“氣絡(luò)辨證”理論在糖尿病分期治療中的應(yīng)用

張恒耀 紀(jì)少秀 （.銀川市中醫(yī)醫(yī)院 銀川 75000；.寧夏代謝性疾病〈中西醫(yī)結(jié)合〉臨床醫(yī)學(xué)研究中心 銀川 75000）

中醫(yī)學(xué)現(xiàn)有辨證體系中缺少能夠反映慢性疾病病機演變規(guī)律的辨證方法，而傷寒及外感溫?zé)岵∮兄T如六經(jīng)辨證﹑衛(wèi)氣營血辨證等可以反映病機傳變規(guī)律和預(yù)判病勢發(fā)展的分期辨證理論和方法。《素問·舉痛論》曰“百病皆生于氣”，揭示了疾病的發(fā)生源于氣。葉天士提出“久病入絡(luò)”，闡釋了氣病向形病轉(zhuǎn)化的核心病機。基于氣病和絡(luò)病理論形成的“氣絡(luò)辨證”是中醫(yī)慢性疾病分期診療的重要方法。糖尿病從發(fā)病到進展有明顯的階段性，其在中醫(yī)病機上存在顯著差異，因此在治療上應(yīng)根據(jù)不同的發(fā)病階段謹(jǐn)守病機，對證施治。糖尿病前期和進展期以氣病為主要病理形態(tài)，也是糖尿病早期干預(yù)和治療的重要階段，隨著氣病的不斷進展，糖尿病并發(fā)癥逐漸顯現(xiàn)，從而進入到以絡(luò)病為主的病理階段。文章從氣絡(luò)辨證的理論依據(jù)和在糖尿病分期辨治中的臨床實踐進行闡述。

1 氣絡(luò)辨證的理論基礎(chǔ)

1.1 氣病與疾病的發(fā)生

《素問·寶命全形論》曰“人以天地之氣生”，氣是構(gòu)成人體最基本的物質(zhì)。氣通過運動和生化發(fā)揮其功能，從而維持人體正常的生命活動，如《素問·六微旨大論》曰“故器者，生化之宇，器散則分之，生化息矣。故無不出入，無不升降”，說明了事物的發(fā)展和變化都伴隨著氣的運動和交感變化。氣作為人體物質(zhì)和功能的雙重體現(xiàn)，它的變動是人體所有生理和病理改變的開端。《素問·舉痛論》曰“百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)”，這是最早關(guān)于氣病的論述，對常見氣病的病因和基本形式進行了概括。氣病與陰陽失衡﹑臟腑失調(diào)等病機理論一樣都屬于中醫(yī)學(xué)基本病機的范疇，揭示了疾病發(fā)生和演變過程中的共性機理，正如張介賓所說“所以病之生也，不離乎氣，而醫(yī)之治病也，亦不離乎氣”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疾病的發(fā)生在于內(nèi)因和外因兩方面，但發(fā)病的核心在于內(nèi)因，《素問遺篇·刺法論》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干”，《素問·評熱病論》曰“邪之所湊，其氣必虛”，指出人體正氣充盛調(diào)和是預(yù)防疾病發(fā)生的根本，即便是外邪侵襲致病，其發(fā)病的內(nèi)在原因仍在于正氣不固。后世醫(yī)家在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上對氣病理論進行了補充，如巢元方在《諸病源候論·氣病諸候》中總結(jié)了氣病二十五論，但對氣病的論述主要以氣機病為主，兼論寒熱勞損傷氣等方面，局限于表象的氣病，并未闡述氣病發(fā)生的根本。廣義上講［1］，氣病是指一切因氣的運動和氣的生化功能異常而導(dǎo)致的人體機能紊亂或病理狀態(tài)，包括氣機失調(diào)和氣化失常兩大方面。氣病因所病在臟腑﹑經(jīng)絡(luò)﹑內(nèi)外的不同而表現(xiàn)各異，通過調(diào)氣治氣來維持人體的氣機暢達和氣化調(diào)和是預(yù)防一切疾病發(fā)生的根本途徑。

