比較微通道經皮腎鏡碎石術與輸尿管軟鏡碎石術治療腎結石的療效

周善昌 蘭建江 韋銀霞 王艷芳 鄭憲寧

（廣西壯族自治區河池市中醫醫院 河池 547000）

腎結石（Renal Calculus）為上尿路結石的主要類型之一，多發生于熱帶地區。腎結石的早期癥狀多為尿路感染，臨床表現多不明顯[1]。隨著病情的進展，很多患者可出現尿路梗阻、腎功能損害，嚴重情況下可出現腎癌、腎衰竭等，嚴重影響患者身心健康等[2]。腎結石的治療一直是泌尿外科的難題之一，開放性手術方案有應用簡單方便、手術成功率高等特點，但是存在損傷大、術后不易康復等缺點[3]。輸尿管軟鏡能夠抵達腎臟的大部分目標腎盞，與碎石術的聯合使用擴大了腎結石的治療范圍，但是可能會加大對腎臟的損害和感染概率[4]。微通道經皮腎鏡碎 石 術 （Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy,MPCNL）是腎鏡操作、經皮腎穿刺造瘺、腔內碎石取石技術的完美結合，屬于經皮腎鏡碎石術的一種，MPCNL 經皮腎穿刺造瘺的工作通道是F12 至F18，可降低手術風險，能促進患者康復[5]。MPCNL 使得能夠到達腎盞的數目更多，有效克服盲區的形成[6]；其還能夠有效防止碎石被沖入其他腎盞，減少對于患者的損傷[7]。本研究具體比較分析MPCNL 和輸尿管軟鏡碎石術（Flexible Ureteroscopic Lithotripsy,FURL）治療腎結石療效，以促進MPCNL 的應用與改善患者的預后。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月至2019 年1 月在醫院診治的78 例腎結石患者作為研究對象，根據1:1 隨機數字表法分為腎鏡組（39 例）與軟鏡組（39例）。腎鏡組男性20 例，女性19 例；年齡40～70 歲，平均年齡（52.63±2.84）歲；結石類型：單發30 例，多發9 例；發病位置：左側20 例，右側19 例；結石直徑1.70～2.43 cm，平均（2.12±0.22）cm。軟鏡組男性22例，女性17 例；年齡40～70 歲，平均年齡（52.32±2.52）歲；結石類型：單發31 例，多發8 例；發病位置：左側21 例，右側18 例；結石直徑1.75～2.36 cm，平均（2.09±0.17）cm。兩組患者的一般資料比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。本研究得到醫院醫學倫理委員會的批準（倫理編號：2017011）。

1.2 入組標準 納入標準：年齡22～75 歲；術前經超聲、X 線片、泌尿系CT 或靜脈腎盂造影檢查等診斷為腎結石，且在術中得到確診；既往無腎臟手術區域手術史，有明確的手術指征；擇期手術；單側發病；手術由同一組醫療團隊操作；術前無泌尿系感染；術前無凝血功能、心肺功能異常；患者均知情同意。排除標準：存在高危傳染性疾病者；孤立腎患者或對側腎臟存在病變者；既往有腎臟手術史者；妊娠或哺乳期婦女；精神疾病患者。

1.3 手術方法 腎鏡組給予MPCNL 治療。使用湖南郴州產筋膜擴張器、李遜腎鏡。患者插管全麻，取膀胱截石位，采用腎鏡通過尿道進入膀胱，經腎鏡逆行插入輸尿管導管至腎盂，留置氣囊導尿管并固定。輸尿管導管遠端注射等體溫生理鹽水，改俯臥位，對腎臟形態、結石情況等進行全面超聲探查，確定合理穿刺路徑。在超聲監測下，將穿刺針刺入目標腎盞，置入斑馬導絲。沿著斑馬導絲于皮膚切開約1 cm 的切口，通道擴張至18F，推入peel-away 鞘，置入腎鏡，灌注泵沖洗，選擇鈥激光光纖進行碎石，碎石塊通過Y 型負壓鞘吸出或取石鉗取出。軟鏡組給予FURL治療。使用無錫大華公司的鈥激光碎石器和德國Storz 輸尿管軟鏡。患者取膀胱截石位，采用插管全麻，輸尿管硬鏡通過尿道進入膀胱，觀察輸尿管走行以及腔內情況。留置斑馬導絲至腎盂，出輸尿管硬鏡，置入輸尿管軟鏡鞘管擴張器，留置輸尿管軟鏡鞘。置入輸尿管軟鏡至腎集合系統，仔細觀察腎集合系統，確認結石的位置及數量。將鈥激光光纖放入軟鏡工作通道內，利用蠶食法將結石碎到3 mm 以下，功率為0.8～1.0 J，頻率為16～20 Hz，細小碎石沖水經輸尿管軟鏡鞘沖出，存在較多碎石時，用套石籃套將碎石取出。

