孕期瑜伽對產婦自然分娩率、產程時長和分娩疼痛影響的Meta分析

趙淑良 苗逸群 劉文文 李亞男 姜匯敏 王愛華 張媛媛

(濰坊醫學院護理學院, 山東省濰坊市 261053)

分娩是一種自然的生理過程,但分娩過程中較長時間的宮縮疼痛、焦慮緊張情緒會影響正常的產程進展及妊娠結局[1]。妊娠期的體力活動是圍生期保健的重要內容,有研究顯示懷孕期間中等強度的運動可以緩解孕期的壓力、降低剖宮產率及減輕分娩時的疼痛[2-3]。瑜伽作為一種非侵入性和非藥物性運動干預方式,通過身體姿勢、冥想和呼吸訓練達到身心平衡,協助減輕分娩期間的疼痛,改善分娩體驗與妊娠結局[4-5]。美國婦產科醫師協會[6]和加拿大婦產科醫師協會[7]發布的妊娠期體育鍛煉指南均建議無醫學禁忌證的孕婦都應該進行體育鍛煉,瑜伽作為優先推薦的運動,可以促進母嬰健康和減少妊娠期并發癥。但受到傳統觀念的影響,妊娠期的婦女活動減少、對孕期瑜伽的參與度及認知度不高、孕期鍛煉的行為水平普遍較低。研究顯示,60%的女性在孕期久坐不動,僅15%的女性孕期的體育活動達到最低建議水平[7-8]。因此本研究通過 Meta分析探討孕期瑜伽鍛煉對產婦自然分娩率、產程時長及分娩鎮痛的影響,旨在為產婦孕期進行瑜伽鍛煉提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、EBSCO、Web of Science、維普中文期刊服務平臺數據庫、中國知網數據庫、萬方數據知識服務平臺數據庫和中國生物醫學文獻服務系統數據庫,檢索時間為各數據庫建庫至 2022年5月,采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索。中文關鍵檢索詞包括“瑜伽”“妊娠”“孕期瑜伽”“產程”“分娩疼痛”“分娩方式”等,英文關鍵檢索詞包括“yoga”“pregnancy”“labor stage”“labor pain”等。同時,手動檢索納入文獻的參考文獻。

1.2 文獻的納入和排除標準

1.2.1 納入標準:(1)研究類型為隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT ),語言不受限制。(2)研究對象為年齡≥18歲的單胎妊娠健康孕產婦,且既往沒有練習瑜伽的經驗。(3)試驗組(瑜伽組)的干預措施為常規產前護理和瑜伽鍛煉,瑜伽鍛煉的方式包括身體姿勢、呼吸訓練和冥想,不對瑜伽的種類、干預強度和干預時間設限;對照組的干預措施為常規產前護理,沒有進行任何形式的體育鍛煉。(4)結局指標包括自然分娩率、產程(第一產程、第二產程、第三產程和總產程)時長、第一產程的疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分或疼痛行為觀察量表(Pain Behavioral Observation Scale,PBOS)評分。其中,VAS評分范圍為0～10分,0表示無痛,10表示最劇烈的疼痛。PBOS由發聲、身體運動、呼吸控制、面部表情和交流5個條目組成,每個條目均采用Likert 3級評分法(1～3分),總分為5～15分,得分越低表示疼痛越劇烈[9]。

1.2.2 排除標準:(1)綜述、系統評價、質性研究、病例報告、會議摘要等類型的文獻;(2)數據不完整的文獻;(3)無法獲取全文的文獻;(4)質量較低的文獻(評為C級的文獻)。

1.3 文獻篩選和資料提取 由2名研究員采用雙盲的方式獨立進行文獻篩選,根據文獻納入和排除標準,并通過閱讀題目與摘要選擇最后納入的文獻,如有異議則協商解決或尋求第3名研究員意見。對納入的文獻進行資料提取與錄入,提取資料包括一般資料(標題、第一作者、發表年份、國家)、研究設計情況(樣本量、干預對照措施)和結局指標。

