壯醫水蛭療法治療腰椎內固定術后遲發性手術部位深部感染患者1例及文獻復習▲

朱永娟 黃 永 李月間 許瀟杰 黃麗娟 陳 瑩 揭 潔

(廣西國際壯醫醫院1 康復醫學科,2 放射科,廣西南寧市 530201;3 廣西中醫藥大學壯醫藥學院,廣西南寧市 530200)

手術部位感染是腰椎內固定術后較為嚴重的并發癥之一,可能導致患者不良臨床結局,嚴重者甚至死亡[1]。手術部位感染可分為淺表感染與深部感染,淺表感染僅局限于皮膚,未累及筋膜和皮下組織,而深部感染可累計筋膜和/或肌肉[2]。手術部位深部感染須盡早進行手術清創治療,由于腰椎內固定術所需的內固定物存在生物膜,可能會影響病原菌的清除,降低抗菌藥物的作用,甚至需多次手術治療[3]。目前對于腰椎內固定術后手術部位深部感染患者是否需要保留內固定物的爭議較多,既往醫師多主張取出內固定物,但部分患者去除內固定物時固定節段未達到融合標準,導致脊柱穩定性再次丟失,給患者帶來嚴重的身體和心理創傷[4-6]。因此,尋找一種有效治療腰椎內固定術后手術部位深部感染的方法具有重要意義。本研究回顧性分析1例使用壯醫水蛭技術治療腰椎內固定術后遲發性手術部位深部感染患者的臨床資料,為臨床上治療該疾病患者提供參考。現報告如下。

1 病例資料

患者男性,82歲,因腰痛伴雙下肢乏力、麻木2年于2021年3月17日來廣西國際壯醫醫院就診。入院前2年患者無明顯誘因出現腰部疼痛,偶有雙下肢乏力及麻木。因上述癥狀加重,患者曾在外院脊柱外科就診,診斷為腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥術后,于2020年11月10日行后路腰椎椎板開窗減壓+椎管形成術+腰椎融合內固定術治療,術后1周出現高熱、意識障礙等癥狀,考慮術區繼發感染引發膿毒血癥,經抗感染治療病情穩定。于2021年1月29日行前方入路腰椎病灶切除+腰椎椎體次全切術+鈦籠內固定融合術治療,術中病理報告提示L5～S1病灶符合慢性化膿性炎,送檢纖維軟骨及松質骨組織存在大量炎性肉芽組織增生及瘢痕形成,術后繼續抗感染治療4周,病情平穩后行康復治療。2021年3月2日患者再次突發高熱,伴寒戰、全身乏力,外院考慮腰椎術后感染再次誘發膿毒血癥,給予抗感染治療2周,患者感染癥狀緩解后出院。2021年3月17日患者來我院就診,訴仍有腰部疼痛,雙下肢乏力、麻木,坐立位時疼痛加重,無法站立及行走。首次入院體格檢查:體溫36.6 ℃,脈搏64次/min,呼吸20次/min,血壓130/75 mmHg。專科檢查:后腰部可見15 cm陳舊性手術疤痕,左側腹股溝處可見10 cm陳舊性術口疤痕,腰椎生理曲度變直,L3～L5椎體旁壓痛與叩痛陽性,直腿抬高試驗陰性,加強試驗陰性,“4”字征試驗陰性,屈髖屈膝試驗陰性,梨狀肌試驗陰性,跟臀試驗陰性,因疼痛無法完成頂腹試驗、腰后伸試驗、腰部活動度檢查,雙下肢肌力4級,雙下肢反射正常,病理征未引出,雙下肢遠端皮膚感覺減退,活動及血運良好。腰部疼痛視覺模擬量表評分4分,坐位平衡2級,站立平衡0級,步行能力分級0級。實驗室結果提示血常規、C反應蛋白及超敏C反應蛋白未見明顯異常,紅細胞沉降率29 mm/h,血培養未見異常。腰椎CT檢查提示L3～L5棘突及部分附件缺如,其內固定在位,L5椎體可見部分骨缺如,L5、S1前方各見1枚釘由左前方向椎體打入,L5、S1椎體及附件骨質密度不均勻增高,邊緣欠光整(見圖1、圖2)。腰椎MRI平掃+增強檢查提示L5、S1椎管內及周圍軟組織見斑片狀明顯強化病灶,相鄰脊膜增厚并明顯強化,L5、S1節段椎管狹窄,雙側下腰段多裂肌及腰背部皮下脂肪見絮狀壓脂異常信號(見圖3、圖4)。綜合患者病史、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查,入院診斷為腰椎內固定術后遲發性手術部位深部感染,壯醫診斷為核尹[Hwetin(腰痛)],證型為陰證。

