脊柱內鏡髓核摘除術中應用低溫等離子射頻凝封術治療腰椎間盤突出癥患者的臨床效果▲

方康權 勞積毅 香鈺鴻 黃慶銘 黃崇輝 唐青平 李金龍 胡 鑫

(廣西欽州市中醫醫院骨傷科,廣西欽州市 535099)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是患者出現腰腿疼痛的常見病因。據統計,我國每年新增約100萬例LDH患者,部分患者經保守治療后癥狀緩解不明顯,需要進行手術治療[1]。術后復發是LDH患者和醫務人員關注的問題之一,其嚴重損害患者的身心健康,并給患者帶來巨大的經濟負擔[2]。目前,治療LDH的常用術式有椎板開窗髓核摘除術、經后路腰椎間盤鏡下髓核摘除術、脊柱內鏡(椎間孔鏡)髓核摘除術等[3]。其中,脊柱內鏡髓核摘除術因手術損傷小、復發率低等優點被廣泛應用于臨床[4],但仍有部分經脊柱內鏡髓核摘除術治療的LDH患者術后復發[5]。因此,亟須尋求降低LDH患者術后復發率的有效方法。低溫等離子射頻刀可定向射頻消融,凝固椎間盤組織以穩定椎間盤,是近年來骨科常用的輔助治療方式。本研究在脊柱內鏡髓核摘除術中進行低溫等離子射頻凝封術,觀察其對LDH患者的臨床療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2022年1月期間我院骨傷科收治的172例LDH患者作為研究對象。納入標準:(1)年齡18～65歲;(2)符合中華醫學會骨科學會制定的《腰椎間盤突出癥診療指南》[6]中LDH的診斷標準;(3)術前經MRI或CT明確診斷為LDH,并具有手術指征,無手術禁忌證。排除標準:(1)合并嚴重心腦血管疾病或存在嚴重后遺癥者;(2)存在凝血功能障礙者;(3)臨床資料不全或無法配合長期隨訪者。按隨機數字法將患者分為觀察組與對照組,每組86例。兩組患者的一般資料比較,差異均無統計學意義(均P<0.05),具有可比性,見表1。所有患者均簽署研究知情同意書,本研究經我院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術方法 (1)觀察組采用脊柱內鏡髓核摘除術聯合術中低溫等離子射頻凝封術治療。取俯臥位作為手術位體,C型臂X光機透視下定位椎間隙,標記棘突中線,在患者腰椎間盤突出部位或癥狀明顯處向左或向右旁開0.11～0.14 cm標記穿刺點。術者常規消毒鋪巾,在穿刺點采用3 mL 1%利多卡因進行局部麻醉,然后用尖刀切開穿刺點皮膚約0.5 cm,在C型臂X光機引導下進行穿刺,直至腰椎間盤突出部位,注入5 mL 1%利多卡因,置入導絲,順導絲旋入1～3級逐級套管,在C型臂X光機透視下將套管前端正位置于椎弓根連線,側位置于椎間盤后緣,置入工作套管,調試影像系統(南京普愛醫療設備股份有限公司,型號:PLX7200)至清晰,入鏡檢查并用沖洗液持續沖洗,鏡下采用等離子射頻電凝止血,轉動工作通道,使工作通道缺口壁將神經根及硬膜囊擋在后內側,可見椎間盤破裂口,摘除突出游離的髓核組織,檢查無殘留后置入射頻刀頭(北京華康普美科技有限公司,型號:DTF-40),在椎間盤內進行多點消融,凝固封閉椎間盤組織,然后退出至纖維環破裂口,凝固封閉破裂口,觀察到神經根及硬膜囊搏動良好后局部注射10 mg地塞米松,退出內鏡及工作通道,術畢。(2)對照組采用脊柱內鏡髓核摘除術治療,手術過程同觀察組,術中不給予低溫等離子射頻凝固椎間盤組織和纖維環破裂口。