1.4 觀察指標 （1）記錄腎鏡組與軟鏡組的一次性碎石率與清石率，結石直徑被擊碎后縮小50%以上為碎石，術后復查腹部正位片視野內無結石為清石。（2）記錄腎鏡組與軟鏡組的圍術期指標（如術中出血量、術后住院時間、手術時間、獲取通道時間等）。（3）在術后7 d 觀察與記錄患者的并發癥發生情況。（4）所有患者在術前1 d 與術后7 d 采集空腹靜脈血3～5 ml，低溫4℃離心10 min（3 000 r/min），取上層血清，采用日本日立公司7600-020 型自動化分析儀酶聯免疫吸附法檢測血肌酐含量、C 反應蛋白含量。采用深圳新產業生物有限公司化學發光法檢測血清降鈣素原。

1.5 統計方法 使用SPSS20.00 統計軟件進行分析，碎石率等計數數據以%表示，對比采用χ2檢驗，獲取通道時間等計量數據采用（±s）表示，對比采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一次性碎石率與清石率對比 對比腎鏡組和軟鏡組的一次性碎石率與清石率，結果顯示腎鏡組的一次性碎石率與清石率分別為100.00%和94.87%，軟鏡組分別為97.44%和97.44%，對比無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一次性碎石率與清石率對比[例（%）]

2.2 兩組圍術期指標對比 對比腎鏡組和軟鏡組的圍手術指標，結果顯示腎鏡組與軟鏡組獲取通道時間、術后住院時間對比無明顯差異（P＞0.05），腎鏡組的術中出血量少于軟鏡組，手術時間短于軟鏡組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍術期指標對比（±s）

表2 兩組圍術期指標對比（±s）

獲取通道時間（min）腎鏡組軟鏡組組別 n 術中出血量（ml）術后住院時間（d）手術時間（min）39 39 t P 105.09±13.29 116.98±11.48 25.952 0.000 7.87±1.23 7.24±1.34 0.611 0.465 43.87±7.19 85.98±8.46 24.014 0.000 9.64±2.55 9.42±2.46 0.199 0.811

2.3 兩組并發癥發生情況對比 術后7 d，腎鏡組的出血、感染、尿潴留、惡心嘔吐等并發癥發生率為5.13%，與軟鏡組的20.51%相比有顯著降低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后7 d 的并發癥發生情況對比[例（%）]

2.4 兩組血清降鈣素原、C 反應蛋白含量變化對比術前1 d，腎鏡組與軟鏡組患者的C 反應蛋白和降鈣素原含量無明顯差異（P＞0.05）；術后7 d，腎鏡組與軟鏡組的血清降鈣素原、C 反應蛋白含量都明顯低于術前1 d（P＜0.05），且腎鏡組低于軟鏡組（P＜0.05）。見表4。

表4 腎鏡組與軟鏡組手術前后血清降鈣素原、C 反應蛋白含量變化對比（±s）

表4 腎鏡組與軟鏡組手術前后血清降鈣素原、C 反應蛋白含量變化對比（±s）

降鈣素原（μg/L）術前1 d 術后7 d t P腎鏡組軟鏡組組別 n C 反應蛋白（mg/L）術前1 d 術后7 d t P 39 39 24.294 14.676 0.000 0.000 32.179 10.774 0.000 0.000 t P 12.74±0.45 12.63±0.56 0.199 0.811 3.17±0.11 6.39±0.17 10.777 0.000 0.52±0.23 0.45±0.33 0.871 0.167 0.21±0.01 0.35±0.14 21.444 0.000

2.5 兩組血肌酐變化對比 術前1 d，腎鏡組與軟鏡組患者的血肌酐水平無明顯差異（P＞0.05）；術后7 d，腎鏡組與軟鏡組血肌酐都低于術前1 d（P＜0.05），且腎鏡組顯著低于軟鏡組（P＜0.05）。見表5。

表5 腎鏡組與軟鏡組手術前后血肌酐變化對比（μmol/L，±s）

表5 腎鏡組與軟鏡組手術前后血肌酐變化對比（μmol/L，±s）

組別 n 術前 術后7 d t P腎鏡組軟鏡組39 39 24.998 13.477 0.000 0.000 t P 98.44±3.14 98.13±2.47 0.198 0.813 52.44±5.69 73.87±4.42 11.572 0.000

3 討論

腎結石是上尿路結石的常見疾病之一，具有病情進展快、病情復雜等特點，嚴重情況會危及生命。由于腎結石的發生機制目前尚不清楚，為此在臨床上診治比較復雜與困難[8]。對有手術治療指征的腎結石患者，傳統的開放手術治療因恢復慢、對腎功能有一定損害、創傷大、出血多等缺點，當前應用較少。體外沖擊波碎石治療對于患者的損傷較大，且碎石的成功率不高[9]。伴隨輸尿管軟鏡技術的出現及改進，使腎結石的治療有了更多選擇。但是FURL在處理復雜性腎結石時比較困難，有時會增大對腎臟組織的損傷，對于患者的創傷比較大[10]。MPCNL 是近年迅速發展起來的泌尿外科技術，具有高效、安全等優點，其可將結石擊碎成更小的碎塊，很多小的結石經過一定時間后，大部分可以自行排出，可以不用在術中反復使用套石籃套出，從而減少對于患者的創傷[11]。本研究具體比較分析了MPCNL 和FURL治療腎結石療效及對血清降鈣素原、C 反應蛋白表達的影響，以改善患者預后。