1.2 久病入絡(luò)的病機內(nèi)涵

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對絡(luò)脈的概念定義為“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)”，指出從經(jīng)脈中分行而出，橫行交縱，遍布上下內(nèi)外者為絡(luò)脈。《臨證指南醫(yī)案》中多次提及“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“病久﹑痛久則入血絡(luò)”，指出疾病初期多為氣病，因經(jīng)主氣，故病在經(jīng)，而病久則入血絡(luò)，概括為“久病入絡(luò)”，成為中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說的理論基礎(chǔ)。絡(luò)脈系統(tǒng)是人體信息和物質(zhì)溝通最基本的通路，其結(jié)構(gòu)細微而曲，縱橫如網(wǎng)，分布廣而深，遍及表里，氣血流通緩慢而無息，交匯無端。結(jié)構(gòu)特點決定了它易滯易瘀﹑易入難出﹑易積成形﹑病而難瘥的病理特性［2］，也是所有慢性病發(fā)展的必然病理趨勢。一般講，因長期的正虛不足或邪氣侵襲而引起的以絡(luò)脈受損為基本特征的病理改變稱之為絡(luò)病，即“氣耗絡(luò)損”是對久病入絡(luò)內(nèi)涵的闡釋。其致病因素有虛實兩端：虛者，臟腑內(nèi)損，氣血虧虛，使得絡(luò)脈失養(yǎng)，絡(luò)氣失和；實者，外邪襲絡(luò)，直損脈絡(luò)，或內(nèi)傷積損，化痰生瘀，痹阻脈絡(luò)。絡(luò)以通為用，治療的關(guān)鍵在“通”，重點在“榮”，即通與補是絡(luò)病治療的2 條主徑，故葉氏提出辛香通絡(luò)﹑辛柔和血﹑甘溫填補等絡(luò)病治法［3］。

2 糖尿病前期（脾癉期）——開郁泄?jié)嶂挝床?/h2>

治未病思想貫穿于疾病防治的各個階段，在糖尿病的防治中表現(xiàn)的尤為突出，其中“未病先防”“既病防變”都屬于治未病范疇，而未病先防又是治未病理論的核心內(nèi)容，因此糖尿病前期的治療是整個糖尿病防治過程中的關(guān)鍵階段。百病生于氣，治未病的本質(zhì)就是調(diào)氣。糖尿病前期屬于中醫(yī)學(xué)“脾癉”范疇，其氣病類型主要為氣郁和氣盛，基本治則為開郁和泄?jié)幔▽崳?/p>

2.1 氣郁

《素問·舉痛論》曰“百病生于氣也”，朱丹溪《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”均指出氣郁為六郁之首，是諸病的先機，更是促成血郁﹑痰郁﹑食郁﹑濕郁﹑火郁的內(nèi)在因素。同樣，氣機郁滯也是多種代謝性疾病發(fā)生的始動因素［1］。仝小林等［4］提倡從“六郁”論治早期糖尿病，認(rèn)為腹型肥胖和糖脂代謝異常屬于中醫(yī)學(xué)“膏人”和“血濁”范疇，由于肝脾氣郁，中焦氣滯，氣機升降受阻，水液代謝失常，精微不布，化生痰濕，從而生成膏濁。肺主氣，脾主升清，胃主降濁，肝主疏泄，是維持人體正常氣機的關(guān)鍵，而氣機郁滯也會導(dǎo)致肺的宣肅﹑脾胃的納化﹑肝的疏泄功能失常，從而影響正常的三焦氣機和精氣生化。葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病。”劉元素《三消論》云：“夫消渴者……或因耗亂精神，過違其度，而燥熱郁盛之所成也。”情志不遂﹑思慮過度﹑精神壓力都是糖尿病﹑肥胖癥等代謝性疾病的重要危險因素。從以上論述均可看出，氣郁是糖尿病和各種代謝性疾病發(fā)病的始動因素，也是糖尿病前期的病機核心。糖尿病前期氣郁證患者多見喜靜少動，腹型肥胖，胸脅滿悶；或無肥胖者多見情志不遂，思慮較甚，善太息，故開郁為基本治則。臨床中運用理氣法和開泄法，以逍遙散﹑柴胡疏肝散﹑四逆散﹑越鞠丸﹑藿樸夏苓湯﹑三仁湯﹑平胃散等化裁以疏肝理氣﹑宣肺暢中﹑醒脾升清。

