妊娠期糖尿病一日門診對孕婦血糖控制和妊娠結局影響的Meta分析

石文昕 郭敏 孔敏 張銀萍

(1.西安交通大學醫學部,陜西 西安 710061;2.西安市衛生學校,陜西 西安 710000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)指在妊娠期間首次診斷或確認的糖耐量異常,是妊娠期最常見的并發癥[1]。根據國際糖尿病聯盟2019年發布的數據,全球GDM的發生率約為14%,約六分之一的新生兒受到了妊娠期高血糖的影響[2]。我國GDM的發生率約為14.8%[3]。昆士蘭臨床指南2021版指出,GDM不僅與不良妊娠結局存在明顯相關性,也會增加后續妊娠復發性GDM、2型糖尿病、心血管疾病和腎臟疾病等的風險,如孕婦產后平均11.4年患糖尿病前期或糖尿病的風險為52.5%[1]。80%的GDM孕婦可通過營養治療、自我監測血糖和運動鍛煉進行良好的控制[4],因此自我管理能力對改善妊娠結局至關重要[5]。相關二級臨床證據[6]表明,GDM孕婦應由多學科小組進行管理以維持正常血糖水平。GDM一日門診(one-day care clinic)通常為一種由產科醫師和(或)內分泌科醫師、護士(或糖尿病專科護士)和(或)營養師共同組建而成的多學科團隊管理模式。GDM孕婦可在12 h內體驗醫院門診提供的三餐合理膳食和運動鍛煉指導[7],并定時監測血糖變化,從而學會有效的GDM自我管理方法。2011年北京大學第一醫院婦產科在GDM孕婦疾病診療的基礎上增加了“一日門診”[8],這是國內首次綜合了醫學營養治療、運動鍛煉和規范血糖監測的GDM干預方式[9]。隨著GDM一日門診在國內各省市醫院的試行探索,出現了大量該管理模式對妊娠結局影響的隨機對照試驗和類實驗研究。國外針對GDM孕婦健康管理的研究較多,但由于國內外門診模式的差異,雖已有系統評價表明改良膳食模式和運動鍛煉的積極影響[10- 11],但未納入國內GDM一日門診文獻。國內也有關于飲食和運動干預對GDM孕婦妊娠結局影響的Meta分析[12],但納入文獻數量較少,且目前尚未評價GDM一日門診的影響。本研究旨在全面收集關于GDM一日門診對孕婦血糖控制和妊娠結局影響的隨機對照試驗和類實驗研究,通過Meta分析,進一步求證該管理模式的實施效果,為促進GDM一日門診的開展和規范化管理提供循證依據。

1 資料與方法

1.1文獻納入標準

1.1.1研究類型 GDM一日門診對孕婦血糖控制和妊娠結局影響的隨機對照試驗(randomized controlled trials,RCT)和類實驗性研究(quasi-experimental studies,QEMS)。

1.1.2研究對象 納入標準:(1)滿足中國2型糖尿病防治指南(2020年版)中關于GDM的診斷標準[13]:孕期任何時間行75 g口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT),5.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L,OGTT 1 h血糖≥10.0 mmol/L,8.5 mmol/L≤OGTT 2 h血糖<11.1 mmol/L,任1個點血糖達到上述標準即診斷GDM。孕早期單純空腹血糖>5.1 mmol/L不能診斷GDM,需要隨訪。(2)單胎孕婦。排除標準:(1)糖尿病合并妊娠。(2)合并GDM急性并發癥、嚴重的妊娠期并發癥及合并癥。(3)患有心肝腎等嚴重的軀體或精神疾病。

1.1.3干預措施 對照組給予常規門診護理。觀察組在常規門診護理的基礎上參與GDM一日門診管理:由產科醫師和(或)內分泌科醫師、護士(或糖尿病專科護士)和(或)營養師共同組成的多學科團隊管理,孕婦前往門診參與一定時長的日間照護,其內容包括講授GDM健康教育課程、提供個體化營養餐及加餐、示教并帶領實踐自我血糖監測和孕期運動方法等,一日門診結束后護士進行隨訪監督。

