CAS-KIT工具和沖頂法行上頜竇底提升及同期牙種植的臨床效果▲

賈翠玲 肖 菲 姜德志 周宏誠

(1 青島市第八人民醫院口腔科,山東省青島市 266100; 2 黑龍江中醫藥大學第二臨床醫學院,黑龍江省哈爾濱市 150040)

上頜后牙缺失易導致牙槽骨萎縮等,多伴有上頜竇底壁移位降至牙根處,造成缺牙區域剩余牙槽骨高度異常不足[1]。臨床上,在牙種植修復時常采取上頜竇底提升術以增加缺牙區域牙槽嵴高度,擴大種植牙適應證[2]。既往臨床多采用沖頂法提升上頜竇底,此法具有操作便捷、創傷輕微等優點,但是提升高度有限,且僅適用于牙槽嵴高度為5～10 mm的患者,其對術者經驗及外科技巧要求較高[3]。近些年,CAS-KIT等工具逐漸被應用于上頜竇底提升術,CAS-KIT工具將特殊鉆頭和水壓相結合,具有鉆入深度可控的優勢[4]。目前比較沖頂法和CAS-KIT工具行上頜竇底提升術效果的研究較少[5]。基于此,本研究分析上述兩種方法行上頜竇底提升術及同期牙種植的臨床效果,以期為上頜后牙缺失的臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年11月至2019年11月在青島市第八人民醫院口腔科行上頜竇底提升及同期牙種植的117例患者臨床資料。按照提升上頜竇底的方法將患者分成A組(采用沖頂法)39例(41枚種植體)、B組(采用CAS-KIT工具)41例(44枚種植體)、C組(聯合CAS-KIT工具和沖頂法)37例(39枚種植體)。A組中男性21例、女性18例,患者年齡18～74(55.38±7.94)歲,竇底黏膜正常34例、增厚5例,剩余牙槽骨高度4～5(4.51±0.24)mm;B組中男性22例、女性19例,患者年齡19～73(55.05±7.83)歲,竇底黏膜正常33例、增厚8例,剩余牙槽骨高度4～5(4.54±0.18)mm;C組中男性20例、女性17例,患者年齡19～75(55.17±7.74)歲,竇底黏膜正常32例、增厚5例,剩余牙槽骨高度4～5(4.48±0.21)mm。3組患者的臨床資料比較,差異無統計學意義(均P>0.05)。

1.2 入選標準 納入標準:(1)上頜后牙區牙體缺失,需要行上頜竇底提升術及同期牙種植術;(2)全景片檢查結果提示缺牙區域剩余牙槽骨高度均在4～5 mm;(3)均需要植骨,植入的種植體型號相同;(4)均完成為期12個月的隨訪;(5)種植位點均無須進行可摘修復體修復。排除標準:(1)既往有急性/慢性鼻竇炎疾病史;(2)合并上頜竇病變,或曾接受過上頜竇手術治療;(3)每日吸煙數量超過10支;(4)存在種植禁忌證;(5)患有牙周疾病或磨牙癥;(6)合并全身性系統疾病;(7)既往患有精神疾病。

1.3 治療方法 A組患者均采用沖頂法行上頜竇底提升術。操作步驟:(1)術者常規消毒、鋪巾,局部浸潤麻醉,做嵴頂偏腭側切口,常規備洞、沖頂。(2)采用鼓氣法[6]明確是否出現穿孔。對于已穿孔者,植入種植體(OSSTEM公司,型號:TS-Ⅲ系列),填塞適量明膠海綿;對于未穿孔者,植入Bio-Oss骨粉(Geistlich pharma AG,批號:170804),并同期植入種植體。根據植入扭矩選擇切口縫合方式,植入扭矩≥25 N·cm時選擇非潛入式縫合,否則選擇潛入式縫合。

B組患者均采用CAS-KIT工具行上頜竇底提升術。操作步驟:(1)術者常規消毒、鋪巾,局部浸潤麻醉,做嵴頂偏腭側切口,翻瓣;(2)在止停器控制下逐級備洞,直至觀察到特殊鉆頭鉆至上頜竇底;(3)取CAS-KIT工具盒自帶的專用工具進行加壓注水,0.3 mL/次,共注水2次,然后采用鼓氣法[6]明確有無穿孔。已穿孔者和未穿孔者的處理方法同A組。