2.2 氣盛

氣盛者，氣有余之謂。《素問·奇病論》曰：“此五氣之溢也，名曰脾癉，夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”認(rèn)為五谷之精氣有余而溢，即發(fā)為脾癉，多見于嗜食肥甘之人，肥甘者令人中滿內(nèi)熱，隨即轉(zhuǎn)為消渴。因此，氣盛是糖尿病前期重要的氣病證候之一，《素問·六微旨大論》曰：“未至而至，來氣有余也。”臨床中多數(shù)糖尿病前期和初發(fā)2 型糖尿病均具有代謝綜合征表現(xiàn)，除了血糖異常，同時合并腹型肥胖﹑血脂異常﹑代謝性高血壓，癥狀多見形體豐腴﹑易饑善食﹑畏熱多飲﹑急躁易怒﹑面赤頭暈等。《靈樞·衛(wèi)氣失常》曰：“膏者多氣，多氣者熱。”氣盛者以臟腑氣化功能亢進或邪實內(nèi)盛為表現(xiàn)，臨床中以胃氣盛﹑肝氣盛﹑痰氣盛多見，均為實證，故以泄?jié)幔▽崳橹委熢瓌t［1］。其中胃氣盛可兼胃熱之象，如納旺多食﹑口干喜飲，當(dāng)以清泄法，選擇白虎湯﹑清胃散﹑玉女煎等清胃泄火；肝氣盛可兼肝火之象，癥見頭暈面赤﹑急躁易怒﹑胸脅滿悶﹑頭目脹痛，當(dāng)以清肝法，方選天麻鉤藤飲﹑鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等平肝潛陽；痰氣盛者可兼痰熱之象，癥見形體肥胖﹑脘腹痞滿﹑痰多息粗﹑口苦口干，當(dāng)以苦泄法，方選小陷胸湯﹑葛根芩連湯等加減。

3 糖尿病期（消渴期）——調(diào)氣榮絡(luò)防變證

朱丹溪認(rèn)為“氣有余便是火”，張從正提出“三消當(dāng)從火斷”，明確了火熱是消渴發(fā)病和推動疾病進展的重要因素。由于脾癉期氣盛和氣郁皆可化火，壯火食氣，壯火散氣，導(dǎo)致氣耗的發(fā)生，同時也標(biāo)志著糖尿病進入消渴期。因此，氣耗是消渴期最主要的氣病形式。機體在氣耗內(nèi)損和化源不資的雙重打擊下，進一步加速了氣病的進展，最終導(dǎo)致臟腑氣化功能衰退﹑氣血陰陽俱損。故消渴期當(dāng)遵從“虛則補之”的原則，以補益為主，兼有氣郁﹑氣盛證候者，可聯(lián)合清熱﹑開郁等泄實之法。臨床中常見證型包括氣陰兩虛證﹑肺脾氣虛證﹑脾腎兩虛（陰陽兩虛）證。氣陰兩虛證，癥見神疲乏力﹑體倦懶動﹑氣短心悸﹑口咽干燥﹑雙目干澀﹑皮膚干燥，常以生脈散﹑沙參麥冬湯﹑消渴方等加減益氣養(yǎng)陰﹑清熱堅陰；肺脾氣虛證，癥見乏力易疲﹑氣短自汗﹑動則尤甚﹑食后腹脹﹑大便溏泄或干結(jié)，常以補中益氣湯﹑參苓白術(shù)散等補益肺脾﹑益氣升清；脾腎兩虛證，癥見神疲乏力﹑口咽干燥﹑納差腹脹﹑大便不實﹑頭暈耳鳴﹑腰膝酸軟﹑夜尿頻多﹑潮熱盜汗等，常以參芪地黃湯﹑金匱腎氣丸等加減健脾益腎﹑滋陰溫陽。根據(jù)中醫(yī)治未病理論，既病防變，在消渴期及時截斷氣耗是預(yù)防絡(luò)損，防止久病入絡(luò)和并發(fā)癥進展的關(guān)鍵。臨床實踐中，在糖尿病消渴期尚未出現(xiàn)并發(fā)癥﹑絡(luò)病尚未顯現(xiàn)時，治療氣病的同時常佐以當(dāng)歸﹑丹參﹑川芎等養(yǎng)血活血榮絡(luò)之品以防絡(luò)病。

4 糖尿病并發(fā)癥期（消渴絡(luò)病期）——通榮并調(diào)權(quán)虛實

糖尿病中早期均以氣病為主，隨著消渴期氣耗的不斷進展，氣耗絡(luò)損，糖尿病慢性并發(fā)癥逐漸顯現(xiàn)，從而進展到糖尿病并發(fā)癥階段，即消渴絡(luò)病期。絡(luò)以通為用，基于氣耗絡(luò)損﹑氣絡(luò)同病﹑通榮失調(diào)的病機演變，“通榮并調(diào)”是消渴絡(luò)病期的基本治療原則。根據(jù)絡(luò)脈生理功能的不同，氣絡(luò)是具有運行經(jīng)氣和傳感溝通作用的脈絡(luò)，血絡(luò)是運行血液﹑營氣和其他精微物質(zhì)的脈絡(luò)［5］，故糖尿病周圍神經(jīng)病變歸屬為氣絡(luò)病，糖尿病血管病變屬于血絡(luò)病。《靈樞·脈度》中首次提出“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)”，將脈與絡(luò)加以區(qū)分。從絡(luò)病理論看，脈和絡(luò)皆以通為用，其絡(luò)損和絡(luò)閉的病機演變是一致的，因此糖尿病大血管病變和微血管病變都可以基于絡(luò)病理論辨治［6］。其中以糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病為代表的微血管并發(fā)癥，臨床實踐中通過微觀辨證將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理分期與中醫(yī)絡(luò)病理論相結(jié)合，從而實現(xiàn)病證結(jié)合治療。

