風險評分系統在老年急性冠脈綜合征患者中的應用研究

邱杰

(天津市胸科醫院 天津市心血管病研究所,天津 300222)

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是引發心肌缺血急性發作的一系列冠狀動脈病變的總稱[1]。由于冠狀動脈內斑塊不穩定形成血栓致使血管閉塞,導致室顫、惡性心律失常等危及生命的心臟事件[2],包括不穩定性心絞痛(unstable angina,UA)、非ST段抬高型心肌梗死(non ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)。出血風險評分(can rapid risk stratification of unstable angina patients suppress adverse outcomes with early implementation of the ACC/AHA guidelines,CRUSADE)和全球急性冠狀動脈事件注冊評分(global registry of acute coronary events,GRACE)是ACS患者常用危險分層評估系統,其中GRACE是目前世界上對ACS患者進行的多國家、前瞻性的大規模觀察性研究,GRACE危險評分來源于該研究,該評分系統對ACS患者的預后判斷價值巨大,可以指導臨床對ACS患者進行正確的預后判斷和指導臨床及時治療[3]。2種評分系統中前者可評估急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者使用抗凝、抗血小板藥物治療過程中的出血風險,后者能夠預測AMI患者院內病死率[4-6]。臨床早期在2種風險評分系統指導下對患者高危因素進行分析及危險分層,并選擇針對性、個性化的護理干預方案,提高救治成功率。本研究選取2020年1-10月在我科住院擬行擇期經皮冠脈介入術(percutaneous coronary intervention,PCI)的120例老年ACS患者作為觀察對象,采用風險評分系統指導下對ACS 患者給予危險分層護理干預,取得了良好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法選取2020年1-10月在我科住院擬行擇期PCI術治療的120例老年ACS患者為研究對象。2020年1-4月收治的60例患者作為對照組,2020年7-10月收治的60例患者作為觀察組。納入標準:(1)患者符合ACS診斷標準[7-9]。(2)住院期間擇期行PCI術治療。(3)自愿簽署知情同意書。(4)認知功能正常。排除標準:(1)惡性腫瘤。(2)心源性休克、1周內發生過AMI。(3)慢性腎功能不全。(4)意識障礙或喪失。(5)合并血液系統疾病。2組患者一般資料的比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法 2組患者入院后常規給予阿司匹林、氯吡格雷、依諾肝素、阿托伐他汀、血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物和β-受體阻滯劑進行治療,同時根據病情使用替羅非班、比伐瀘定等強化抗血小板藥物治療。

1.2.1對照組 給予ACS常規護理:(1)遵醫囑給予一級護理,醫生根據病情必要時給予心電監護、血壓、血氧飽和度監測及氧氣吸入,責任護士每小時巡視病房1次,做好生命體征護理記錄。(2)保留1條靜脈通路,操作時注意觀察出血風險。(3)臥床休息72 h,注意定時翻身,做好PCI術前及術后常規心理護理;術后每2 h觀察穿刺傷口處變化,避免出血、血腫等并發癥,指導患者術后1周內術側肢體避免負重,以免傷口出血。(4)指導患者進食低鹽低脂、高蛋白、高纖維素、清淡易消化飲食,少食多餐,規律服藥,定期復查。

1.2.2觀察組 在ACS常規護理基礎上,采取風險評分系統指導下的危險分層護理干預。

1.2.2.1準備階段 成員學習風險評估及軟件應用后,按照風險評估表內容收集臨床資料,錄入GRACE和CRUSADE評分系統,根據計算分數劃分風險分級。GRACE評分>118分和(或)CRUSADE評分≥41分為高危患者,GRACE評分≤118分,且 CRUSADE評分<41分為中低危患者[10]。觀察組60例患者中,高危患者28例,中低危患者32例。

1.2.2.2干預階段 對于中低危患者給予ACS常規護理,對于高危風險患者在ACS常規護理的基礎上給予以下護理干預:(1)立即啟動一級病危護理醫囑,遵醫囑持續24 h心電監護、血壓、血氧飽和度監護及氧氣吸入;責任護士每30～60 min巡視病房1次,密切監測患者神志及心電圖的波形,記錄心律、心率、血壓、呼吸和血氧飽和度,動態觀察高危影響因素變化及時發現危重病情為醫生提供準確醫療信息。(2)建立2條靜脈通路,確保液體輸入通暢;遵醫囑使用血管活性藥物(凍干重組人腦利鈉肽、多巴胺、硝普鈉等);并根據醫囑立即采集實驗室血液標本,急查心肌酶、凝血全項、血小板聚集試驗、B型利鈉肽、血常規,責任護士了解血化驗陽性指標變化并及時通知醫生。(3)患者絕對臥床7 d,予以氣墊床預防壓力性損傷,床旁準備搶救車及除顫器,必要時備主動脈球囊反搏器,出現惡性心律失常及心源性休克立即配合醫生進行搶救,并隨時準備介入手術。(4)詳細記錄24 h出入量。(5)責任護士隨時關注患者情緒,應用6步愛心溝通法[即接觸(connect,C)、介紹(introduce,I)、溝通(communicate,C)、詢問(ask,A)、回答(respond,R)和離開(exit),CICARE]對高危患者進行一對一的溝通,避免焦慮、抑郁情緒變化影響病情。(6)患者洗漱、進食水等生活護理需在責任護士幫助下完成;排便前給予開塞露輔助通便治療,或舌下含服硝酸甘油避免誘發心絞痛。(7)靜脈注射藥物后延長按壓穿刺點時間避免出血,盡量減少有創診療操作,注意觀察患者眼結膜、皮膚黏膜、牙齦有無出血。(8)加強巡視,隨時傾聽患者主訴,注意消化道等重要臟器出血,若出現腹痛、腹脹、腹肌緊張等癥狀立即通知醫生,協助患者做腹部B超檢查,遵醫囑急查尿便標本并嚴密觀察患者大小便情況。(9)患者術后每小時評估穿刺傷口情況,經橈動脈入路者,術側肢體制動6 h且避免測量血壓及靜脈輸液,可進行手指關節點對點或爬行運動鍛煉;經股動脈入路者,術側肢體制動6 h后可協助翻身,注意避免壓迫穿刺傷口處,一旦出現血腫立即通知主管醫生加壓包扎止血。術側肢體動脈搏動良好,傷口部位干燥清潔6 h后改為每2 h評估1次,至術后24 h傷口情況良好。(10)康復護理,需康復技師在心肺功能評估結果指導下監督患者盡早行康復訓練[11],注意避免患者出現不適癥狀;患者出院建議休息14～28 d后工作,活動量應循序漸進,1個月內穿刺部位避免負重和(或)蹲起動作,以免影響穿刺傷口處愈合引發出血。(11)由專業醫護人員、患者及家屬一起商量制定心理護理干預方案,住院期間采用面對面咨詢的方式,出院后每3個月進行1次電話回訪,關注患者的心理健康狀態[12]。