C組患者采用CAS-KIT工具聯合沖頂法行上頜竇底提升術。操作步驟:(1)術者常規消毒、鋪巾,局部浸潤麻醉,沿牙槽嵴頂正中,用彎刀片做一縱向切口,充分暴露種植位點,翻瓣。(2)調節種植機(W&H Dentalwerk Burmoos GmbH,型號:SI915),設定轉速為1 250 r/min,用槍鉆定點,逐層鉆入,不可鉆透上頜竇黏膜。(3)繼續調節種植機參數,設定轉速為800 r/min,用CAS鉆(CAS-KIT工具盒自帶)逐級備洞,謹慎使用止動環,朝上頜竇底方向逐漸深入,每次備洞結束后均采用上頜竇探測器[上海醫療器械(集團)有限公司手術器械廠,型號:HBZ150]測量鉆入深度。臨近上頜竇底時,使用Summers骨鑿(USTOMED INSTRUMENTE Ulrich Storz GmbH,直徑約3 mm)朝洞底輕敲,一旦敲擊聲悶鈍或出現輕微落空感時,即表明上頜竇底骨質已被突破,此時更換Summers骨鑿(USTOMED INSTRUMENTE Ulrich Storz GmbH,直徑約3.5 mm)再敲擊1次,再次突破上頜竇底骨質,若是上頜竇底骨質未被突破,重復上述步驟,直至成功突破上頜竇底骨質。(4)取上頜竇底探測器,置入洞底,分離四周竇黏膜,預計提升高度>3 mm時使用CAS-KIT工具盒自帶的專用工具進行加壓注水,借助水壓提升竇底黏膜,預計提升高度≤3 mm時則不需要利用水壓提升竇底黏膜。(5)植入Bio-Oss骨粉,用植入器械壓實,并同期植入種植體,初期穩定性旋入扭矩超過30 N·cm時用愈合基臺封閉牙齦,否則用愈合帽封閉牙齦,切口采用單純間斷縫合。

3組患者術后即刻給予術區冰袋冷敷;術后24 h起,每日用復方西吡氯銨含漱液漱口,連續14 d;遵照醫囑正確使用抗生素、抗菌劑等,連續5 d;嚴格限制捏鼻子等行為。

1.4 觀察指標 (1)痛苦指數分級。術后即刻詢問患者術中主觀感受,采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[7]評估患者的痛苦指數分級。取10 cm標尺(見圖1),由患者在標尺中標記能反映自身痛苦指數的位置,分為優(<2 cm)、良(2～<5 cm)、可(5～<8 cm)、差(≥8 cm)。(2)上頜竇底提升高度。術前及術后即刻拍攝曲面體層X線片(檢查儀器為KAVO Gendex Orthoralix 9200型全景X線機),兩次拍攝均采用標準投照方法,且拍攝參數、體位、角度均相同。取游標卡尺,測量種植體實際長度(L),并在曲面體層X線片上測量牙槽嵴頂至種植體根方骨質頂端高度(H1)、種植體長度(L1),計算出上頜竇底提升高度,△H=H1×L/L1-術前剩余牙槽嵴高度。(3)骨吸收高度。患者至門診進行隨訪復查,隨訪時間為12個月,記錄各組患者術后3個月、術后6個月、術后12個月的骨吸收高度。骨吸收高度計算方法:術后3個月、術后6個月、術后12個月拍攝曲面體層X線片(每次拍攝均采用標準投照方法,且拍攝參數、體位、角度均相同)。采用步驟(2)的方法測量并計算出術后3個月、術后6個月、術后12個月相應的上頜竇底提升高度△H′,進一步計算出骨吸收高度,△G=△H-△H′。(4)并發癥發生情況。記錄3組患者術中穿孔、術后上頜竇炎、術后耳石癥的發生情況。(5)種植體存留率。記錄各組患者術后3個月、術后6個月、術后12個月的種植體存留率。種植體存留的判斷標準[8]:①種植體無臨床松動度;②種植后無疼痛、感染、神經疾患、感覺異常、下頜神經管損傷等持續性和不可逆的癥狀;③無反復發作的種植體周圍炎,即影像學檢查結果提示種植體周圍無連續性透射影。

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示,多組間比較采用方差分析,進一步兩兩比較采用SNK-q檢驗;計數資料以例數(百分數)表示,組間比較采用χ2檢驗;等級資料的比較采用秩和檢驗,進一步兩兩比較采用Nemenyi法。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組患者痛苦指數分級的比較 3組患者的VAS痛苦指數分級比較,差異有統計學意義(H=58.967,P<0.001)。其中,B組和C組的VAS痛苦指數分級均優于A組(P<0.05),而B組和C組的VAS痛苦指數分級比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者VAS痛苦指數分級的比較(n)

2.2 3組患者上頜竇底提升高度的比較 3組的患者上頜竇底提升高度比較,差異有統計學意義(P<0.05),A組、B組、C組的上頜竇底提升高度依次升高(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者上頜竇底提升高度的比較(x±s,mm)