4.1 氣絡(luò)病

糖尿病周圍神經(jīng)病變主要以肢體麻木﹑疼痛﹑冰涼等感覺異常為表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)消渴病痹證范疇，麻木不仁甚者屬血痹，疼痛甚者屬痛痹。《素問·血氣形志》曰：“經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁。”《素問·逆調(diào)論 》曰：“榮氣虛則不仁。”痹而不仁者，咎其根本在于虛而不榮與經(jīng)絡(luò)不通兩端，榮氣虛即營血虧虛，因久病消渴，氣血虧耗，絡(luò)脈受損，氣絡(luò)痹阻失榮，不榮則不仁，不通則痛，故見肢體麻木不仁﹑疼痛冰涼等癥狀。《金匱要略·辨血痹虛勞病脈證并治》曰：“血痹，陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”提倡以益氣通絡(luò)﹑養(yǎng)血和營之法治之［3］。因此，糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)治療核心為“通”與“榮”，臨床中以黃芪桂枝五物湯﹑補陽還五湯等加減。其中通法以活血通絡(luò)為主，可兼解毒通絡(luò)﹑利濕通絡(luò)﹑祛風(fēng)通絡(luò)等法；榮法以益氣養(yǎng)血為主，可兼滋陰養(yǎng)血﹑溫陽和營等法，藥物加減首選當(dāng)歸﹑白芍﹑丹參﹑雞血藤等通榮兼具的藥物。痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變可適當(dāng)使用蟲類藥，以其性通利走竄，搜風(fēng)通絡(luò)，激發(fā)滯絡(luò)之氣，如全蝎﹑蜈蚣﹑僵蠶等。

4.2 血絡(luò)病

糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變以腎小球和眼底動脈硬化為主要病理表現(xiàn)，由于微小動脈血流緩慢彌散，造成了易滯﹑易積﹑易瘀﹑易失榮的病理特點。消渴腎病起病隱匿﹑進展緩慢，初期僅表現(xiàn)為腎氣不足，癥見腰膝酸軟﹑乏力易疲﹑夜尿增多，而微量白蛋白尿的出現(xiàn)提示疾病進展到絡(luò)病期，腎絡(luò)受損，腎氣不固，腎臟泌精功能失調(diào)，辨證屬氣虛絡(luò)滯，當(dāng)以榮補為主，兼以通滯，在益氣健脾﹑補腎固本的基礎(chǔ)上，聯(lián)合活血通絡(luò)﹑行氣通絡(luò)之法，常以參芪地黃湯加川芎﹑當(dāng)歸﹑川牛膝﹑丹參﹑枳殼﹑陳皮等健脾補腎﹑行氣通絡(luò)；隨著氣耗絡(luò)損不斷加重，導(dǎo)致腎氣虧虛，腎絡(luò)積損，腎臟固攝無權(quán)，濕濁不利，故而出現(xiàn)大量蛋白尿，同時伴有面浮肢腫﹑氣短乏力﹑肢體困重，辨證屬脾腎兩虛﹑濕滯絡(luò)阻，治療當(dāng)通榮兼顧，以溫補脾腎﹑利濕通絡(luò)為法，常以六君子湯合濟生腎氣丸加黃芪﹑川芎﹑紅花﹑益母草﹑澤蘭﹑鹿銜草﹑金櫻子等；腎屬下焦，在消渴腎病晚期，由于腎絡(luò)瘀阻，腎臟失榮，其泌清別濁失用，終致陰陽兩虛，水濕泛溢，濁毒內(nèi)蘊，腎功能指標(biāo)明顯升高，臨床變證百出，此期基本治法當(dāng)圍繞益氣扶正，兼利濕﹑解毒﹑泄?jié)岍p逐瘀通絡(luò)，臨床用藥當(dāng)結(jié)合虛實緩急和變證的不同，根據(jù)具體情況施以通榮之法［7］。

