容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療在宮頸癌患者中的臨床療效及安全性

曾碧麗，黃小琪，胡蘇靖（通信作者）

漳州市醫(yī)院 （福建漳州 363000）

宮頸癌是臨床發(fā)病率較高的婦科疾病，其中原位癌多發(fā)于30～35 歲女性，浸潤癌多發(fā)于50 歲左右女性[1-2]。目前，宮頸癌治療主要以傳統(tǒng)兩野對穿照射及三維適形調(diào)強放射治療為主，其照射劑量較難均勻分布在靶區(qū)內(nèi)，且由于治療時間長、精準度低等問題，這兩種放療方式易損傷患者的癌旁鄰近器官，故治療后患者并發(fā)癥的發(fā)生率較高[3]。目前，容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療技術(shù)在腫瘤臨床治療中應(yīng)用范圍較廣，與傳統(tǒng)適形放療相比，療效更快，同時兼具靈活和精準等優(yōu)勢，靶區(qū)劑量適形度更高，劑量分布也更加均衡準確。在進行腫瘤放射治療時，擺位誤差對患者容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療計劃的劑量學(xué)驗證會產(chǎn)生較大影響，臨床常采用錐形束CT 引導(dǎo)放療計劃實施，以提高放療準確度，改善患者預(yù)后[4]。本研究旨在探討CT 引導(dǎo)下容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療治療宮頸癌患者的遠期療效、計劃靶區(qū)受照劑量、危及器官受照劑量、不良反應(yīng)，以及急、慢性放射性損傷情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月至2020 年1 月我院收治的80 例宮頸癌患者資料，根據(jù)不同治療方法分為觀察組和對照組，觀察組44 例，對照組36 例。診斷標準：符合《中國子宮頸癌篩查及異常管理相關(guān)問題專家共識（二）》[5]中的相關(guān)診斷標準。對照組年齡32～75 歲，平均（54.53±5.58）歲；病程5～12 年，平均（8.21±1.33）年；觀察組年齡30～77 歲，平均（53.37±5.22）歲；病程5～12 年，平均（8.21±1.33）年。兩組年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：符合上述診斷指標；年齡大于18 歲；無遠處轉(zhuǎn)移；臨床資料完整。排除標準：治療方式不耐受；預(yù)計生存期限不滿3 個月；合并其他癌癥；有既往子宮手術(shù)史；合并嚴重心、肺、腦部疾病；處于妊娠期或哺乳期。

1.2 方法

CT 模擬定位掃描：患者取仰臥位，手抱住肘關(guān)節(jié)置于額眉處，腿部保持并攏，用科室自制M 形泡沫腳墊固定；掃描前，患者應(yīng)使膀胱充盈，在放松狀態(tài)下用CT 掃描第一腰椎上緣至坐骨結(jié)節(jié)下緣下5 cm，進行放療前定位，掃描層間距為0.3～0.5 cm；掃描結(jié)束后，將CT 模擬定位圖像傳輸至放射治療計劃系統(tǒng)工作站，再由臨床放療醫(yī)師進行相應(yīng)治療照射范圍勾畫。靶區(qū)體積包括患者陰道上段1/2 及殘端、陰道旁的軟組織、盆腔淋巴引流等3 個范圍，其上邊界為4～5 腰椎間，下邊界為閉孔下緣水平，腫瘤臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）在前后方向，向外放0.7 cm，其余在前后方向外放0.8～1.0 cm，獲得計劃靶體積。兩組治療機擺位核實照射野無誤后實施治療。

對照組給予7 野三維適形調(diào)強放療，均采用醫(yī)用直線加速器（瓦里安醫(yī)療系統(tǒng)公司，型號：Clinac ix）進 行6 MV X 射 線，7 野 三 維 適形調(diào)強放療，計劃機架角度分別為0°、51°、102°、153°、204°、255°、306°，劑 量 率 為400 MU/min，機頭、床角均為0°。

觀察組給予容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療：采用醫(yī)用直線加速器（瓦里安醫(yī)療系統(tǒng)公司，型號：Clinac ix）雙弧旋轉(zhuǎn)照射，最大照射劑量率為500 MU/min，首先順時針旋轉(zhuǎn)起始角度為181°，終止角為180°，機頭角為0°，床角為0°；靶區(qū)處方劑量：計劃靶區(qū)體積（planning target volume，PTV）為50 Gy，腫瘤區(qū)（gross tumor volume，GTV）為60 Gy，1 次/d，5 次/ 周，共30 次；其 中，PTV ≤107 % 處 方量，＞95%PTV 需被95%處方劑量覆蓋，CTV 尤其是GTV 內(nèi)不能有冷點。正常組織劑量：直腸V40＜40%，膀胱V40＜40%，股骨頭V40＜5%，脊髓D1cc＜40 Gy，要求PTV 以外區(qū)域、直腸前壁和膀胱后壁無熱點。