本結果研究顯示，腎鏡組的一次性碎石率與清石率分別為100.00%和94.87%，軟鏡組分別為97.44%和97.44%，對比無明顯差異（P＞0.05）；腎鏡組與軟鏡組獲取通道時間、術后住院時間對比無明顯差異（P＞0.05），腎鏡組的術中出血量少于軟鏡組，手術時間短于軟鏡組（P＜0.05），表明相對于FURL，MPCNL 治療腎結石并不會影響患者的一次性碎石率與清石率、獲取通道時間、術后住院時間，還可減少患者的術中出血量，縮短手術時間。從機制上分析，相較于FURL，MPCNL 使用更細的輸尿管鏡，可進一步減少對患者腎盞頸的損傷，在負壓吸引器的吸引下，碎石能從吸引鞘吸出至碎石收集瓶，從而減少患者的出血量[12～13]。郜小帥等[14]的一項MPCNL 與FURL治療腎下盞結石的Meta 分析表明，MPCNL 組的結石清除率高于FURL組，平均手術時間短于FURL組（P＜0.05），與本研究結果具有一致性。

本研究結果也顯示，腎鏡組術后7 d 的出血、感染、尿潴留、惡心嘔吐等并發癥發生率為5.13%，與軟鏡組的20.51%相比有顯著降低（P＜0.05）；術前1 d，腎鏡組與軟鏡組患者的血肌酐水平無明顯差異（P＞0.05）；術后7 d，腎鏡組與軟鏡組血肌酐都低于術前1 d（P＜0.05），且腎鏡組顯著低于軟鏡組（P＜0.05）。表明相對于FURL，MPCNL 治療腎結石能促進患者腎功能的恢復，減少患者并發癥的發生。原因分析：FURL 可通過人體自然腔道抵達腎集合系統，但是在一定程度上可損傷腎實質，術后容易引發并發癥。并且由于通道數的增加，將會增加出血風險及損傷周圍臟器的風險[15]。早期的經皮腎鏡技術（PCNL）擴張通道多為F24 至F30，在穿刺擴張過程中容易導致腎盞頸損傷、葉間血管損傷或導致出血。MPCNL 為改良的PCNL 技術，經皮腎穿刺造瘺工作通道為F12 至F18，其通過帶吸引功能的外鞘持續吸出腎盂內灌注液，可使腎盂內壓維持在較低水平，有利于腎功能的恢復，從而降低術后并發癥發生率[16]。相關研究也表明MPCNL 治療復雜性腎結石時可降低患者腎內壓力，減少并發癥的發生[17]，與本研究結果具有一致性。

腎結石的具體發病機制還不明確，但是多伴隨有炎癥因子的大量釋放。特別是當機體免疫發生紊亂時，可誘發腎臟疾病的發生。血清降鈣素原、C 反應蛋白都為促炎因子，具有促進炎癥、抑制抗原特異性T 細胞數量等作用，其高表達可促使機體處于炎癥狀態。本研究結果顯示，術前1 d，腎鏡組與軟鏡組患者的C 反應蛋白和血清降鈣素原含量無明顯差異（P＞0.05）；術后7 d，腎鏡組與軟鏡組的血清降鈣素原、C 反應蛋白含量都明顯低于術前1 d（P＜0.05），且腎鏡組低于軟鏡組（P＜0.05）。表明相對于FURL，MPCNL 治療腎結石能抑制患者血清降鈣素原、C 反應蛋白的表達。原因分析：MPCNL 能夠到達腎盞的數目更多，從而有效克服盲區的形成；MPCNL 還能夠有效防止碎石被沖入其他腎盞，減少對患者的損傷，同時也減少了腎內血腫的形成對手術視野的干擾，在一定程度上防止結石掉入輸尿管內，從而減輕機體應激反應程度。不過MPCNL 對于技術操作的要求比較高，為了避免損傷血管和撕裂腎盞，強調經腎盞穹窿部進入，禁止經過腎盞頸穿刺，擴張時應注意擴張深度，避免擴張過深或過淺[18]。本研究調查的樣本數量較少，分析的內容比較少，觀察時間只持續到術后7 d，可能存在研究偏倚，將在以后研究中探討。

綜上所述，相對于FURL，MPCNL 治療腎結石并不會影響患者的一次性碎石率與清石率、獲取通道時間、手術時間，還可縮短患者的術后住院時間、減少術中出血量，降低并發癥發生率，還可抑制患者血清降鈣素原、C 反應蛋白的表達。