圖1 患者腰椎CT圖

圖3 患者腰椎MRI平掃+增強圖

入院后繼續給予靜脈滴注0.5 g注射用萬古霉素聯合1 g注射用美羅培南序貫治療,每8 h一次,總療程共4周(入院前已在外院治療2周)。治療后,患者腰部疼痛癥狀稍減輕,雙下肢乏力及麻木緩解,復查血常規及血沉無明顯異常,于2021年4月8日出院。2021年5月1日,患者體溫無明顯誘因突然升高,最高體溫為38.4℃,無咳嗽、咳痰、嘔吐、腹瀉等癥狀,自行口服布洛芬片后體溫可降至正常,但反復發熱,腰部疼痛加重。2021年5月4日患者再次至我院行抗菌藥物(與第一次入院的方案相同)治療2周后,腰部疼痛減輕,助行器輔助可站立,于2021年5月20日出院。2021年6月28日患者再次出現腰部疼痛加重,伴右下肢放射痛,雙下肢乏力,第3次來我院就診,就診時復查血常規未見明顯異常,血沉41 mm/h,MRI檢查提示L5、S1椎管內及周圍軟組織大致同前。腰骶部B超提示腰部不規則低回聲區,局部硬脊膜及脊髓馬尾回聲減低?？紤]患者腰椎內固定術后深部感染為定植感染,針對患者腰部疼痛及右下肢的放射性疼痛,排除壯醫水蛭治療禁忌證后,給予壯醫水蛭治療。步驟如下:治療前10 min,采用生理鹽水清洗瓶中水蛭,輕緩搖晃瓶身?；颊呷「┡P位,醫師選穴(第1次治療取雙側大腸俞穴、右委中穴、承山穴;第2次治療取雙次髎穴、小腸俞穴;第3次治療取雙關元俞穴、大腸俞穴)定位后,用碘附消毒液消毒皮膚,再用無菌生理鹽水擦拭去除消毒部位的消毒液異味。在下肢穴位使用一次性5號注射器針頭點刺放出少許血,在腰部穴位使用一次性8號注射器針頭針刺至骨面后放出少許血,用無齒鑷子夾取水蛭,用小方紗包住水蛭后端,引導水蛭頭部吸盤對準治療部位吸血后固定,每次治療40 min。治療結束后,采用棉簽蘸75%酒精涂擦距水蛭吸盤0.3～0.5 cm處,待水蛭脫落后用生理鹽水清洗治療部位2～3次,再用碘附消毒液消毒1次,用無菌干棉球按壓吸治口15 min,確認吸治口無滲血后更換無菌干棉球與無菌方紗加壓包扎固定。每3天治療1次,3次為1個療程,部分操作方法見圖5、圖6、圖7。治療使用的水蛭用75%酒精浸泡至死亡后,作為醫療垃圾處理。經壯醫水蛭治療1個療程后,患者腰部疼痛癥狀減輕,右下肢放射性疼痛消失,坐立位時無疼痛,助行器輔助能站立,疼痛視覺模擬量表評分為2分,復查血沉、C反應蛋白、超敏C反應蛋白均正常,腰骶部B超提示腰部不規則低回聲區范圍較前減小,于2021年7月21日出院。出院后9 d(2021年7月30日),患者自覺坐立時腰部疼痛逐漸加重,返院行第2個療程壯醫水蛭治療,第1次治療取雙側大腸俞穴、氣海俞穴,第2次治療取雙關元俞穴、上髎穴,第3次治療取雙小腸俞穴、胞肓穴、關元俞穴。經壯醫水蛭第2個療程治療后,患者腰部疼痛癥狀減輕,坐立時無疼痛,助行器輔助能站立及短距離行走,疼痛視覺模擬量表評分為1分,復查各項血液指標均正常,于2021年8月12日出院。出院后隨訪6個月,患者訴偶有腰部疼痛,休息后可緩解,可獨立行走。2021年10月19日復查腰椎MRI平掃+增強檢查提示L5、S1椎管內及周圍軟組織斑片狀強化病灶較前減弱,范圍較前縮小(見圖8、圖9)。