1.3 術后康復訓練 (1)術后第1～3天,患者取仰臥位,做直腿抬高運動,3次/組,2～3組/d;做踩單車蹬腿鍛煉,20次/組,3～4組/d;做踝關節背伸背屈運動,3次/組,2～3組/d。(2)術后第3～5天,進行腰背肌功能鍛煉,即采用5點支撐(雙肘、雙足、頭部)將臀部抬起,每次保持10 s,然后休息10 s再進行下一次支撐,20次/組,2～3組/d。(3)出院后佩戴護腰,堅持功能鍛煉3個月;出院3個月內避免跑、跳、劇烈運動、提重物、久坐、睡軟床;堅持腰背肌鍛煉半年以上。(4)保持良好的心理狀態,避免寒冷濕的刺激。

1.4 觀察指標

1.4.1 癥狀及體征改善情況:比較兩組患者術前、術后1個月、術后3個月、術后6個月及術后12個月的癥狀及體征,包括腰腿痛、下肢麻木、下肢肌力、直腿抬高角度,以及脛神經、腓總神經傳導速度。其中,腰腿痛、下肢麻木、下肢肌力采用我院自制量表進行評價,將癥狀分為5級,即癥狀非常明顯計4分、癥狀明顯計3分、癥狀較重計2分、癥狀輕微計1分、無癥狀計0分;脛神經及腓總神經傳導速度均由我院肌電圖室同一名專職醫生應用SUNJAVA WOND2000A肌電圖儀(珠海市邁康科技有限公司)進行檢測;直腿抬高角度均由我院同一名骨傷科醫師通過直腿抬高試驗進行評估,正常直腿抬高角度為70°～90°。

1.4.2 手術指標:比較兩組患者的手術時間、術中出血量(紗布估算法)及術后住院時間。

1.4.3 療效:術后1年對兩組患者進行療效評價。治愈定義為疼痛消失,局部無壓痛,關節屈伸正常,行走正常,工作生活恢復正常;好轉定義為疼痛減輕,長時間行走后有痛感,局部輕壓痛,關節屈伸受限,但不影響正常工作和生活;無效定義為疼痛未明顯減輕,影響正常生活。治療總有效率=(治愈+好轉)例數/總例數×100%。復發定義為術后第1天癥狀為治愈或好轉,但術后1年內再次出現LDH相關癥狀和體征。

1.5 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,重復測量計量資料的比較采用重復測量方差分析;計數資料以例數和百分比表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者癥狀及體征改善情況的比較 兩組患者腰腿痛得分、下肢麻木得分、下肢肌力得分、直腿抬高角度、脛神經傳導速度、腓總神經傳導速度比較,差異均有統計學意義(F組間=2.178,P組間=0.045;F組間=2.221,P組間=0.038;F組間=2.243,P組間=0.039;F組間=2.251,P組間=0.044;F組間=2.262,P組間=0.031;F組間=2.271,P組間=0.039),兩組的上述指標均有隨時間變化的趨勢(F時間=2.341,P時間=0.032;F時間=2.312,P時間=0.039;F時間=2.157,P時間=0.048;F時間=2.413,P時間=0.046;F時間=2.472,P時間=0.039;F時間=2.372,P時間=0.041),時間與組間均有交互作用(F交互=2.651,P交互=0.025;F交互=2.721,P交互=0.031;F交互=2.571,P交互=0.041;F交互=2.538,P交互=0.037;F交互=2.472,P交互=0.035;F交互=2.581,P交互=0.031)。其中,術后1個月、術后3個月、術后6個月及術后12個月,觀察組的腰腿痛得分、下肢麻木得分、下肢肌力得分均低于對照組,直腿抬高角度大于對照組,脛神經傳導速度、腓總神經傳導速度均快于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點癥狀及體征的比較(x±s)

2.2 兩組患者手術指標的比較 兩組患者的手術時間、術中出血量及術后住院時間比較,差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術指標的比較(x±s)

2.3 兩組患者治療總有效率及術后復發率的比較 術后1年,觀察組的治療總有效率及復發率分別為94.19%(81/86)、2.33%(2/86),對照組的治療總有效率及復發率分別為83.72%(72/86)、10.465%(9/86),觀察組治療總有效率高于對照組,復發率低于對照組(χ2=4.793,P=0.029;χ2=4.759,P=0.029)。