糖尿病視網(wǎng)膜病變包括非增殖期和增殖期2 個階段［8］。非增殖期以眼底動脈硬化﹑微動脈瘤形成﹑硬性滲出或點狀出血為特征，結(jié)合微觀辨證病理特點，其中早期眼底動脈硬化多屬氣郁絡(luò)滯證，治以逍遙散﹑四逆散﹑小柴胡湯等疏肝通絡(luò)，加川芎﹑荊芥﹑防風(fēng)﹑桑葉等行氣活血﹑輕透上浮之品；微小動脈瘤形成辨證為氣虛絡(luò)阻，因氣陰耗傷，癥積阻絡(luò)，以杞菊地黃湯﹑參芪地黃湯益氣滋陰柔肝，加水蛭﹑莪術(shù)﹑夏枯草﹑川芎﹑丹參﹑紅花﹑桃仁等逐瘀消癥通絡(luò)；隨著病程進展，氣耗不斷加重，致肝腎虧虛，肝火妄行，迫血離絡(luò)，則出現(xiàn)硬性滲出和散在出血，辨證屬陰火迫絡(luò)，治以滋水清肝﹑涼血通絡(luò)，予龍膽瀉肝湯﹑滋水清肝飲﹑杞菊地黃湯等加減，常配伍黃芩﹑赤芍﹑紫草﹑三七粉﹑生蒲黃﹑桑葉﹑決明子﹑忍冬藤等。增殖期視網(wǎng)膜病變以血管生成為特征，由于目絡(luò)瘀阻，出現(xiàn)病理性“以通代榮”，新生支絡(luò)，出現(xiàn)大量血管生成，纖維增殖，終致氣耗絡(luò)敗，甚者出現(xiàn)玻璃體出血﹑視網(wǎng)膜脫落，基本治法仍以滋陰平肝﹑涼血通絡(luò)為主，從而改善循環(huán)，延緩血管生成，防止出血加重，實踐中需根據(jù)眼底出血的范圍和時期權(quán)衡活血藥的使用，伴黃斑水腫者，可合澤瀉﹑豬苓﹑車前子﹑川牛膝等利水通絡(luò)。

此外，以動脈粥樣硬化改變?yōu)樘卣鞯奶悄虿⌒源笱懿∽儯虿∥徊煌蓺w屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“中風(fēng)”“脫疽”“脈痹”等范疇［9］。基于氣耗絡(luò)損的基本病機，化瘀通絡(luò)是其核心治法，同時結(jié)合與絡(luò)損相關(guān)致病因素和臟虛失榮的不同，兼用化痰通絡(luò)﹑解毒通絡(luò)﹑溫陽通絡(luò)﹑益氣通絡(luò)﹑養(yǎng)血活血等法，可選方劑有桃紅四物湯﹑血府逐瘀湯﹑黃芪桂枝五物湯﹑補陽還五湯﹑陽和湯﹑當(dāng)歸四逆湯等［10］。在臨床實踐中還需根據(jù)絡(luò)損的程度和患者身體狀況靈活掌握活血與逐瘀﹑通行與補益﹑內(nèi)服與外用的辨證結(jié)合。

5 小結(jié)

氣絡(luò)辨證法補充了中醫(yī)辨證體系中對慢性病病機傳變規(guī)律和病勢發(fā)展預(yù)判相關(guān)辨證理論的缺失。百病皆生于氣，氣病是一切疾病的開端，調(diào)氣是治未病的核心，也是控制氣病進展到形病的關(guān)鍵所在。氣病伴隨著糖尿病病程的始終，基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》對脾癉的病機認(rèn)知，氣郁和氣盛是糖尿病前期主要的氣病類型，以開郁泄?jié)釣榛局蝿t。氣耗是消渴期和消渴絡(luò)病期主要的氣病形式，氣耗推動了氣病向形病的轉(zhuǎn)變，即氣病進展到絡(luò)病，氣耗絡(luò)損闡釋了久病入絡(luò)的病機內(nèi)涵。在消渴絡(luò)病階段需謹(jǐn)守“氣絡(luò)同病”“通榮失調(diào)”的病機特點，以“氣絡(luò)兼治”“通榮并調(diào)”為治療原則。臨床實踐中需把握氣病和絡(luò)病2 條主線，結(jié)合糖尿病不同階段的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀辨證依據(jù)，病證結(jié)合治療。基于氣絡(luò)辨證對糖尿病病機演變的認(rèn)識，奠定了中醫(yī)治未病在糖尿病早期逆轉(zhuǎn)﹑進展期截斷和變證預(yù)防的理論基礎(chǔ)，同時也為糖尿病的分期治療提供了新的病證結(jié)合診療思路。