圖5 壯醫水蛭治療選穴針刺 圖6 引導水蛭吸血后固定 圖7 壯醫水蛭治療40 min后

圖8 壯醫水蛭治療前患者腰椎MRI平掃+增強圖 圖9 壯醫水蛭治療2個療程后患者腰椎MRI平掃+增強圖

2 討 論

研究表明,腰椎內固定術后手術部位感染的發生率為2.22%,早期感染發生率為1.24%,遲發性感染發生率為0.98%[7],糖尿病、肥胖(尤其是體質指數>30 kg/m2)、高血壓、手術時間≥3 h、術中輸血與腰椎內固定術后手術部位感染的發生密切相關,其中糖尿病是腰椎內固定術后手術部位感染的獨立危險因素,糖尿病患者腰椎內固定術后手術部位感染的發生率是非糖尿病患者的2～5倍[8-9]。腰背部肌肉、軟組織較多,腰椎后路手術切口較脊柱其他部位后路手術切口深,且術后患者平臥位時,腰背部切口長期受到壓迫,當發生感染時分泌物或膿液不易被引出,導致腰椎內固定術后手術部位感染不易康復[10]。本研究的患者有10余年的2型糖尿病病史,年紀大,機體免疫力較低,并進行多次手術治療,術后臥床時間長,屬于腰椎內固定術后手術部位感染的高發人群。