1.1.4結局指標 (1)空腹血糖。(2)餐后2 h血糖。(3)剖宮產。(4)妊娠期高血壓。(5)羊水過多。(6)胎膜早破。(7)早產。(8)產后出血。(9)巨大兒。(10)新生兒低血糖。滿足一條則納入。

1.2文獻排除標準 (1)非中、英文文獻。(2)重復發表的文獻。(3)研究數據不完整或數據缺失。(4)運用各種渠道均未獲得原文的文獻。滿足上述條件之一的文獻被排除。

1.3檢索策略 檢索中國學術期刊全文數據庫(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普期刊資源整合服務平臺(VIP)和萬方數據庫,PubMed、Web of Science、The Cochrane Library中英文數據庫。檢索時間為自建庫至2021年7月30日公開發表的RCT和QEMS。文獻檢索的具體步驟為:(1)分別在中英文數據庫檢索相關原始文獻,分析文獻的標題、摘要、關鍵詞和主題詞,進一步確定檢索關鍵詞。(2)根據檢索詞構建檢索式,采用關鍵詞和主題詞結合的方式在CNKI、CBM、PubMed等中英文數據庫中進行檢索,所檢索文獻符合納入標準則檢索全文。(3)進一步檢索獲得文獻的參考文獻。

1.4文獻篩選和資料提取 2名研究者獨立進行文獻檢索,對檢索策略確定的所有文獻的標題和摘要進行初篩,再通過閱讀全文復篩,出現不同意見討論解決或咨詢第3名研究者的意見,以確定該文獻是否符合納入標準。2位研究者使用標準表格獨立地從納入文獻中提取資料,每項研究提取的數據如下:研究者、發表年份、樣本量、研究設計、干預措施、隨訪時間、結局指標(血糖水平和妊娠結局)。提取資料后對所納入文獻的基本特征和質量評價進行歸納總結。

1.5文獻質量評價 文獻質量評價工具采用Cochrane系統評價手冊5.1.0版推薦的偏倚風險評估工具[14](7項評價標準)對所納入RCT研究進行方法學質量評價;采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心類實驗研究的真實性評價[15](9項評價標準)對所納入類實驗研究進行方法學質量評價。評價前2名研究者對文獻質量評價工具各個條目的理解達成一致,選擇2篇RCT進行預評價,并就評價結果進行探討后統一評價的標準。之后2名研究者各自獨立對其余納入文獻進行質量評價。評價完成后,2名研究者就評價結果進行討論并達成共識,若有分歧,由第3名研究者仲裁或由研究小組商議決定。

1.6統計學方法 采用RevMan 5.3進行Meta分析。使用Q檢驗和I2指數判斷各研究間是否存在異質性,并對效應值進行異質性分析。如果各研究間無異質性(P>0.1,I2<50%),則采用固定效應模型合并效應量;如果各研究結果間存在異質性(P<0.1,I2≥50%):存在臨床異質性和方法學異質性時采用亞組分析;存在統計學異質性而無臨床異質性時,采用隨機效應模型;無法判斷異質性的來源時則不進行Meta分析,僅進行描述性分析。連續變量采用加權均數差(weight mean difference,WMD)為效應指標。分類變量采用比值比(odds ratio,OR)為效應指標。此外,對各結局指標進行敏感性分析,當分析研究個數在10個以上時生成漏斗圖測量發表性偏倚。

2 結果

2.1文獻檢索結果 初步檢索出相關文獻798篇,經過逐步篩選,最終納入14篇中文文獻。文獻篩選流程圖,見圖1。納入研究的基本特征,見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入研究的基本特征