1.4 質量評價 由2名研究員對最終納入文獻的質量進行獨立評價,如有異議則協商解決或尋求第3名研究員。采用 Cochrane系統評價手冊(Version 5.1.0),根據隨機序列產生、分配隱藏、研究對象及干預者盲法、結果測評者盲法、結局指標完整性、選擇性報告研究結果、其他偏倚7個條目對 RCT 進行質量評價。滿足6個及以上條目為低度偏倚,評為A級;滿足3～5個條目為中度偏倚,評為B級;滿足 2個及以下條目為高度偏倚,評為C級。

1.5 統計學分析 采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析。連續性變量采用均方差(mean difference,MD)及其95%CI表示,二分類變量用比值比(odd ratio,OR)及其95%CI表示。文章的異質性采用χ2檢驗進行分析(檢驗水準α=0.1),根據P值與I2值判斷異質性。如果I2≤50%且P>0.1,認為無明顯異質性,采用固定效應模型進行分析;如果I2>50%或P≤0.1,認為異質性較大,則采用隨機效應模型進行分析。繪制漏斗圖,根據其對稱性評估發表偏倚。采用改變分析模型的方法進行敏感性分析,即根據原分析模型選擇相反的模型再次進行效應量合并分析,如兩種模型的分析結果一致,說明敏感性較低,提示Meta分析結果穩定,反之則提示敏感性較高,Meta分析結果不穩定。Meta分析結果以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索獲得相關文獻1 219篇,采用EndNote X9軟件去除重復文獻648篇后剩余文獻571篇,經過閱讀題目和摘要初篩后剩余文獻46篇,經過閱讀全文后,最終納入10篇文獻[9-18]。文獻篩選流程與結果示意圖見圖 1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征 納入的10篇文獻均為RCT。文獻[9]和文獻[14]分別采用視覺模擬疼痛感覺量表、數字疼痛強度量表評估分娩疼痛,這兩種量表類似于PBOS,故將兩者的結果歸為PBOS評分。納入文獻的基本特征見表 1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的質量評價結果 由于孕期瑜伽干預很難做到雙盲,因此納入的文獻中只有1篇[17]較好地實現了盲法;6篇文獻[12-14,15-17]詳細介紹了隨機分組的方法,5篇文獻[9,12-13,16-17]采用分配隱藏;納入文獻的結局指標數據較為完整,對失訪和退出人員信息均進行了充分描述,失訪比例對結局指標影響不大。其中質量等級為A級的文獻有4篇[12-13,16-17],質量等級為B級的6篇[9-11,14-15,18]。見圖2、圖 3。

圖3 納入文獻質量風險評價的匯總圖

圖2 納入文獻質量風險評價的條形圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 孕期瑜伽鍛煉對自然分娩率的影響:6篇文獻[10,13,15-18]報告了孕期瑜伽鍛煉對自然分娩率的影響,異質性檢驗顯示各研究間無明顯異質性(I2≤50%且P>0.1),故采用固定效應模型進行Meta分析,結果顯示瑜伽組的自然分娩率高于對照組(P<0.05)。見圖4。

圖4 孕期瑜伽鍛煉對自然分娩率影響的森林圖

2.4.2 孕期瑜伽鍛煉對產程時長的影響

2.4.2.1 第一產程時長:6篇文獻[9-10,12,14-15,17]報告了孕期鍛煉瑜伽對第一產程時長的影響,異質性檢驗顯示各研究間無明顯異質性(I2≤50%且P>0.1),故采用固定效應模型進行分析,結果顯示瑜伽組的第一產程時長短于對照組(P<0.05)。見圖5。