1.3評價指標

1.3.1主要不良心臟事件(major adverse cardiovascular event,MACEs)發生率 MACEs是指心血管疾病過程(通常影響冠狀動脈)引起的不良事件,是提供心血管疾病預后可預測性最有力的結局指標[13],包括靶血管再次血運重建、復發心絞痛、心力衰竭(heart failure,HF)和死亡。

1.3.2出血事件發生率 出血事件是指皮膚黏膜、牙齦、消化道和鼻出血,尿便潛血和顱內出血,并根據RABC分級標準,2級定義為小出血,3級及以上定義為大出血。

1.3.3患者滿意度 采用科室自制住院服務滿意度調查問卷,內容涉及辦理入院流程、醫護人員的急救能力、病情觀察、服務及時性、技術操作能力、基礎護理、服務態度、飲食指導、用藥宣教及康復指導等10個條目。每個條目10分,共計為100分,得分越高,滿意度越高。<70分為不滿意,70～90分為基本滿意,>90分為很滿意。總滿意度=很滿意例數+基本滿意例數。

2 結果

2.12組患者MACEs及出血事件發生率的比較 見表2。

表2 2組患者MACEs及出血事件發生率的比較[例(百分率,%)]

2.22組患者滿意度比較 見表3。

表3 2組患者滿意度比較[例(百分率,%)]

3 討論

3.1風險評估系統的應用有利于降低主要不良心臟事件發生率 ACS起病急、病情兇險伴有多種高危因素,且老年患者機體和免疫功能較差,容易出現各種MACEs引發不良預后,故對于老年ACS患者的MACEs預防極為重要[14]。MACEs發生前數分鐘至數小時危險因素可發生異常變化[15],執行常規護理不能有效識別高危患者。本研究結果發現,應用GRACE輔助臨床治療和護理,根據評估結果給予分級干預,可以及早發現病情變化為醫生提供臨床信息,以便快速給予干預措施,避免缺乏有效預測而延誤治療和護理的最佳時機,導致病情惡化,有效地減少了MACEs的發生(P<0.05)。

3.2風險評估系統的應用有利于降低出血事件發生率 ACS患者在PCI圍手術期處于血栓形成的高風險狀態,術前、術中和術后都要求進行充分、及時、有效的抗凝、抗血小板治療。有研究[16]結果顯示,PCI術后聯合應用雙聯抗血小板聚集藥物可明顯減少患者心臟事件的發生。然而治療獲益的同時患者可能會出現上腹不適、惡心、燒心、嘔吐等胃腸道不良反應,甚至出現消化道出血等嚴重并發癥。本研究通過CRUSADE評分,對出血高危的老年ACS患者,從用藥、臨床化驗指標觀察、病情觀察、傷口護理等方面出發,給予針對性個體化護理,有效減少了大小出血事件,整體出血事件發生率降低(P<0.05)。

3.3風險評估系統的應用可提高患者滿意度 本研究通過風險評分系統,增加對高危風險患者的病情觀察,及時評價護理措施的有效性,充分保證護理措施的實施質量,并采取CICARE 6步愛心溝通法與高危患者進行一對一的溝通,關注患者的心理和情緒問題,有效提高了患者滿意度(P<0.05)。冠心病患者的焦慮、抑郁及恐懼等不良情緒與其疾病本身的發生發展息息相關,必須給予重視和相應的措施。

綜上所述,老年ACS擇期行PCI術患者預后不良反應風險較大,對護理要求較高。臨床護理人員熟練掌握風險評估方法,可以避免盲目執行常規護理存在的弊端,能夠更主動、準確、及時地發現病情高危的老年ACS患者,給予針對性處置干預,有效降低住院期間MACEs及出血事件的發生率,提高住院滿意度,達到提高護理質量、改善患者預后的目標。