續表1 納入研究的基本特征

2.2文獻方法學質量評價 見圖2和表2。

圖2 納入RCT研究的偏倚風險分析

表2 納入類實驗研究的方法學質量評價

2.3妊娠期糖尿病一日門診的主要形式、內容和方法 GDM一日門診以12 h為例,時間的安排為早7∶00—晚7∶00,通常以GDM孕婦小組的形式開展活動:早晨醫院提供檢測空腹血糖值;營養師根據孕婦自身情況提供個性化食譜(三頓正餐及三頓加餐);糖尿病專科護士餐前和餐后示范自測血糖,餐后示范孕期運動方法并帶領孕婦一起鍛煉。上下午期間的活動一般安排為健康教育課程講授,內容包括GDM相關知識、食物交換份法和體重管理等。一日門診結束后,護士定期進行隨訪督促、追蹤和答疑。

2.4Meta分析結果

2.4.1GDM一日門診對孕婦血糖控制的影響 見圖3。

注:A.空腹血糖;B.餐后2 h血糖。圖3 GDM一日門診對孕婦血糖控制的影響森林圖

2.4.2GDM一日門診對孕婦剖宮產率的影響 見圖4(掃后文二維碼獲取)。

2.4.3GDM一日門診對孕婦圍生期并發癥的影響 見圖5(掃后文二維碼獲取)。

2.4.4GDM一日門診對新生兒并發癥的影響 見圖6,掃二維碼獲取圖4-圖6。

2.5敏感性分析和發表偏倚 比較不同模型合并所得效應量差異的方法進行敏感性分析。逐個去除入選的文章后重新計算總體關聯結果,Meta分析結果顯示無本質性改變,提示研究結果較為穩定。對“妊娠期高血壓”指標納入文獻進行漏斗圖分析,發表偏倚漏斗圖,見圖7。

圖7 發表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1納入文獻的方法學質量評價 本研究納入的RCT研究中,2項[21-22]詳細報告了隨機序列的生成,2項[16,29]僅提到使用“隨機”的方法,但未詳細報告隨機序列產生的方法,且5項[16,17,21- 22,29]均未報告隱藏分配序列,因此可能存在選擇性偏倚。由于GDM一日門診較難做到受試者和干預人員的盲法,故本研究只包含了結局評價者盲法。5項RCT研究均未對受試者和干預人員設盲,因此可能存在一定的實施偏倚。本研究納入的QEMS研究中,9項[18-20,23-28]均能清晰闡述研究的因果關系;除了研究驗證的GDM一日門診干預措施外,其余各組所接受的其他措施相同;均設立了對照組;隨訪完整;結局指標測評的方式相同且測評方法可信。8項[18-20,23-25,27,28]敘述了組間基線具有可比性,5項[19,23- 24,26,27]在實施干預的前后對結局指標進行測量,能真實反映出干預措施的效果。納入類實驗研究的方法學質量尚可。

3.2GDM一日門診對孕婦血糖控制的影響 Meta分析結果顯示,相比于傳統的GDM健康教育,GDM一日門診能夠更有效地降低孕婦空腹血糖和餐后2h血糖水平。首先,GDM孕婦治療的首要目標是將血糖水平控制在合理范圍內[30],研究[31]顯示中國GDM孕婦自我血糖監測的依從性僅為35.6% 。Gwendolyn等[32]關于GDM管理指南的綜述指出日常生活方式調節是GDM的一線治療方式,主要包括健康教育、醫學營養治療、運動鍛煉和自我血糖監測,推薦孕婦采用系統化、個性化和文化適用性的護理方案。GDM一日門診多學科團隊教育模式的優勢在于:首先通過講解GDM的發生機制和對母嬰的近遠期影響,使孕婦意識到自我管理GDM的緊迫性和重要性。其次,通過帶領孕婦模擬完整的12 h GDM管理,借助食物模型、短視頻、面對面示范等方式給予孕婦沉浸式體驗,例如營養師教授食物交換份等知識并制定個體化營養餐,糖尿病專科護士帶領孕婦以小組形式進行運動鍛煉,親自示范血糖監測操作,按時監測合理飲食和運動后的血糖變化。通過門診形象具體的模擬,孕婦回家后可直接類比模仿,因此該模式能更容易讓孕婦將所學GDM知識技能運用到日常自我管理中,達到科學控制血糖的效果。此外,一日門診以小組的形式讓孕婦在一起學習交流,孕婦間的同伴支持也能提高自我管理GDM的依從性[7],例如討論互助和分享感受可以減輕孕婦自測血糖的恐懼感。本次研究中血糖控制的Meta合并結果存在異質性,分析其原因可能為一日門診中具體的營養運動干預并不完全相同;觀察組和對照組所納入雖均為妊娠晚期的血糖監測結果,但孕周的差異亦會導致出現臨床異質性,且由于原始研究內對妊娠晚期血糖測量孕周界定不夠清晰,無法進行進一步的亞組分析。但對其進行敏感性分析后發現無本質性改變,提示Meta合并結果較為穩定。綜上,GDM一日門診對于改善孕婦自我管理GDM的遵醫行為,達到平穩控制血糖的效果具有積極作用。

