納美芬聯合舒芬太尼應用于后腹腔鏡單純性腎囊腫開窗術術后鎮痛效果的評估

謝志高 傅潤喬

單純性腎囊腫是泌尿外科常見疾病，腹腔鏡腎囊腫開窗術因其創傷小及治療效果佳成為治療該病的一線手段，然而，術后創口疼痛成為了延長患者住院時間的一個重要因素，減輕術后疼痛將有利于患者快速康復，獲得更滿意的治療效果[1]。

舒芬太尼是術后鎮痛常用的阿片類鎮痛藥物，該藥雖鎮痛效果良好，但存在惡心嘔吐、呼吸抑制等不良作用，限制了該藥的臨床應用[2]。近期研究表明，納美芬作為一種新型的阿片類受體拮抗劑，可增強舒芬太尼鎮痛作用，同時減輕相應不良反應[3，4]。本研究對術后聯合應用納美芬和舒芬太尼能否提高后腹腔鏡單純性腎囊腫開窗術術后鎮痛效果進行探討。

1 材料與方法

1.1 一般資料納入2018年10月～2020年10月在我院診斷為單純性腎囊腫且需外科干預的患者，共87 例，男51 例，女36 例，年齡32～71 歲，平均(47.83±12.55）歲。所納入患者均根據《2014中國泌尿外科診療指南》[5]，經超聲或CT 診斷為單純性腎囊腫（Bosniak Ⅰ級），且有疼痛癥狀或心理壓力、囊腫大于4cm 或有壓迫梗阻影像學改變。排除感染性腎囊腫、常染色體顯性遺傳多囊腎病（ADPKD），腎囊性腫瘤（Bosniak Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級）患者；排除術前有重度高血壓、支氣管哮喘、冠心病、嚴重血液及神經系統疾病患者，排除有吸毒史、藥物成癮史、酗酒史及阿片類鎮痛藥物過敏史的患者。本研究已獲得醫院倫理委員會批準，并與患者簽署試驗相關知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者術前常規禁食禁飲，入室后常規面罩吸氧，氧流量3L/min，監測心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），連接腦電雙頻指數（BIS）監測儀監測鎮靜深度；在病變腎對側前臂開放靜脈通路，橈動脈穿刺監測有創動脈壓；誘導前予阿托品0.03mg/kg；舒芬太尼0.3μg/kg 入壺，依次靜脈推注咪達唑侖0.05mg/kg、丙泊酚2mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.3mg/kg；誘導后2min 行氣管插管，接呼吸機正壓通氣，呼吸參數：潮氣量（VT）8～10ml/kg，呼吸頻率（RR）12～14 次/min，呼吸比（I:E）1:2。麻醉成功后經腰行后腹腔鏡下單純性腎囊腫開窗術；術中靜吸復合維持，吸入七氟醚及持續靜脈泵注丙泊酚4mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～0.15μg·kg-1·h-1持續靜脈泵注，維持BIS 深度45～60，順苯磺酸阿曲庫銨 0.15mg·kg-1·h-1維持肌松。術中根據BIS 值、HR 以及血壓調整丙泊酚及瑞芬太尼用量。手術結束15min 停止泵入順苯磺酸阿曲庫胺，關閉吸入麻醉藥物，舒芬太尼0.1μg/kg 入壺；所有患者關腹膜前靜脈注射昂丹司瓊8mg；手術結束時停丙泊酚及瑞芬太尼泵注；常規肌松拮抗；達拔管指標后拔管，送術后復蘇室觀察。

1.2.2 干預方法及分組 所有患者自愿簽字接受手術并行術后自控靜脈鎮痛（PCIA）。按隨機數字表法將患者分為兩組。對照組術后鎮痛泵配方：舒芬太尼2μg/kg；試驗組術后鎮痛泵配方：舒芬太尼2μg/kg+納美芬（成都天臺山制藥有限公司生產，1ml:0.1mg）0.5μg/kg。術后鎮痛泵儲液囊加藥后均以生理鹽水稀釋至200ml，背景輸注速率為4ml/h，患者自控鎮痛（PCA）量2ml/次，鎖定時間15min，鎮痛時間為48h。

1.2.3 觀察指標 ①患者一般情況：年齡、性別、體重指數（Body mass index，BMI）、美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists，ASA）分級、CT所示囊腫大小及手術時間。②視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）評價患者術后6h、12h、24h 及48h 的疼痛程度。③患者術后48h 內出現的不良反應。④患者術后48h 內PCA 總使用次數及鎮痛泵舒芬太尼總使用量。⑤患者術后首次排氣時間及首次下床活動時間。

1.3 統計學分析使用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗或Fisher 確切概率法進行分析，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況對比研究共納入87 例患者，兩組患者在年齡、性別、BMI、ASA 分級、CT所示囊腫大小及手術時間等方面差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（n=87）

2.2 兩組患者VAS 評分對比試驗組6h、12h、24h的VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），而兩組48h 時VAS 評分差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后VAS 評分比較（分，±s）

表2 兩組患者術后VAS 評分比較（分，±s）

組別6h12h24h48h對照組 3.63±1.033.22±0.832.76±0.731.75±0.46試驗組 2.98±0.992.73±0.702.42±0.671.63±0.41 t-3.00-2.98-2.26-1.29 P 0.010.010.030.20

2.3 兩組患者術后鎮痛相關不良反應及鎮痛泵使用情況對比試驗組術后的鎮痛不良反應發生總人次少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），惡心嘔吐及頭暈發生人次少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），而兩組在呼吸抑制、心動過緩、低血壓及皮膚瘙癢的發生人次差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術后48h 內PCA 總使用次數差異無統計學意義（P>0.05），但試驗組48h 內舒芬太尼的使用總量較對照組低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后鎮痛泵相關不良反應及鎮痛泵使用情況比較

