經鼻高流量氧療與傳統氧療在腹部大手術患者中應用效果的比較▲

臧守華 張玉坤 陳 軍

(蘇州大學附屬第一醫院麻醉科重癥監護病房,江蘇省蘇州市 215000)

術后肺部并發癥是腹部大手術后的常見并發癥[1],可明顯增加患者的病死率、住院時間及住院費用,并成為醫療護理工作的重要負擔[2-3]。既往研究報告,術中采用肺保護性通氣策略可以改善腹部手術患者的臨床預后[4-5],但是仍然會有相當一部分患者在拔除氣管導管后出現肺部并發癥,尤其是低氧血癥[4,6]。因此,我們認為這部分患者的預后尚有改善的空間。經鼻高流量氧療(high-flow nasal cannula oxygen therapy,HFNCOT)作為一種新型的呼吸支持技術,可通過高流量氣體產生一定水平的呼氣末正壓,改善患者的換氣功能和部分通氣功能。近年來,HFNCOT在急性呼吸窘迫綜合征、Ⅰ型呼吸衰竭等疾病中得到廣泛應用[7],但目前尚缺乏將其序貫應用于腹部大手術拔管后的臨床研究及經驗報告。本研究通過比較拔管后早期HFNCOT與傳統氧療在存在術后肺部并發癥中高風險的腹部大手術患者中的應用效果,從而為此類患者手術拔除氣管導管后的氧療方法的選擇提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年10月至2021年12月在蘇州大學附屬第一醫院新老院區行計劃性腹部大手術的患者。納入標準:存在術后肺部并發癥發生風險的中高危成年患者,即手術時間2 h以上,且加泰羅尼亞外科患者呼吸風險評估(Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia,ARISCAT)評分≥26分[8]。排除標準:體質指數>30 kg/m2者;需要急診手術者;美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅳ級及以上者;意識障礙者;溝通障礙者;阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者;術前左室射血分數<50%的患者;孕婦。采用隨機數字表法將患者分為傳統氧療組和HFNCOT組各60例。本研究已獲得蘇州大學附屬第一醫院醫學倫理委員會審核并批準實施[倫理批號:(2020)倫審批第078-1號],患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 于患者進入手術室后,常規監測其心率、血壓、心電圖、呼吸頻率和脈搏血氧飽和度(pulse saturation of oxygen,SpO2),開放外周靜脈通道,靜脈注射依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg和羅庫溴銨0.6～1.0 mg/kg進行麻醉誘導,待誘導成功后行氣管插管,采用保護性肺通氣策略行機械通氣,即潮氣量6～8 mL/kg,呼氣終末正壓值為5～10 cmH2O,每20～30 min實施手法肺復張1次。術中靜脈泵注丙泊酚1～2 mg/(kg·h)、瑞芬太尼2～4 μg/(kg·h)和順勢苯磺酸阿曲庫銨0.06～0.12 mg/(kg·h)進行維持麻醉,保持心率和血壓平穩,使其波動幅度不超過基礎值的20%。術后患者進入ICU,待麻醉清醒、肌松藥物完全代謝后拔除氣管插管并序貫實施氧療,同時進行血氣分析,測定氧療前的基線氧合指數[PaO2/吸入氧濃度(fraction of inspiration O2,FiO2)]和PaCO2。

1.3 術后氧療方案 傳統氧療組通過持續使用常規鼻導管來實施氧療;HFNCOT組則根據患者的可耐受性,通過高流量溫濕化呼吸治療儀(Fisher &Paykel Healthcare Limited,型號:OptiFlowTM)連續不斷地提供流量為35～50 L/min的氣體進行氧療。研究人員采用滴定式調節確定兩組的氧/氣流量,使SpO2維持≥95%。兩組的氧療時間須持續24 h,如果終止治療后,患者的SpO2<93%則可繼續給予傳統氧療直至患者吸氣時SpO2>94%。對于因急性呼吸衰竭需要立即氣管插管或在治療過程中出現嚴重呼吸不適的患者,將立即剔除出本研究,且給予搶救或相應的治療措施。

1.4 觀察指標 (1)觀察兩組患者氧療24 h后的氧合指數、PaCO2、呼吸頻率、痰液黏稠度等級(Ⅰ～Ⅲ度)等指標。(2)分別于術后1 d、術后2 d,采用15項康復質量(15-Item Quality of Recovery, QoR-15)量表[9]評估患者的術后早期康復質量。(3)隨訪兩組患者后續氧療持續時間及術后住院時間。(4)參考相關文獻[10]的診斷標準,隨訪患者術后7 d內的肺部并發癥的發生情況。①發熱(體溫超過38 ℃且持續時間超過24 h)或白細胞計數>11.0×109/L;②有下列癥狀之一,即呼吸急促(≥25次/min且超過24 h),咳嗽伴痰量增多或顏色改變,排除心源性因素;③新出現的肺部癥狀(肺部啰音或呼吸音異常)或低氧血癥(SpO2< 92%),排除心臟因素;④胸片出現新的浸潤、實變、不張改變或痰培養發現致病菌。當同時出現①、②、③,或①、②、③至少出現其中一項且伴有④,則診斷為術后肺部并發癥。此外,出現支氣管痙攣[11]、急性呼吸窘迫綜合征[12]、呼吸衰竭[13],且排除心臟因素,亦診斷為術后肺部并發癥。

