內障病主方聯合玻璃體腔內注射治療濕性黃斑變性臨床觀察*

劉莉 張萌 李昊洋

（1 河南省中醫院 鄭州 450002；2 河南中醫藥大學附屬第二醫院眼科 鄭州 450002）

濕性黃斑變性（WAMD）是眼科常見病，隨著我國人口趨于老齡化，年齡相關性黃斑變性（AMD）發病率居較高水平[1]。AMD 包含干性AMD（DAMD）和濕性AMD（WAMD）兩類，WAMD 的危害性遠高于DAMD，是老年人視力呈不可逆性下降的主要原因。選擇合適的抗血管內皮生長因子（VEGF）抑制新生血管生長是現階段治療該病的首選。雷珠單抗是一種VEGF 抑制劑，可使VEGF 與其受體結合受阻，抑制新生血管生成，阻斷疾病發展，從而控制患者視力下降，但單純應用雷珠單抗治療仍然無法取得理想的治療效果[2～3]。近些年，中醫學整體觀念和辨證思想對WAMD 獨具特色，可改善患者視力[4]。本研究旨在探討玻璃體腔內注射雷珠單抗治療WAMD 基礎上聯用內障病主方治療的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理批號：20200123001）。采用隨機數字表法，將2020 年4 月至2022 年4 月于醫院就診的WAMD患者80 例分為兩組，每組40 例。對照組男22 例，女18 例；年齡61～79 歲，平均（68.25±2.16）歲；病程1～20 個月，平均（5.74±1.23）個月；右眼12 例，左眼28 例。觀察組男24 例，女16 例；年齡60～77 歲，平均（68.19±1.99）歲；病程2～18 個月，平均（5.76±1.30）個月；右眼13 例，左眼27 例。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準[5]：50～70 歲；頻域后節光學相干斷層掃描（OCT）示黃斑區可見大范圍視網膜出血，玻璃膜疣存在，神經上皮或色素上皮脫離；黃斑區有脈絡膜新生血管（CNV），出血區遮蔽熒光或熒光素滲漏。中醫診斷標準視瞻昏渺[6]：辨證為瘀血阻絡，主癥：視物模糊，視物變形；次癥：煩躁易怒，心情不舒，失眠多夢；舌脈：舌質淡黯，脈弦澀或脈沉澀。

1.3 入組標準 納入標準：符合上述中西醫診斷標準；可按時復診；認知、語言功能正常；可遵醫囑用藥；患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：合并其他眼部疾病，眼底不能窺見者；精神疾患、過敏體質者；使用其他方法或藥物治療，不能停止者；嚴重肝、腎功能不良者。

1.4 治療方法 對照組采用玻璃體腔內注射雷珠單抗治療。術前進行常規檢查，術前3 d 患眼滴入左氧氟沙星滴眼液（國藥準字J20150106），常規沖洗膜囊，并滴入奧布卡因滴眼液（國藥準字J20160094）3 次進行表面麻醉，再使用2%利多卡因（國藥準字H11020322）進行結膜下浸潤麻醉。以顳下方距離角膜緣3.5～4.0 mm 位置為進針點，用專用濾過取液針抽取0.05 ml 雷珠單抗注射液（注冊證號S20181010）垂直于鞏膜面經睫狀體平坦部將藥物注入玻璃體腔內，使用無菌棉簽壓迫止血。術畢滴入妥布霉素地塞米松滴眼液（國藥準字H20020497），使用無菌紗布塊包扎。觀察組加用內障病主方治療。組方：茺蔚子、車前子各15 g，當歸、桃仁、香附、菟絲子、黃芪各10 g，川芎6 g，甘草3 g。水煎早晚溫服，1劑/d。兩組均連續治療12 周。