圖5 孕期瑜伽鍛煉對第一產程時長影響的森林圖

2.4.2.2 第二產程時長: 6 篇文獻[9-10,12,14-15,17]報告了孕期瑜伽鍛煉對第二產程時長的影響, 異質性檢驗顯示各研究間無明顯異質性(I2≤50%且P>0.1),故采用固定效應模型進行分析,結果顯示瑜伽組的第二產程時長短于對照組(P<0.05)。見圖6。

圖6 孕期瑜伽鍛煉對第二產程時長影響的森林圖

2.4.2.3 第三產程時長:4篇[10,12,14,17]文獻報告了孕期瑜伽鍛煉對第三產程時長的影響,異質性檢驗顯示各研究間無明顯異質性(I2≤50%且P>0.1),故采用固定效應模型進行分析,結果顯示瑜伽組的第三產程時長短于對照組(P<0.05)。見圖7。

圖7 孕期瑜伽鍛煉對第三產程時長影響的森林圖

2.4.2.4 總產程時長: 3篇文獻[9-10,14]報告了孕期瑜伽鍛煉對總產程時長的影響,異質性檢驗顯示 各研究間無明顯異質性(I2≤50%且P>0.1),故采用固定效應模型進行分析, 結果顯示瑜伽組的總產程時長短于對照組(P<0.05)。見圖8。

圖8 孕期瑜伽鍛煉對總產程時長影響的森林圖

2.4.3 孕期瑜伽鍛煉對分娩疼痛的影響

2.4.3.1 疼痛VAS評分:3 篇文獻[11-12,15]應用疼痛VAS評分評價了產婦在第一產程潛伏期的疼痛程度。異質性檢驗顯示各研究間無明顯異質性(I2≤50%且P>0.1),故采用固定效應模型進行分析,結果顯示瑜伽組第一產程潛伏期的疼痛VAS評分低于對照組(P<0.05)。見圖 9。

圖9 孕期瑜伽鍛煉對疼痛VAS評分影響的森林圖

2.4.3.2 PBOS評分:2篇文獻[9,14]應用PBOS評分評價了產婦在第一產程末的疼痛程度。異質性檢驗顯示各研究間異質性較大(I2>50%或P≤0.1),故采用隨機效應模型進行分析,結果顯示瑜伽組第一產程末的PBOS評分高于對照組(P<0.05)。見圖10。

圖10 孕期瑜伽鍛煉對PBOS評分影響的森林圖

2.5 發表偏倚及敏感性分析 由于部分結局指標對應的文獻數量較少,本研究僅選擇自然分娩率、第一產程時長、第二產程時長、第三產程時長4個指標進行發表偏倚分析,結果顯示漏斗圖左右對稱,分布較均勻,可認為這些指標的發表偏倚較小,見圖 11、圖12、圖13、圖14。敏感性分析結果顯示,采用隨機效應模型和固定效應模型合并效應量,兩種模型計算結果基本一致,提示Meta分析結果較為穩定可靠,見表2。

圖11 自然分娩率的漏斗圖 圖12 第一產程時長的漏斗圖 圖13 第二產程時長的漏斗圖 圖14 第三產程時長的漏斗圖

表2 敏感性分析

3 討 論

既往研究表明,孕期的瑜伽拉伸練習不僅可增強陰道和會陰部肌肉的拉伸強度與靈活性,還可有效減少懷孕期間的不適,增強腰部、腹部及臀部肌肉力量,這均有利于產婦用力,促進產程進展[3,19]。但也有學者持不同意見,例如Babbar等[13]、Narendran等[20]認為瑜伽鍛煉對分娩方式的影響不大。研究結果存在差異的原因可能是納入的研究對象來自不同的國家,存在種族和經濟文化背景的差異,這會對結局指標產生潛在的影響。由于孕期瑜伽鍛煉的效果尚存在一定的爭議性,因此本研究采用Meta分析進行定量系統評價。本研究結果表明,瑜伽作為一種非藥物干預方式,在提高自然分娩率、縮短產程時長、減輕分娩疼痛方面具有較好的效果。

