細(xì)胞免疫反應(yīng)在兒童腺病毒肺炎中的作用

楊鴻源 陳瓊?cè)A 鄭敬陽(yáng)

人腺病毒（Human adenovirus，HAdV）肺炎（以下簡(jiǎn)稱腺病毒肺炎）是兒童社區(qū)獲得性肺炎中較為嚴(yán)重的類型之一，約占社區(qū)獲得性肺炎的4%～10%，重癥肺炎以3 型及7 型多見(jiàn)。腺病毒肺炎曾是我國(guó)兒童患病率和死亡率最高的病毒性肺炎，在20世紀(jì)70年代前其患病率和死亡率位居病毒性肺炎的首位，死亡率最高曾達(dá)33%[1]。近年來(lái)，學(xué)校聚集性腺病毒肺炎感染疫情報(bào)告其發(fā)病率也有上升趨勢(shì)[2]。病毒感染中細(xì)胞免疫起重要作用，免疫功能低下是誘發(fā)腺病毒感染的因素之一[3]。在非免疫功能低下的個(gè)體中，腺病毒感染的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。本研究回顧性分析了2019年我院收治的52 例腺病毒肺炎患兒，因重癥患兒肺部局部炎癥加重易形成胸腔積液，故以有無(wú)胸腔積液作為疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)進(jìn)行分組，比較兩組患兒臨床特征和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1～12月我院兒內(nèi)科住院確診腺病毒肺炎患兒52 例作為研究對(duì)象，男28例，女24 例，男女比例為1.16:1，年齡1月齡～99月齡，平均（33.25±26.14）月齡。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（一般有發(fā)熱、咳嗽、氣促或呼吸困難，肺部有較固定的中細(xì)濕羅音，結(jié)合胸部X 線片可確診）[1]；鼻咽部分泌物、痰液、血液、肺泡灌洗液等腺病毒抗原或抗體檢測(cè)陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫缺陷、呼吸道標(biāo)本中分離出其他病毒（流感、RSV 等）或合并肺部腫瘤、肺結(jié)核、非感染性肺疾病，未完成療程自動(dòng)出院者。

1.2 方法根據(jù)肺部CT 影像結(jié)果將52 例患兒分為有胸腔積液組（n=14）和無(wú)胸腔積液組（n=38）。分析兩組患兒胸腔積液與發(fā)熱時(shí)間，臨床管理以及宿主細(xì)胞免疫抑制的關(guān)系。因我院各病區(qū)診療習(xí)慣的差異，52 例患兒中僅有26 例完善細(xì)胞免疫功能的檢測(cè)，細(xì)胞免疫功能檢查的樣本均在我院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測(cè)，運(yùn)用美國(guó)BD 公司生產(chǎn)的FACSCanto 流式細(xì)胞儀，采用淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)試劑盒（碧迪醫(yī)療器械上海有限公司，國(guó)械注進(jìn)20163402003）結(jié)合BDFACSCanto 臨床軟件來(lái)確定絕對(duì)計(jì)數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（IQR）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，取雙側(cè)P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特征比較本研究共納入患兒52 例，無(wú)胸腔積液組（n=38）中男21 例，女17 例，平均年齡（26.89±23.41）月齡，有胸腔積液組中男7 例，女7例，平均年齡（50.50±26.14）月齡，兩組性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.114，P=0.736），有胸腔積液組患兒平均年齡大于無(wú)胸腔積液組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.870，P=0.004）。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較無(wú)胸腔積液組發(fā)熱天數(shù)、住院天數(shù)、入住ICU天數(shù)、需氧天數(shù)、呼吸機(jī)使用率、丙種球蛋白使用率等指標(biāo)明顯少于有胸腔積液組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床指標(biāo)比較

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較無(wú)胸腔積液組WBC、PLT 及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著高于有胸腔積液組，CRP 低于有胸腔積液組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.4 兩組細(xì)胞免疫功能檢查結(jié)果比較共有26 例患兒完成了細(xì)胞免疫功能檢查，兩組年齡、NK 細(xì)胞對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有胸腔積液組WBC 計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)，CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯低于無(wú)胸腔積液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒細(xì)胞免疫功能檢查結(jié)果比較（±s）

表3 兩組患兒細(xì)胞免疫功能檢查結(jié)果比較（±s）

指標(biāo)無(wú)胸腔積液組（n=17）有胸腔積液組（n=9）tP年齡（月）26.24±24.01 44.22±29.43-1.618 0.107 WBC（×109/L）15.11±8.397.98±3.00-2.264 0.024淋巴細(xì)胞（×109/L）7.09±6.951.80±0.74-2.129 0.033 CD4+T 細(xì)胞（×109/L）270.88±278.68 67.14±35.92-2.129 0.033 CD8+T 細(xì)胞（×109/L）173.22±168.10 41.45±13.50-2.237 0.025 NK 細(xì)胞（×109/L）39.72±45.72 16.67±17.20-1.320 0.187

3 討論

在肺炎患者中胸腔積液的發(fā)生率為14.5%～57.0%[4，5]，而肺炎患兒發(fā)生胸腔積液的首要因素是感染，其中以細(xì)菌感染為主，其次是病毒、支原體[6]，病毒感染所致胸腔積液目前發(fā)生機(jī)制尚不清楚，在H1N1 流感相關(guān)的肺炎中，胸腔積液患兒具有明顯的淋巴細(xì)胞減少癥，更高的CRP 水平和更多的氧氣治療需求[7]，上述研究結(jié)論均提出有胸腔積液預(yù)示著病情演進(jìn)更加劇烈，可能與免疫系統(tǒng)尤其是細(xì)胞免疫反應(yīng)機(jī)制的失調(diào)相關(guān)，因此我們提出以上猜想，設(shè)計(jì)本次研究。本研究結(jié)果表明，盡管兩組之間在需氧人數(shù)沒(méi)有顯著差異，但與無(wú)胸腔積液組相比，有胸腔積液組患兒需氧天數(shù)更多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。需氧天數(shù)的增加意味著肺部的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的肺氧合功能受損更加劇烈，負(fù)責(zé)調(diào)控炎癥反應(yīng)的CD4+T 細(xì)胞功能失調(diào)可能與之相關(guān)。