目前臨床上將腰椎內固定術后遲發性手術部位感染定義為,患者首次感染發生時間為術后1個月及以上,以革蘭陰性菌感染為主,臨床表現為體溫稍升高或者無明顯升高,傷口疼痛伴或不伴有腰部疼痛,部分患者可出現竇道,多無急性感染癥狀,且實驗室指標多無明顯異常[11-15]。手術部位深部感染是指累及腰背部深筋膜或頸部項韌帶以下筋膜層的感染,也包括累及椎間隙、椎骨的感染和硬膜外膿腫。手術部位深部感染通常發生在腰椎內固定術后1年內[15],因感染病原菌的類型及毒力強弱而表現不同,通常以手術切口及腰部疼痛為主訴,腰椎MRI檢查和血清C反應蛋白水平檢查有助于腰椎內固定術后手術部位深部感染的診斷[16-17]。本研究中的患者在腰椎融合內固定術治療1周后出現手術部位深部感染的早期癥狀,經治療后好轉,又于術后3個月余再次出現感染癥狀,屬于腰椎內固定術后遲發性深部感染。目前手術部位深部感染的治療方法為清除壞死組織,并根據壞死組織的細菌培養及藥敏實驗結果制訂抗菌藥物治療方案[18],但尚未形成統一的規范及標準。研究表明,腰椎內固定術后手術部位深部感染患者的感染部位在內固定物周圍,建議在清創的基礎上更換內固定物,通過取出內固定物、病灶清除、持續灌洗引流、抗感染等治療獲得滿意療效[19-20]。有學者發現,脊柱后路融合內固定術后切口深部感染患者保守治療無效時,應盡早進行清創引流,可有效緩解癥狀[21]。對于腰椎退行性疾病內固定術后切口感染的老年患者,有學者建議靜脈應用抗菌藥物、清創加引流,但不拆除內固定器,必要時可重復清創引流[22]。孫楊等[23]認為,相對于清創后灌洗引流等傳統方式,抗生素骨水泥鏈珠治療脊柱骨折內固定術后遲發性感染的效果更好,此方案也可應用于存在硬膜損傷、腦脊液漏的患者。薛佇垚[24]使用人免疫球蛋白輔助治療脊柱椎弓根螺釘系統內固定術后遲發性感染患者,發現此治療方法能夠提高療效,促進患者康復。脊柱后路內固定術后遲發性手術部位深部感染的治療目的是根治感染,保持脊柱的穩定性,防止復發及神經功能的進一步損害[25]。本研究的患者術后1周出現高熱、意識障礙等癥狀,確診為腰椎術后手術部位感染誘發膿毒血癥,經過清創術及多次抗感染治療,感染仍反復發作,考慮內固定物的生物膜影響病原菌的根除,降低抗菌藥物的作用,如手術取出內固定物,則存在脊柱不穩,引發術后長期臥床相關并發癥等問題[26]。研究表明,采用物理輔助治療或中醫藥輔助治療可提高手術部位感染患者的治療有效率,縮短抗生素使用時間、感染治愈時間,以及創口邊緣上皮組織覆蓋愈合時間[27-28],但上述研究僅針對術后早期手術部位淺部感染的患者。采用中醫外治療法治療腰椎內固定術后遲發性手術部位深部感染的相關報道較少。唐代陳藏器在《本草拾遺》中首次記載用活體水蛭吸吮惡血以治丹毒,南宋《外科精要》也記載利用蜞針治初起的癰疽,明清許多著作如《本草蒙筌》《片玉心書》《外科圖說》等,都有使用活體水蛭治療疾患的詳細記載[29]。在壯醫藥治療理論中,可通過活體水蛭(金邊螞蟥)在特定的“道路”體表網結(穴位/痛點)進行吸治,吸拔局部瘀滯之血,從而達到疏通龍路和火路、祛風毒和寒毒、行氣血、消腫痛等目的[30]。有學者使用活體水蛭療法治療筋膜炎患者取得良好的臨床效果[31]。王美全等[32]使用壯醫水蛭療法治療類風濕性關節炎活動期患者,發現該法可促進患者康復,降低復發率,提高患者的生活質量。本研究的患者診斷腰椎內固定術后遲發性手術部位深部感染明確,屬壯醫學“核尹”范疇,按壯醫三道兩路理論,患者手術部位深部感染導致三道兩路不通,不通則痛,可見體溫異常及肢體乏力、疼痛等癥狀,以壯醫調氣、解毒、補虛治療原則,可通過壯醫水蛭吸治手術部位深部感染周圍穴位進行治療。本研究中兩次壯醫水蛭治療療程的取穴雖不完全相同,但都以患者感染部位為主線,旨在對感染區域進行全面的治療。結果顯示,經兩個療程的壯醫水蛭治療后,患者腰痛明顯改善,生活質量提高,復查腰椎MRI平掃+增強檢查提示L5、S1椎管內及周圍軟組織斑片狀強化病灶較前減弱,范圍較前縮小。其原因可能為壯醫水蛭治療可釋放水蛭素,改善治療部位的血液和淋巴循環,擴張局部毛細血管,促進炎性物質的吸收,改善組織間供氧,促進創面組織微血管的生成和抗炎因子的釋放,從獲得良好的治療效果[33]。

綜上所述,對于在規范抗菌藥物治療后仍反復發作的腰椎內固定術后遲發性手術部位深部感染,采用壯醫水蛭療法治療可明顯緩解患者疼痛,提高療效。本文可為臨床上此類患者的治療提供參考,但該療法的具體作用機制、遠期療效等仍需進一步研究。