兩組放療期間均給予順鉑（江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20040813，規(guī)格：30 mg/支）50 mg/周，共4～5 次，隨訪2 年。

1.3 觀察指標

（1）遠期療效比較：治療后比較兩組臨床療治療效果，顯效：貧血、下肢腫痛、陰道出血等臨床癥狀消除或出現(xiàn)明顯改善，腫瘤基本消失；有效：腫瘤生長被抑制，且臨床相關(guān)癥狀明顯改善；無效：臨床癥狀均未好轉(zhuǎn)并有向重癥發(fā)展趨勢，同時宮頸腫瘤生長未被抑制[5]。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）計劃靶區(qū)劑量分布情況：具體指標包括計劃靶區(qū)的平均劑量（Dmean）、適形度指數(shù)（conformal index，CI）、均勻性指數(shù)（heterogeneous index，HI），CI 值在0 ～1 范圍內(nèi)，且越接近1 表明靶區(qū)適形度越好，HI 越小表明靶區(qū)內(nèi)劑量分布越均勻。（3）危及器官的受照劑量比較：記錄直腸、膀胱及股骨頭接受10、20、30、40、50 Gy 照射體積占總體積的百分比（V10、V20、V30、V40、V46）。（4）不良反應(yīng)比較：包括泌尿和消化系統(tǒng)的放射性炎癥及放射造成的急、慢性器官損傷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 遠期療效

治療后，觀察組臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組遠期療效比較[例（%）]

2.2 計劃靶區(qū)劑量分布

觀察組Dmean高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組HI 和CI 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組計劃靶區(qū)受照劑量比較（±s）

表2 兩組計劃靶區(qū)受照劑量比較（±s）

注：Dmean 為平均劑量，CI 為適形度指數(shù)，HI 為均勻性指數(shù)

組別 例數(shù) Dmean CI HI觀察組 44 46.53±0.48 0.06±0.03 0.77±0.29對照組 36 45.27±0.44 0.05±0.02 0.74±0.30 t 35.310 1.712 0.452 P＜0.001 0.091 0.653

2.3 危及器官受照劑量

股骨頭受照劑量比較，觀察組V20高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），V10、V30、Dmean與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；膀胱受照劑量比較，觀察組V20低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），V10、V30、V40和V46受照劑量值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組直腸受照劑量V20低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），V10、V30、V40及V46比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組危及器官受照劑量比較（±s）

表3 兩組危及器官受照劑量比較（±s）

組別 觀察組（44 例）對照組（36 例）t P股骨頭V10（%）97.66±0.06 97.61±0.20 1.576 0.119 V20（%）94.47±8.32 83.66±7.11 6.167 ＜0.001 V30（%）62.57±18.44 63.55±8.63 0.293 0.770 Dmean（cGy）3 078.44±314.77 3 012.06±226.90 1.060 0.293膀胱V10（%）98.93±0.67 99.12±0.93 1.060 0.292 V20（%）89.69±8.37 99.34±6.23 5.736 ＜0.001 V30（%）74.83±15.47 71.13±13.98 1.122 0.265 V40（%）49.34±12.25 48.66±13.46 0.236 0.814 V46（%）24.89±15.68 21.63±13.78 0.976 0.332直腸V10（%）86.73±14.67 87.58±11.23 0.286 0.776 V20（%）79.21±15.52 86.36±14.63 2.103 0.039 V30（%）76.89±18.69 77.84±17.54 0.825 0.817 V40（%）64.57±11.46 62.86±12.47 0.638 0.525 V46（%）13.03±9.31 13.12±9.27 0.043 0.966

2.4 不良反應(yīng)

治療后，觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4；觀察組各項急、慢性放射性損傷的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5～6。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

表5 兩組急性放射性損傷情況比較[例（%）]

表6 兩組慢性放射性損傷情況比較[例（%）]

