妊娠合并重度肺動脈高壓病人剖宮產手術麻醉管理

柴東岳,呂琳,劉孝潔,高潔,馮偉

(青島大學附屬醫院麻醉科,山東 青島 266000)

肺動脈高壓(PH)是指由不同病因和發病機制所致肺血管結構或功能改變,引起肺血管阻力和肺動脈壓力升高的臨床和病理生理綜合征[1]。妊娠合并PH病人因同時承受妊娠帶來的生理改變和心臟病變帶來的病理改變雙重作用,圍手術期血流動力學變化劇烈,極易誘發心力衰竭、肺動脈高壓危象甚至心源性猝死,麻醉風險極高。有研究報道,妊娠合并PH病人的發病率僅為1.1/10萬,但病死率高達30%～50%[2],是目前病死率最高的圍生期并發癥之一。妊娠合并重度PH病人除自身預后差外,還可影響宮內胎兒,導致流產、早產、胎兒生長受限甚至死胎。圍手術期進行充分的術前評估、合理的麻醉管理,對母嬰意義重大。本研究對我院收治的11例妊娠合并PH病人圍手術期麻醉管理進行回顧分析,以期為妊娠合并重度PH的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

回顧分析2017年9月—2022年5月青島大學附屬醫院收治的11例行剖宮產手術的妊娠合并重度PH病人的病歷資料。PH通過超聲心動圖診斷,根據三尖瓣反流程度估測肺動脈收縮壓。根據《妊娠合并心臟病的診治專家共識》(2016年)標準對妊娠合并PH病人進行嚴重程度分級,分為輕度(3.99～6.65 kPa)、中度(6.66～10.63 kPa)、重度(≥10.64 kPa)[3]。本文研究經醫院倫理委員會批準(QYFYWZLL27444)。

1.2 統計學處理

2 結 果

2.1 病人一般資料

本文11例病人年齡21～40歲,平均(30±5)歲;孕周14+6～38+4周,中位孕周34+5周;體質量指數(BMI)19.8～35.2 kg/m2,平均(25.3±4.1) kg/m2;肺動脈壓力為10.640～23.009 kPa,平均肺動脈壓力為(14.364±3.724)kPa?；A疾病中,先天性心臟病8例(72.7%),其中房間隔缺損合并埃森曼格綜合征4例(36.4%),室間隔缺損合并埃森曼格綜合征2例(18.2%),單心室1例(9.1%),動脈導管未閉1例(9.1%);特發性PH 1例(9.1%);左心心力衰竭1例(9.1%);風濕性心臟病1例(9.1%)。紐約心功能分級(NYHA)Ⅱ級2例(18.2%),Ⅲ級2例(18.2%),Ⅳ級7例(63.6%)。心功能Ⅲ和Ⅳ級共9例(81.8%)病人均于術前接受了多學科會診(MDT)及藥物治療。

2.2 圍手術期麻醉管理

本文11例病人中10例(90.9%)接受硬膜外麻醉,1例(9.1%)接受急診全身麻醉。術中生命體征相對平穩,脈搏氧飽和度(SPO2)78%～100%,平均(93.8±7.1)%;有創動脈壓10.8～12.0 kPa,平均(11.9±1.1)kPa;心率77～114 min-1,平均(95.5±18.5)min-1;7例(63.6%)心功能Ⅳ級病人監測中心靜脈壓(CVP),為 0.339～1.862 kPa,平均(1.091±0.718) kPa。術中根據病情需要,針對不同病人采取相應措施進行干預:通過限制液體入量、利尿等措施降低容量負荷;給予血管擴張藥物如曲前列地爾等擴張肺動脈、預防肺動脈痙攣、降低肺動脈壓;靜脈泵注α-受體激動劑去甲腎上腺素升高外周血管阻力、維持血壓;小劑量應用β-受體阻滯劑艾司洛爾控制心室率;必要時靜脈滴注碳酸氫鈉溶液改善酸堿平衡。病人術中液體入量為200～1 000 mL,平均(610.9±332.4)mL;出血量300～500 mL,平均(318.2±60.3)mL;尿量50～300 mL,平均(181.8±84.5)mL。

2.3 預后

2.3.1產婦 11例病人術后均轉入ICU,ICU滯留時間3～12 d,平均(7±3)d;總住院時間5～20 d,平均(11±4)d。11例病人中7例(63.6%)在術后3 d內出現了胸悶、憋氣、口唇發紺等低氧血癥表現,對其進行了系統干預,包括:限制液體入量、應用利尿劑等措施降低容量負荷;聯合應用特異性血管擴張藥物如曲前列地爾、西地那非、波生坦等擴張肺動脈、預防肺動脈痙攣、降低肺動脈壓;對血流動力學不穩定的病人靜脈泵注去甲腎上腺素提升外周血管阻力、維持血壓;抗凝,預防肺血栓栓塞;抗感染對癥處理。經過積極處理,仍有2例(18.2%)病人因右心衰竭分別于術后第3天和第7天死亡,其余9例(81.8%)病人順利出院。