3 討 論

LDH是臨床常見病及多發病,其發病機制為腰椎間盤因外力作用而出現內外壓力失衡及喪失自主調節能力,使椎間盤組織突入椎管或者椎間孔內,導致纖維環破壞及髓核突出,引發脊神經壓迫癥狀[7-8]。LDH的臨床表現主要為腰腿疼痛、下肢感覺障礙、下肢肌力下降等,嚴重影響患者的生活質量。在LDH患者中,以L5～S1及L4～L5椎間盤突出最為常見,約占所有LDH患者的95%[9]。目前LDH的最有效治療方法仍為手術治療[10]。脊柱內鏡髓核摘除術是治療LDH常用的微創術式,具有臨床效果確切、手術損傷小等優點,但仍有部分LDH患者在脊柱內鏡髓核摘除術治療后1年內出現復發[11]。

低溫等離子射頻凝封術是一種定向射頻發射技術,其將電極尖端產生的高頻電波精確傳輸至特定組織,使組織內的水分子在電波作用下瞬間震蕩汽化,產生細胞內熱,從而實現消融、凝血功能,該技術可以不傷及其他組織和神經,功率可控,可精準消融并凝固椎間盤內的髓核組織,起到穩定椎間盤的作用[12-13]。此外,低溫等離子射頻可對椎間盤形成射頻電場,使周圍組織產生等離子薄層,從而打破髓核組織分子結構,使髓核組織旋轉性收縮及髓核體積縮小,減少對神經根的壓力及刺激,達到減輕臨床癥狀的效果[13]。Xu等[14]應用低溫等離子射頻凝封術對LDH患者進行治療,發現患者術后腰背肌肉力量明顯提升,約75%的患者腰背肌肉力量恢復至正常水平。Ilhom等[15]的研究證實,與單純進行脊柱內鏡髓核摘除術比較,在脊柱內鏡髓核摘除術中應用低溫等離子射頻對髓核進行消融能有效降低LDH患者的術后復發率,有效改善患者的臨床癥狀;Xing等[16]的研究顯示,應用40 ℃～60 ℃的等離子射頻對髓核組織進行固化,可有效減輕患者終板及椎體的損傷,對穩定椎體起到積極的作用。本研究結果顯示,術后兩組患者的癥狀和體征均較術前有所改善,其中術后1個月、術后3個月、術后6個月及術后12個月,觀察組的腰腿痛得分、下肢麻木得分、下肢肌力得分均低于對照組,直腿抬高角度大于對照組,脛神經傳導速度、腓總神經傳導速度均快于對照組(均P<0.05),說明相比于單純脊柱內鏡髓核摘除術,在脊柱內鏡髓核摘除術中應用低溫等離子射頻凝封術能更有效地改善LDH患者的臨床癥狀及體征。此外,兩組患者的手術時間、術中出血量及術后住院時間差異均無統計學意義(均P>0.05)。原因可能為術中進行低溫等離子射頻凝封術時不需要擴大手術切口,可在原切口進行操作,因此不會增加手術時間、術中出血量及術后住院時間。本研究中,兩組均由同一經驗豐富的手術團隊進行操作,因此兩組的手術指標差異不大。本研究結果還顯示,觀察組治療總有效率高于對照組,復發率低于對照組(均P<0.05),與Paulsen等[9]的研究結果相似。原因可能為在脊柱內鏡髓核摘除術中使用低溫等離子射頻凝封術可充分止血,穩定患者椎間盤組織,凝封纖維環破裂口,因此可以有效減少LDH患者的術后復發。

綜上所述,相比于單純脊柱內鏡髓核摘除術,在脊柱內鏡髓核摘除術中應用低溫等離子射頻凝封術可明顯改善LDH患者的癥狀及體征,提升療效,降低術后復發率,且對手術時間、術中出血量及術后住院日無明顯影響,值得臨床推廣。