楊衛(wèi)等[8]提出重癥患兒因肺部局部炎癥加重而形成胸腔積液，故可使用有無(wú)胸腔積液作為疾病嚴(yán)重程度分度的指標(biāo)。本研究分析了2019年我院52 例腺病毒肺炎患兒的臨床資料，并比較了有無(wú)胸腔積液患兒的臨床特征和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，結(jié)果表明，與無(wú)胸腔積液組相比，合并胸腔積液的患兒病情更加復(fù)雜及嚴(yán)重，不僅體現(xiàn)在患兒年齡更大，也表現(xiàn)為發(fā)熱時(shí)間、住院天數(shù)、需氧天數(shù)以及入住ICU 天數(shù)更長(zhǎng)，因此合并胸腔積液的患兒需要更復(fù)雜的臨床治療。有報(bào)道[9]提出腺病毒誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)導(dǎo)致支氣管管腔阻塞及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)進(jìn)而誘發(fā)胸腔積液，胸腔積液患兒有相對(duì)更為劇烈的局部炎癥反應(yīng)及更加嚴(yán)重的氣道結(jié)構(gòu)損害可能，肺部損傷更明顯，因此發(fā)熱時(shí)間更長(zhǎng)、臨床治療更復(fù)雜。

腺病毒是DNA 病毒，可通過(guò)誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)對(duì)細(xì)胞免疫產(chǎn)生影響，免疫抑制的程度與病情程度相關(guān)。細(xì)胞免疫是清除細(xì)胞內(nèi)寄生微生物的最有效的防御反應(yīng)，包括：T 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答、原始細(xì)胞的吞噬及NK 細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用。其中根據(jù)分化抗原不同可將T 淋巴細(xì)胞分為CD4+與CD8+T 細(xì)胞。先天免疫應(yīng)答在宿主對(duì)腺病毒感染的應(yīng)答中起重要作用[10]。CD3+、CD4+、CD8+T 細(xì)胞在病毒入侵時(shí)分別起信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、免疫應(yīng)答及識(shí)別和呈遞抗原作用，進(jìn)而殺滅病毒，故CD4+、CD8+T 細(xì)胞水平可用于反映腺病毒肺炎患兒機(jī)體免疫情況。細(xì)胞免疫可作為反映腺病毒肺炎患兒病情的獨(dú)立因子[11]。有研究[12]表明腺病毒肺炎患兒的病情發(fā)展與CD3+、CD4+、CD8+T 細(xì)胞水平相關(guān)，高T 細(xì)胞亞群水平預(yù)示良好臨床轉(zhuǎn)歸，因此細(xì)胞免疫水平與臨床轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。本研究結(jié)果表明有胸腔積液的患兒細(xì)胞免疫檢測(cè)指標(biāo)水平越低，即細(xì)胞免疫被抑制程度越高，與上述研究結(jié)論一致。有研究[13，14]表明將腺病毒特異性T 淋巴細(xì)胞輸注給重癥腺病毒感染患者，可明顯改善其臨床表現(xiàn)。馬莉亞等[15]研究表明，重癥腺病毒感染的患兒血清CD4+、CD8+T細(xì)胞水平下降更為顯著。兒童呼吸病學(xué)專家[9]提出丙種球蛋白可通過(guò)免疫調(diào)節(jié)中和炎癥因子而發(fā)揮治療效果，本研究也發(fā)現(xiàn)有胸腔積液的患兒的白細(xì)胞和T 淋巴細(xì)胞（CD4+，CD8+）明顯降低，丙種球蛋白的使用率明顯增加，與上述研究結(jié)論一致，因此我們提出腺病毒肺炎中存在胸腔積液是病毒介導(dǎo)相關(guān)免疫反應(yīng)，最終引起宿主細(xì)胞免疫系統(tǒng)嚴(yán)重受損所致。

Schnell 通過(guò)試驗(yàn)表明[16]，靜脈注射大劑量腺病毒可導(dǎo)致非人類靈長(zhǎng)類動(dòng)物白細(xì)胞減少，注射病毒后1 天檢測(cè)血CD3+、CD4+和CD8+T 細(xì)胞數(shù)量較前顯著減少，相關(guān)指標(biāo)的變化趨勢(shì)與本研究結(jié)果一致。腺病毒肺炎中存在胸腔積液與宿主細(xì)胞免疫力降低存在關(guān)聯(lián)，即相比于無(wú)胸腔積液患兒，合并胸腔積液患兒白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板、CD4+、CD8+T 細(xì)胞明顯減少，但是NK 細(xì)胞無(wú)明顯差異，與該研究存在一定差異，可能與本研究納入病例數(shù)較少有關(guān)，有待后續(xù)大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步闡明。

綜上，存在胸腔積液預(yù)示病情嚴(yán)重，本研究結(jié)果表明，腺病毒感染的嚴(yán)重程度與T 細(xì)胞免疫抑制有關(guān)，可能是由于腺病毒的直接抑制或誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)所致。雖然本研究重病例數(shù)有限，但仍可發(fā)現(xiàn)有無(wú)胸腔積液患者的細(xì)胞免疫存在顯著差異，有待進(jìn)一步的大規(guī)模前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證此結(jié)論。