3.3GDM一日門診能改善妊娠結局 本研究Meta分析結果顯示GDM一日門診組還可有效降低孕婦的剖宮產率和母兒并發癥發生率。高血糖與不良妊娠結局關系的研究(hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes,HAPO)的直接證據指出[33],GDM孕婦的血糖水平與不良妊娠結局呈線性關系。研究表明胰島素抵抗水平較高的GDM孕婦更容易早產[34],其發生機制為羊水內糖含量高刺激羊膜分泌,導致羊水過多,增加胎膜早破的風險[35]。母體的高血糖也促使胎兒胰腺產生高水平的胰島素,導致胎兒過度生長,增加巨大兒和剖宮產的風險[36]。王雪影等[37]研究也指出GDM孕婦孕期增重過大過快,可能引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統平衡失調,妊娠期高血壓疾病的發生概率上升。GDM一日門診首先提升了孕婦自我監測并控制血糖的意識、知識和技能,并通過針對性的定期隨訪和監管[38],在孕婦放松生活方式管理時幫助其鞏固正確的健康信念和對待疾病的態度[39],強化了孕婦堅持健康生活方式的行為。因此孕婦能夠通過有效的自我管理將血糖和體重控制在理想范圍內[40],進而預防早產、妊娠期高血壓、巨大兒等并發癥的發生[12]。Yuan等[41]的研究也指出,一日門診的持續性隨訪是提高患者依從性的重要措施,能夠彌補傳統醫學營養治療的不足。可見,GDM一日門診作為綜合管理模式,能夠促進圍生期母兒的健康。

3.4本研究的不足及展望 由于GDM一日門診對參與孕婦的意愿具有一定的要求,較難實現隨機方法,本研究納入的多為類實驗研究,文獻質量具有差異,且部分研究樣本量較小,因此其干預可能會對結果的可靠性產生一定的影響,Meta合并結果的外推性亦存在不足。5項RCT研究均未提及分組隱藏,建議未來一日門診的相關研究可進一步完善研究設計。此外,由于國內外醫院診療和護理門診模式的差異,本研究的研究對象限定為國內GDM孕婦,因此對結論的外推性有一定的影響。GDM一日門診的管理模式在國內雖然初具規模,但為了進一步在GDM的診治領域發揮更重要的引領和示范作用,目前還需要更多大樣本、多中心和前瞻性的RCT研究以豐富數據支持。

綜上所述,本研究結果發現,GDM一日門診管理模式對降低孕婦血糖水平和剖宮產率,改善妊娠結局具有一定的效果,提示該管理模式有利于GDM的進一步規范診療和管理。但由于尚缺乏高質量的RCT研究,仍需深入開展相關干預,構建完善的干預方案如規范血糖監測情況等,以期為GDM一日門診推廣提供更嚴謹有力的循證證據。