2.4 兩組患者術后恢復情況比較在首次排氣時間與首次下床活動時間方面，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后恢復情況比較（h）

3 討論

單純性腎囊腫是泌尿外科常見疾病之一，而后腹腔鏡手術因其療效佳、創傷小及恢復快等特點，成為該病的一線治療手段，然而后腹腔鏡單純性腎囊腫開窗術術后疼痛可減緩患者術后康復進程，是影響患者預后的重要因素之一[6]。本研究探討了納美芬聯合舒芬太尼對于后腹腔鏡單純性腎囊腫開窗術術后患者的鎮痛效果，結果提示，較單純舒芬太尼鎮痛而言，兩藥聯合可有效減輕該類患者術后疼痛，且舒芬太尼的用量更小，相關不良反應更少。基于這些結果，我們認為納美芬聯合舒芬太尼可有效提高后腹腔鏡單純性腎囊腫開窗術術后的鎮痛效果，減輕鎮痛藥物不良反應，有利于患者術后快速康復。

本研究利用VAS 評分，對患者術后6h、12h、24h 及48h 的疼痛情況進行觀察后發現，在6h、12h及24h 時，納美芬與舒芬太尼聯合鎮痛效果明顯優于舒芬太尼單藥效果，這與白延斌等[7]和周汾等[8]在膽囊切除術及子宮肌瘤切除術術后觀察到的結果一致，機制可能與納美芬促進阿片肽釋放、上調阿片受體密度以及影響一氧化氮/環尿普酸等其他痛覺傳導通路的傳導有關[9]。但在48h 時，聯合用藥的鎮痛效果卻與舒芬太尼單藥效果相當，這可能是由于后腹腔鏡單純性腎囊腫開窗術本身具有創傷小、術后疼痛恢復速度快等特點所致，故聯合用藥優勢主要體現在疼痛表現明顯的術后早期階段；此外，VAS 評分作為一種相對主觀的疼痛評分工具，在對疼痛程度的精細區分方面具有一定模糊性[10]，本研究48h 時兩組的VAS 均值都已在2 分左右，屬輕度疼痛，在該情況下，許多患者難以再依據VAS 評分進一步區分輕度疼痛的程度及改善情況，未來應有更多研究利用更為客觀精確的疼痛評價工具，來進一步探討該組聯合用藥的鎮痛效果。

本研究也觀察了患者術后48h 內PCA 的總使用次數及舒芬太尼的總使用量，結果發現，聯合納美芬可明顯減少鎮痛泵舒芬太尼用藥量，然而，我們并未發現聯合用藥較舒芬太尼單獨用藥的PCA總使用次數方面的優勢，一方面，這可能是由于聯合用藥雖可增強即時鎮痛效果，卻并未能顯著延長鎮痛時間；另一方面，也可能和我們的試驗設計有關，根據聯合用藥患者VAS 評分結果推測，聯合用藥的主要優勢可能在術后早期，故對48h 內多個時間點尤其是術后早期PCA 使用次數進行觀察可能會有新的發現。

舒芬太尼屬芬太尼衍生物，是一種高選擇性的μ 阿片受體激動劑，靜脈用藥起效迅速，血流動力相對穩定，維持時間也較長，被認為是目前鎮痛效價較高的阿片類鎮痛藥物，盡管如此，舒芬太尼仍可引起明顯的惡心嘔吐、呼吸抑制及心動過緩等不良反應，且與劑量明顯相關[11]，這些不良反應對單純性腎囊腫患者，尤其是老年患者的術后安全及快速恢復影響較大。武棟等[12]的研究表明，鎮痛泵中聯合應用納美芬與舒芬太尼，可減少舒芬太尼的使用量，減少老年患者骨折術后鎮痛相關不良反應的發生，本研究結果也表明，在48h 的觀察期內，聯合用藥可明顯減少單純性腎囊腫術后發生惡心嘔吐及呼吸抑制的總人次。其機制可能是小劑量納美芬可以結合δ 受體，而δ 受體的激活可以消除呼吸抑制等不良反應；同時還可以激活μ 受體，增強舒芬太尼的鎮痛作用。此外，納美芬亦可阻斷突觸前阿片肽負反饋通路，促進阿片肽與鎮痛無關位點解離，減輕不良反應[3]。

本研究中，患者的術后首次排氣時間及首次下床活動時間并未因聯合用藥明顯縮短，可能是由于影響患者術后排氣及下床活動的混雜因素較多，而納美芬與舒芬太尼聯合用藥對二者的影響相對較小，不易體現所致。

近年來，隨著快速康復外科的發展，如何加快術后患者的恢復及提高術后患者治療滿意度成為醫學領域的一個重要議題[13]。后腹腔鏡腎囊腫開窗術術后疼痛一直是影響單純性腎囊腫患者術后身心健康，妨礙患者術后快速康復的重要原因，舒芬太尼是麻醉鎮痛領域重要的術后用藥，但其不良反應限制了該藥的使用。本研究表明，較舒芬太尼單藥而言，小劑量納美芬聯合舒芬太尼可有效提高單純性腎囊腫患者后腹腔鏡腎囊腫開窗術術后的鎮痛效果，并減少鎮痛相關不良反應的發生率，這對于進一步加快單純性腎囊腫患者術后恢復、提高該病治療滿意度及降低相應醫療成本等具有一定的促進作用，在快速康復外科方面具有一定的臨床推廣價值。未來應開展更多領域的臨床研究，納入更多的患者，來驗證該聯合用藥在快速康復外科中的應用價值。