1.5 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數資料以例數(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料和手術麻醉情況的比較 納入研究的120例患者中,有3例患者中途退出,其中1例術后發生腹腔出血需二次手術止血,1例發生吻合口瘺進行二次手術,1例因中途轉院導致隨訪中斷。最終117例患者完成此項研究,其中HFNCOT組59例、傳統氧療組58例。兩組患者的一般資料和手術麻醉情況比較,差異均無統計學意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者一般資料和手術麻醉情況的比較

2.2 兩組患者氧療24 h后呼吸相關指標的比較 氧療24 h后,HFNCOT組的氧合指數高于傳統氧療組,呼吸頻率及痰液黏稠度等級均低于傳統氧療組(均P<0.05),但兩組的PaCO2差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者氧療24 h后呼吸相關指標的比較

2.3 兩組患者臨床預后相關指標的比較 與傳統氧療組相比,HFNCOT組患者術后1 d及術后2 d的QoR-15量表評分均較高,后續氧療持續時間及術后住院時間均縮短(均P<0.05),但兩組術后7 d內肺部并發癥的發生情況差異并無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床預后相關指標的比較

3 討 論

外科術后患者發生低氧血癥的概率為10%～50%[1,11],該概率主要取決于患者的自身狀況與手術情況[11-12]。而低氧血癥也被證實與患者預后不良密切相關[1,14]。在腹部手術后的早期階段,手術操作本身及麻醉、疼痛等原因會造成患者的膈肌功能障礙、有效肺通氣量和換氣功能下降,導致其發生肺不張、低氧血癥、呼吸系統感染等術后肺部并發癥[15]。在麻醉結束拔除氣管導管后,通常會采用鼻導管吸氧或面罩吸氧等低流量傳統氧療裝置進行氧療,但是患者在脫離呼吸機與正壓通氣后,因部分肺泡塌陷,其可出現部分肺單位喪失功能,發生氧飽和度下降,而這些情況無法通過傳統氧療被完全糾正[16-17]。HFNCOT能夠通過高流量氣體產生一定水平的呼氣末正壓,促進肺泡復張及沖刷上呼吸道生理無效腔,進而改善患者的換氣和部分通氣功能。拔管后進行HFNCOT已被證實可使某些特定人群如早產兒和心臟手術患者臨床獲益[18-19]。

本研究比較了拔管后早期HFNCOT與傳統氧療在存在術后肺部并發癥中高風險的腹部大手術患者中的應用效果,結果顯示,氧療24 h后,HFNCOT組的氧合指數高于傳統氧療組,呼吸頻率低于傳統氧療組,這與既往研究結果[20-21]相似。究其原因,可能與高流量的空氧混合氣體直接進入鼻咽,在同樣的分鐘通氣量基礎上,減小呼吸無效腔量,從而提高肺泡通氣量進而改善氧合有關。其次,HFNCOT能通過產生持續氣道正壓機械性擴張鼻咽部,從而減少吸氣阻力,改善患者的胸腹同步性[22-23], 減少呼吸做功,降低呼吸頻率[24]。而兩組患者氧療24 h后的PaCO2無明顯差異,說明HFNCOT的應用并不會引起CO2潴留,也印證了HFNCOT在術后肺部并發癥中高風險的腹部大手術患者中應用的安全性。

本研究結果還顯示,氧療24 h后,HFNCOT組的痰液黏稠度等級低于傳統氧療組,說明HFNCOT的氣道濕化作用優于傳統氧療,有利于痰液的咳出。腹部手術的患者由于傷口疼痛,導致咳嗽能力下降甚至喪失,或因疼痛不敢咳嗽,導致痰液淤積、干結黏稠,使肺不張及細菌感染的發生風險增加。不同于傳統氧療吸入干燥未加溫的氣體,HFNCOT可提供加溫濕化的氣體來改善氣道干燥環境,降低痰液黏稠度,增強黏膜上皮纖毛清潔功能,這有利于痰液咳出和黏膜功能的恢復,減少能量損失和肺不張形成,降低呼吸道感染的風險[25-26]。然而,在本研究中,HFNCOT組患者術后7 d內肺部并發癥未見明顯減少。分析其原因,可能為本研究中HFNCOT的干預時間較短,干預效果不明顯。腹部手術患者術后在ICU的觀察時間通常為24 h,而普通病房HFNCOT氣源受限,導致干預時間僅為拔管后24 h。雖然目前高流量氧療的具體治療時間尚未明確,但是現有研究表明,拔管后HFNCOT的應用時間越長,其療效則更為顯著[20,27]。由于HFNCOT組患者的氧合指數、呼吸頻率、痰液黏稠度等呼吸情況有所改善,且呼吸做功減少,因此該組患者術后1 d及術后2 d的QoR-15量表評分均高于傳統氧療組。這提示對于存在術后肺部并發癥中高風險的腹部大手術患者,拔管后早期行HFNCOT有利于其早期康復[28]。此外,HFNCOT組患者的后續氧療持續時間及術后住院時間均短于傳統氧療組,可能也與此有關。

綜上所述,對于存在術后肺部并發癥中高風險的腹部大手術患者而言,與傳統氧療相比,拔管后早期應用HFNCOT雖然不能減少術后7d內肺部并發癥發生,但其更有利于改善患者的氧合功能和痰液黏稠度,可促進其術后早期康復。