2.3 3組患者骨吸收高度的比較 3組患者的骨吸收高度比較,差異有統計學意義(F組間=238.639,P組間<0.001),3組的骨吸收高度均有隨時間變化的趨勢(F時間=42.331,P時間<0.001);分組與時間有交互效應(F交互=3.099,P交互=0.016)。其中,在術后3個月、術后6個月、術后12個月,A組、B組、C組的骨吸收高度均依次降低(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者骨吸收高度的比較(x±s,mm)

2.4 3組患者并發癥發生情況的比較 3組患者術中穿孔、術后上頜竇炎、術后耳石癥的發生率比較,差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 3組患者并發癥發生情況比較(n)

2.5 3組患者種植體存留率的比較 3組患者術后3個月的種植體存留率均為100%,3組術后6個月、術后12個月的種植體存留率比較,差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表5。

表5 3組患者種植體存留率比較(n)

3 討 論

上頜竇底提升術是目前公認的有效的上頜后牙區骨增量方法[9-10]。目前,有關上頜竇底提升術的研究較多。Summers[11]提出的上頜竇底沖頂提升法是對上頜竇底提升術的優化與發展,操作步驟少,手術用時短,患者術后不適感相對輕。封偉等[12]的研究表明,不同牙槽嵴剩余骨高度的患者,行沖頂式上頜竇內提升術和同期種植修復術均可獲得良好的種植體穩定性,短期修復效果較為滿意。陳平平[13]也認為,采用沖頂法行上頜竇底提升術,可顯著改善患者的口腔健康程度,且種植牙的穩定性良好。上頜竇底沖頂提升法創口小,手術過程中外科器械基本不會直接與黏膜相接觸,可有效擠壓松質骨,使種植體更加穩定[14-15]。但臨床上發現部分患者會出現頭痛、眩暈等不適并發癥,因此,有學者對上頜竇底沖頂提升法進行改良,提出在內鏡下實施上頜竇底沖頂提升術時輔助性使用水囊、氣囊等工具,能進一步提升治療的有效性與安全性[16-17]。目前常見的是采用CAS-KIT工具行上頜竇底提升術,其優勢可歸納為以下幾點[18-19]:(1)CAS鉆設計獨特,其尖端呈圓凸面,在使用過程中能有效避免黏膜損傷;(2)盒內配備的止動環規格多樣,能循序漸進地精準測量竇底距離;(3)用氯化鈉注射液進行注水加壓,可有效推開竇底黏膜,且不會損傷黏膜,與此同時,使用骨輸送器、擴散器等能均勻輸送骨替代材料至目標部位,使得提升后的空間能均勻分布骨替代材料,不至于局部黏膜壓力過大。此術式適用于缺牙區域牙槽嵴高度不足5 mm的情況,能獲得更滿意的提升效果[20]。

王仁飛等[19]對比單獨使用以上兩種提升方法對上頜竇底的提升效果,結果顯示,沖頂法操作簡單、手術時間短,但提升幅度較小,術中穿孔率較高;用CAS-KIT工具行上頜竇底提升術操作簡單,手術時間適中,提升幅度較大,術中穿孔率低;兩種方法術后失敗率和上頜竇感染發生率無顯著差異。由此可見,以上兩種提升方法單獨使用時優劣兼存。本研究對比以上兩種提升方法單獨使用、聯合使用時的效果,結果顯示, A組、B組、C組的上頜竇底提升高度依次升高,術后3個月、術后6個月、術后12個月的骨吸收度依次降低(P<0.05)。說明聯合使用以上兩種提升方法,能集二者優勢于一體,揚長避短,更有效地提升上頜竇底高度,減少骨吸收,術后能有效維持理想的上頜竇底高度。本研究結果還顯示,B組和C組的VAS痛苦指數分級均優于A組(P<0.05),而B組和C組的VAS痛苦指數分級差異無統計學意義(P>0.05),說明CAS-KIT工具在提升上頜竇底高度時對患者造成的疼痛感較輕。此外,3組患者的術中穿孔、術后上頜竇炎、術后耳石癥的發生率差異無統計學意義(P>0.05)。說明采用沖頂法與CAS-KIT工具單獨使用或聯合使用行上頜竇底提升術,均會引起并發癥,但并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。術者須謹慎、精準操作,并提前制訂并發癥防范方案,做好圍術期護理,以防范并發癥發生。3組患者術后3個月、術后6個月、術后12個月時的種植體存留率相似,說明單獨使用或聯合使用沖頂法、CAS-KIT工具行上頜竇底提升術時,均有利于同期種植修復,種植體存留率相對較穩定。

綜上所述,與沖頂法、CAS-KIT工具單獨使用相比,聯合使用沖頂法和CAS-KIT工具行上頜竇底提升術,能更有效地提升上頜竇底高度,減少骨吸收。