1.5 觀察指標 （1）臨床療效：黃斑水腫高度較治療前下降不小于100 μm，視力提高2 行以上，黃斑區玻璃膜疣明顯減少，眼底熒光造影無滲漏，出血已停止或吸收，為顯效；黃斑水腫高度下降不小于50～100 μm，視力提高1 行，黃斑區玻璃膜疣減少，眼底熒光造影滲漏減少，出血、滲出可見部分吸收，為有效；黃斑水腫高度下降小于50 μm，視力無提高或減退，眼底癥狀無改變，眼底熒光造影滲漏，出血區遮蔽熒光，為無效。總有效=顯效+有效。（2）中醫證候療效：顯效，臨床癥狀明顯改善且中醫證候積分減分率≥70%；有效，臨床癥狀好轉且中醫證候積分減分率為30%～70%；無效，臨床癥狀無明顯改善且中醫證候積分減分率＜30%[6]。（3）中醫證候積分：對視物模糊、視物變形、煩躁易怒、心情不舒、失眠多夢等癥狀進行評估，于治療前后按照癥狀由無到重分別計0～3 分。（4）視力情況：于治療前后采用國際標準視力表檢查，無光感、光感、手動、指數、0.02、0.04、0.06、0.08、0.10 間隔均計1 行。按照視力提高≥2 行、視力提高1 行、視力無提高分別計2 分、1分和0 分。（5）熒光眼底血管造影（FFA）：于治療前后采用興和株式會社的KOWA VT-10 熒光造影機評價熒光滲漏情況。（6）黃斑區OCT：于治療前后采用科林公司RTVue100-2 相干斷層掃描儀檢測黃斑中心凹視網膜厚度。（7）不良反應：如眼內異物感、眼壓升高、球結膜下出血等。

1.6 統計學分析 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組視力評分及FFA、OCT 檢查結果比較 治療前，兩組視力評分、熒光素滲漏、黃斑中心凹視網膜厚度比較無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組治療后的視力評分高于對照組，熒光素滲漏、黃斑中心凹視網膜厚度均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組視力評分及FFA、OCT 檢查結果比較（±s）

表2 兩組視力評分及FFA、OCT 檢查結果比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

熒光素滲漏（PD）治療前 治療4 周后 治療8 周后 治療12 周后對照組觀察組組別 n 視力（分）治療前 治療4 周后 治療8 周后 治療12 周后40 40 t P 4.01±0.93*3.60±0.84*2.069 0.042組別 n 黃斑中心凹視網膜厚度（μm）治療前 治療4 周后 治療8 周后 治療12 周后對照組觀察組0.54±0.10 0.56±0.13 0.771 0.443 0.89±0.14*1.02±0.16*3.867 0.000 1.15±0.18*1.34±0.20*4.466 0.000 1.26±0.21*1.45±0.19*4.243 0.000 5.16±1.14 5.17±1.06 0.041 0.978 4.66±1.06*4.16±1.02*2.150 0.035 4.42±1.01*3.98±0.95*2.007 0.048 319.57±60.68*285.63±60.16*2.512 0.014 40 40 t P 384.12±69.23 382.98±70.04 0.073 0.942 352.41±67.03*323.25±60.15*2.048 0.044 340.54±62.45*311.45±59.67*2.130 0.036

2.3 兩組中醫證候積分比較 治療前，兩組各證候積分比較無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組治療后的中醫證候積分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組中醫證候積分比較（分，±s）

