 g，佛手12 g，虎杖15 g，厚樸15 g，枳實15 g，烏賊骨20 g，煅龍骨30 g，萊菔子12 g，生白術20 g，炒白芍20 g，桂枝12 g，炒山楂12 g，黃芪20 g，炒白術15 g，枳殼15 g，香櫞皮15 g，合歡花15 g。14 劑，水煎服，日1 劑，分早晚溫服。囑注意飲食，保持心情舒暢。

2021 年6 月23 日二診：訴矢氣較前緩解，口中黏膩感較前減輕，納食增加，睡眠好轉，大便每天1 次，舌淡苔白，脈弦緩。上方去炒白術，生白術加量至30 g，黃芪加量至30 g，加鎖陽﹑肉桂﹑肉蓯蓉溫補腎陽﹑益精血﹑潤腸通便。14 劑，水煎服，日1 劑，分早晚溫服。

2021 年7 月7 日三診：訴排便較前明顯好轉，但仍有矢氣，偶感口麻，舌暗苔干，脈弦緩，上方去枳殼，萊菔子加量至15 g 增強降胃氣之功，炒白芍加量至30 g 增其養肝血柔肝﹑潤腸通便之力，加生地養陰生津﹑潤腸通便，決明子清肝潤腸通便，當歸養血生津助疏肝﹑潤腸通便。14 劑，水煎服，日1 劑，分早晚溫服。

2021 年7 月21 四診：訴現無特殊不適，排便暢快，每天1 次，質軟，睡眠大為好轉，納食可，偶有心悸，舌暗苔干，脈沉弦緩。上方去香櫞皮﹑合歡花，柴胡減至10 g 以疏肝，加炙甘草﹑柏子仁補氣養心，安神定悸。14 劑，水煎服，日1 劑，分早晚溫服。

按：該患者年老久病，耗傷正氣，久病多虛多瘀，首先傷中焦脾胃，而致脾氣虛，可見排便費力﹑納食不佳；脾胃為氣血生化之源，脾虛則生化乏源，血液無以化生而致肝血虛，則見大便干結﹑睡眠差；脾虛生濕，舌脈為佐證；氣虛推動無力，大腸糟粕不下，阻滯氣機，則見矢氣頻；脾氣不升，肝氣亦不升，土濕木壅，久則生熱，可見口干﹑口苦，熱灼傷津液，使大便更加干結。治療應補益脾氣，恢復氣機升降，則諸證自減。

方中黃芪﹑黨參﹑炒白術﹑生白術補氣健脾，黃芪兼升陽，炒白術兼燥濕，生白術滋陰通便；枳實﹑枳殼﹑厚樸﹑虎杖﹑萊菔子降氣通腑，法半夏健脾燥濕，助脾左升，則胃右降，合黃連﹑黃芩﹑黨參取法半夏瀉心湯，辛開苦降；黃芩清肺泄火；合歡花﹑香櫞皮﹑佛手疏肝解郁；桂枝升發肝氣，炒白芍滋養肝血，桂枝合炒白芍散斂相兼，營衛相合；柴胡清肝火，合黃芩和解少陽；煅龍骨平肝潛陽﹑重鎮安神；黃連清心火；烏賊骨制酸止痛；炒山楂消食活血。