3 討論

宮頸癌患者早期癥狀和體征均無明顯體現(xiàn)，但病情進展后可出現(xiàn)不同類型癥狀：外生型宮頸癌可見體內(nèi)各種突出物，如息肉樣、菜花樣病變等，通常會輕易導(dǎo)致感染，其腫瘤較為脆弱，因而易發(fā)生破裂出血；內(nèi)生型宮頸癌主要表現(xiàn)為宮頸肥大、腫塊較硬、宮頸管膨大等癥狀。宮頸癌的主要臨床表現(xiàn)包括陰道出血、分泌物嚴重超出正常水平等，癌癥晚期宮頸細胞會壞死脫落，進而出現(xiàn)潰瘍或空洞，伴有難聞氣味，并可引發(fā)患者出現(xiàn)下肢水腫、輸卵管梗阻等繼發(fā)癥狀。目前，宮頸癌的發(fā)病年齡有下降趨勢，年輕女性患者數(shù)量逐漸增多，且發(fā)病率較往年有所上升，嚴重威脅女性身體健康與生命安全[6]。近年來，宮頸細胞篩查技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，醫(yī)師能夠盡早發(fā)現(xiàn)并及時治療宮頸癌及癌前病變，明顯提高患者治愈率，改善預(yù)后。

放射治療與化學(xué)治療均為治療宮頸癌的重要手段。目前，臨床治療宮頸癌的常用方法為放射治療聯(lián)合含鉑藥物治療。前后野對穿中央擋鉛的照射治療及三維適形放療等較為基礎(chǔ)的放射療法，照射范圍較大，涵蓋大部分盆腔組織，包括小腸、膀胱、直腸、股骨頭等鄰近危及器官，且傳統(tǒng)放療技術(shù)照射時間較長，會導(dǎo)致患者治療效果下降；同時，受器官運動等因素影響，使放療精準度進一步下降；而正常組織在接受高劑量照射后會引發(fā)起各種泌尿和消化系統(tǒng)放射性炎癥及放射造成的急、慢性器官損傷等不良反應(yīng)[7-8]。因此，放射治療時提高治療效果并減少不良反應(yīng)是目前臨床亟須解決的重點問題。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組遠期治療總有效率顯著高于對照組，與馬慧等[9]的研究結(jié)果具有一致性。其原因為，容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療技術(shù)在治療宮頸癌時，能夠通過放療器械持續(xù)輸出射線束，并能動態(tài)改變治療機機架的移速、照射劑量、照射野形狀及準直器角度，從而降低治療受限程度，使靶區(qū)劑量分布更為合理；且能有效縮短放射治療時間，提高治療執(zhí)行效率，有效抑制腫瘤生長。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組Dmean高于對照組（P＜0.05）；兩組HI 和CI 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強治療的平均劑量與靶區(qū)適行指數(shù)相較于傳統(tǒng)治療方式得到了一定程度的改善，靶區(qū)適形性和均勻性良好[10-14]。本研究結(jié)果顯示，股骨頭受照劑量比較，觀察組V20高于對照組（P＜0.05），V10、V30、Dmean與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；膀胱受照劑量、直腸受照劑量比較，觀察組V20低于對照組（P＜0.05），V10、V30、V40和V46受照劑量值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與李曉娟等[15]的研究結(jié)果具有一致性。其原因為，容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療方案主要是對患者的放射性治療區(qū)域進行常規(guī)定位，繼而進行增強掃描，再將掃描影像傳輸至放射治療工作站，以便于放射治療醫(yī)師勾畫靶區(qū)，并通過容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療技術(shù)進行治療，療效更加精準，對鄰近危及器官具有一定保護作用[16-17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對照組，且各項急、慢性放射性損傷的發(fā)生率均低于對照組，與朱必清等[18]的研究結(jié)果具有一致性。其原因為，容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療技術(shù)可通過動態(tài)旋轉(zhuǎn)合理調(diào)節(jié)放療參數(shù)，使計劃靶區(qū)劑量覆蓋更均勻，大幅縮短了治療時間，從而有效降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險[19-20]。由于容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強治療技術(shù)在計劃靶區(qū)受照劑量及危及器官受照量方面較傳統(tǒng)適形放療技術(shù)有一定優(yōu)勢，但差異不具有可比性，因此應(yīng)將臨床治愈效果和劑量分布進行進一步改良優(yōu)化，并作為放射治療技術(shù)未來研究的導(dǎo)向。

綜上所述，容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療技術(shù)治療宮頸癌患者能夠有效提高臨床療效及安全性。