表3 兩組中醫證候積分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

視物變形治療前 治療4 周后 治療8 周后 治療12 周后對照組觀察組組別 n 視物模糊治療前 治療4 周后 治療8 周后 治療12 周后40 40 t P 1.01±0.22*0.82±0.14*4.608 0.000組別 n 煩躁易怒治療前 治療4 周后 治療8 周后 治療12 周后2.35±0.27 2.29±0.30 0.940 0.350 2.09±0.40*1.67±0.35*4.998 0.000 1.55±0.35*1.04±0.22*7.802 0.000 1.03±0.20*0.74±0.15*7.337 0.000 2.37±0.27 2.35±0.24 0.350 0.727 2.05±0.34*1.54±0.25*7.643 0.000 1.63±0.28*1.15±0.16*9.414 0.000心情不舒治療前 治療4 周后 治療8 周后 治療12 周后對照組觀察組0.98±0.21*0.70±0.12*7.322 0.000組別 n 失眠多夢治療前 治療4 周后 治療8 周后 治療12 周后對照組觀察組40 40 t P 2.24±0.19 2.26±0.23 0.424 0.673 1.97±0.39*1.62±0.34*4.278 0.000 1.52±0.20*1.12±0.18*9.402 0.000 0.97±0.18*0.65±0.12*9.355 0.000 2.28±0.30 2.31±0.28 0.462 0.645 1.97±0.36 1.59±0.29*5.199 0.000 1.49±0.31*1.02±0.24*7.582 0.000 40 40 t P 2.19±0.25*2.22±0.21*0.581 0.563 1.82±0.20*1.64±0.18*4.231 0.000 1.52±0.30*1.14±0.19*6.768 0.000 0.87±0.21*0.61±0.10*7.070 0.000

2.4 兩組中醫證候療效比較 觀察組中醫證候總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組中醫證候療效比較[例（%）]

2.5 兩組不良反應比較 兩組不良反應發生率比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應比較[例（%）]

3 討論

WAMD 發病機制尚不明確，多認為與慢性炎癥、氧化應激、脂褐素沉積等因素有關，典型病理改變為脈絡膜新生血管進入色素皮下，致使出血、瘢痕形成[7～8]。研究顯示，缺氧缺血是WAMD 主要刺激因素，可導致新生血管形成而誘發本病[9～10]。經玻璃體腔內注射雷珠單抗可迅速滲透到眼內各組織中，從而增加眼部血流量，對病理性新生血管異常增殖進行抑制，從而有效阻斷疾病發展[11～12]。但停藥后易復發，且易造成眼部感染等，預后較差。

中醫學將該病歸屬于“視瞻昏渺、暴盲”等范疇，全身經絡大多循于眼部，眼部為氣血旺盛之地，而患者年老體虛，肝腎不足，氣血虧虛，故目失濡養，發為本病[13～14]。由此可見，本病的發生與血瘀密切相關，治療關鍵在于活血化瘀。本研究中，觀察組臨床總有效率、中醫證候總有效率、視力評分高于對照組，中醫證候積分及熒光素滲漏、黃斑中心凹視網膜厚度低于對照組。說明WAMD 患者應用內障病主方聯合玻璃體腔內注射雷珠單抗治療效果較佳，可改善患者臨床癥狀及黃斑中心凹視網膜厚度，減少熒光素滲漏，促進患者視力恢復。內障病主方中茺蔚子具有涼肝明目之效；車前子具有清肝明目之效；當歸具有補血活血之效；桃仁具有行氣活血、退赤明目之效；香附具有疏肝解郁、理氣寬中之效；菟絲子具有補益肝腎之效；黃芪具有補中益氣之效；川芎行氣活血之效；甘草調和諸藥。全方共奏活血化瘀之效，從根本上解決病機，促進疾病恢復。藥理學研究顯示，桃仁、當歸可抑制血小板聚集，防治血栓形成，促進機體血液循環；香附可通過降低血液黏度、血漿纖維蛋白原來改善血液循環；茺蔚子可改善眼部血液循環，促進眼組織新陳代謝，營養視神經[15～16]。從安全性角度分析，兩組不良反應發生率比較無顯著性差異（P＞0.05）。說明WAMD 患者應用內障病主方聯合玻璃體腔內注射雷珠單抗治療具有較好的安全性。雷珠單抗可抑制新生血管生長，內障病主方可有效糾正瘀血阻絡，二者聯合應用可發揮協同作用，增強治療效果，促進患者視力恢復，充分發揮中西醫結合治療優勢[17～18]。

綜上所述，WAMD 患者應用內障病主方聯合玻璃體腔內注射雷珠單抗治療效果較佳，可改善患者臨床癥狀及黃斑中心凹視網膜厚度，減少熒光素滲漏，促進患者視力恢復，且具有良好的安全性。