3.1 孕期瑜伽鍛煉對自然分娩率的影響 本研究結果顯示,瑜伽組的自然分娩率高于對照組(P<0.05),這與既往有關孕期瑜伽鍛煉的定性系統評價[21-22]結果一致。瑜伽中的平衡力量練習可以增強核心肌肉群力量,改善盆底肌的張力和柔軟性,增加骨盆直徑和胎兒分娩的空間,從而提高自然分娩率[23-24]。

3.2 孕期瑜伽鍛煉對產程時長的影響 本研究結果顯示,瑜伽組的產程(第一產程、第二產程、第三產程及總產程)時長短于對照組(均P<0.05),這有利于避免產程延長或者停滯引起胎兒窒息,從而改善分娩結局。原因可能與瑜伽練習中的拉伸動作有關,該動作增加了會陰部肌肉的力量與靈活性,有助于產婦在分娩過程中更好地用力,使胎兒順利娩出。另外,瑜伽練習可改善關節的柔韌度,使背部、髖部和腹部肌肉足以支撐胎兒重量,降低胎兒頭盆不稱的風險,進而縮短產程時長[25-26]。Bolanthakodi等[14]、Chuntharapat等[9]認為孕期瑜伽鍛煉有助于縮短第一產程和總產程的時長,而Jahdi等[12]則認為其有助于縮短第二產程和第三產程的時長。總之,孕期瑜伽鍛煉在縮短產程時長、加快產程進展方面具有較好的臨床效果,但仍需要更多的研究來證明孕期瑜伽鍛煉對各個產程的影響。

3.3 孕期瑜伽鍛煉對分娩疼痛的影響 在整個分娩過程中,分娩疼痛會隨著產程的進展逐漸加重,劇烈的疼痛會引起產婦緊張、焦慮,導致子宮收縮乏力、產程延長。本研究中,無論是通過疼痛VAS評分還是PBOS評分進行評價,瑜伽組產婦的疼痛程度均輕于對照組(均P<0.05)。瑜伽練習中的呼吸訓練與放松訓練,有助于孕婦掌握正確的呼吸技巧。產婦在分娩疼痛加劇時,通過正確的呼吸訓練調節吸氣與呼氣的頻率,向大腦神經元輸送足夠的氧氣,使機體處于一種深度放松的狀態,減輕焦慮的情緒,從而降低疼痛感[11]。此外,瑜伽鍛煉中的體式動作練習和呼吸訓練,可以增加脊柱靈活性、促進腦脊液在大腦和脊髓中循環,而腦脊液循環的改善會促進內源性內啡肽和血清素的釋放,從而提高機體對疼痛的忍受度[27]。

3.4 研究的局限性 (1)本研究未檢索未發表文獻和灰色文獻,可能導致選擇偏倚。(2)開展孕期瑜伽鍛煉很難做到雙盲,因此納入的文獻多為單盲試驗,存在較高的偏倚風險。(3)瑜伽的種類多樣,干預的時長、頻率和強度及內容存在較大差異,整合時異質性較高,對研究結果可能產生潛在影響。(4)納入文獻的樣本量較小、文獻質量一般,缺乏高質量、大樣本的干預試驗。

3.5 小結 孕期適度的瑜伽鍛煉可以提高自然分娩率、縮短產程時長,緩解產婦分娩時的疼痛感。鑒于目前研究數量有限,研究結果存在較高的異質性,未來還需要進一步開展大樣本、多中心的隨機雙盲對照試驗,進一步明確孕期瑜伽鍛煉的類型、持續時間和頻率,以明確孕期瑜伽鍛煉對分娩結局的影響。總之,孕期瑜伽鍛煉作為一種非藥物性的健康干預方式,可改善妊娠結局,臨床醫護人員應加強產前指導,鼓勵孕婦進行產前瑜伽鍛煉,以促進產科護理的發展。