2.3.2新生兒 1例(9.1%)新生兒因早產死亡,其余10例(90.9%)新生兒均存活,1 min Apgar評分為8～10分,平均(9.7±0.7)分;5 min Apgar評分為9～10分,平均(99.8±0.4)分;體質量1 320～3 460 g,平均(2 271±715)g。

3 討 論

任何原因引起的妊娠合并重度PH,均屬妊娠禁忌證,存在極高的孕婦病死率和嚴重的母嬰并發癥。歐洲心臟病學會指南建議患有PH的女性不應懷孕,目前國內指南則明確建議患有PH的婦女避免懷孕,并在懷孕發生時終止妊娠[4]。病人妊娠期間,尤其是妊娠后期生理變化諸如循環容量增加、外周血管阻力下降、心排量增加、高凝狀態、產程中疼痛及焦慮均導致氧耗增加,會加重PH,造成右心功能不全、右向左分流、肺栓塞、左心前負荷降低等,最終發生嚴重低氧血癥及低血壓。隨著PH診療方式的改進,近30年間產婦總病死率由38.7%降低為25.0%,其中78.0%病人的死亡發生于產后1個月內。我國一項最新的單中心回顧性研究結果顯示,特發性PH病人術后1個月內病死率為17.6%。本文病人院內病死率為18.2%(2/11),略高于國外報道的11.5%[5]。

完善的麻醉效果是合并PH的孕產婦維持循環穩定的重要前提,可避免因疼痛引起緊張焦慮而導致肺動脈壓力的升高。目前還沒有大規模的隨機對照試驗證明哪類麻醉更適合PH產婦,但連續硬膜外麻醉分次給藥起效平緩,可最大限度平衡血管擴張引起的回心血量減少。如無椎管內麻醉禁忌證,應首選椎管內麻醉[6-7]。本研究中1例因先天性心臟病動脈導管未閉導致PH病人,肺動脈壓力高達23.009 kPa。術前根據MDT意見,對病人采取了積極的干預措施:手術當天準備子宮動脈栓塞術、體外膜肺氧合(ECMO);入室后行有創動脈、CVP監測,于雜交手術室接受硬膜外麻醉,術中給予曲前列尼爾擴張肺動脈、預防肺動脈痙攣、降低肺動脈壓;靜脈泵注去甲腎上腺素維持血壓;控制輸注晶體液200 mL、碳酸氫鈉溶液100 mL。病人術中出血量300 mL、尿量100 mL,順利送至重癥監護室。

妊娠合并重度PH病人圍手術期應嚴格控制容量,量出為入。CVP監測至關重要,可以動態觀察壓力變化,指導容量管理。有條件的單位還可以考慮置入漂浮導管,但漂浮導管本身可刺激肺動脈引起痙攣,存在一定風險,選擇需謹慎[4,8]。

藥物治療是妊娠合并重度PH病人最重要的治療方案。靶向藥物的應用可有效改善肺循環阻力,其最有價值的作用機制為預防有功能的血管痙攣,避免誘發肺動脈危象。靶向藥物的聯合應用更有助于改善孕產婦的預后,降低臨床病情惡化風險[9]。

血栓栓塞是妊娠合并PH病人產后猝死的重要因素之一,妊娠病人圍生期本身處于高凝狀態,合并重度PH的病人風險更是高于一般產婦。華法林有致畸作用,低分子肝素在圍手術期的應用越來越受到重視[10]。對于重度PH的病人,應用縮宮素會增加右心負擔,收縮肺血管,加重PH。尤其是特發性PH(中～重度)、先天性心臟病重度PH以及合并埃森曼格綜合征者,縮宮素禁忌使用[11]。

MDT對孕期PH的成功管理至關重要。有研究表明,圍生期使用MDT治療PH產婦的存活率有所提高。因此,對于心功能NYHA分級≥Ⅲ級的病人,應積極組織產科、麻醉科、心外科、呼吸科、新生兒科等進行MDT,以降低產婦術后死亡率。此外,ECMO可作為PH病人心功能失代償時維持病人氧合狀態的手段,發揮至關重要的保障作用。

綜上,對妊娠合并重度PH病人,圍手術期應進行充分評估、合理干預、制定個體化麻醉管理方案,以降低肺動脈壓力,避免右心衰竭,提高母嬰生存率。