大量輸血方案與常規輸血方案在急性創傷中的效果對比

張瑩 王晶晶 許吉榮

（河南省許昌市中心醫院 許昌 461000）

急性創傷發生時患者多伴有大面積組織損傷，導致機體嚴重出血，可能引起急性多器官功能衰竭、失血性休克，甚至危及患者生命[1～2]。急性創傷具有病情兇險、復雜等特點，可導致機體缺氧，降低血紅蛋白（Hb）及紅細胞數量。因此，迅速止血并積極輸血、補充血容量是臨床治療急性創傷大量失血患者的關鍵。但輸血過程中的大量紅細胞、膠體液、晶體液進入患者體內，可能會稀釋凝血因子，引發凝血功能障礙及相關并發癥，不利于患者預后[3～4]。及時檢測急性創傷大量輸血患者血栓形成狀況，觀察凝血功能指標變化，對急救工作具有重要指導意義。基于此，本研究選取60 例急性創傷患者臨床資料，分析大量輸血方案、常規輸血方案對急性創傷患者血栓彈力圖、纖溶系統功能的影響，以期為該病患者的輸血治療提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年10 月至2021 年10月在許昌市中心醫院接受常規輸血方案的30 例急性創傷患者臨床資料作為對照組，另選取同期接受大量輸血方案治療的30 例急性創傷患者臨床資料作為觀察組。觀察組男18 例，女12 例；年齡24～58歲，平均年齡（41.37±7.64）歲；失血量 550～1 650 ml，平均失血量（1 192.42±196.59）ml；創傷嚴重程度（ISS）評分 12～21 分，平均 ISS 評分（16.28±2.73）分；致傷原因：交通事故14 例，機械傷9 例，高處墜落 4 例，其他 3 例。對照組男 17 例，女 13 例；年齡22～59 歲，平均年齡（40.83±7.92）歲；失血量 500～1 600 ml，平均失血量（1 179.28±183.64）ml；ISS評分 11～20 分，平均 ISS 評分（15.19±2.57）分；致傷原因：交通事故14 例，機械傷9 例，高處墜落4 例，其他3 例。兩組一般資料比較均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準（批準文號：2019000122 號）。

1.2 入組標準 納入標準：符合急性創傷相關診斷標準[5]；接受輸血治療；臨床資料完整。排除標準：非急性創傷引起的失血；近1 個月內有抗凝類藥物使用史；合并先天性凝血功能障礙；合并嚴重肝臟疾病，影響凝血功能；合并白血病。

1.3 研究方法 兩組患者入院后均立即給予吸氧治療，監測血氧飽和度、中心靜脈壓、心電圖、有創動脈血壓等生命體征情況，常規開放2～3 條靜脈通路，靜脈滴注乳酸鈉林格注射液（國藥準字H20023278）維持血容量。患者失血量＞1 000 ml 時輸注濃縮紅細胞及新鮮冰凍血漿，將患者Hb 水平控制在80 g/L 以上，若患者失血量＞自身血容量的80%，輸注1.5～2 U/10 kg 血小板及 5～10 U 冷沉淀，將中心靜脈壓控制在12～15 cm H2O，并將患者轉送至重癥監護病房（ICU）。對照組采用常規輸血方案：1 h 內輸入血液制劑＜自身血容量的50%或24 h 內輸入紅細胞混懸液＜自身血容量的1 倍。觀察組采用大量輸血方案：1 h 內輸入血液制劑≥自身血容量的50%或24 h 內輸入紅細胞混懸液≥自身血容量的1 倍。

1.4 觀察指標 （1） 血栓彈力圖參數：采用Haemoscope 公司（美國）生產的TEG5000 型凝血檢測系統及分析儀獲得兩組輸血前、輸血后1 d、輸血后7 d 時血栓彈力圖參數，包括凝血反應時間（R值）、血塊聚合速率（α 角）、血塊生成時間（K 值）、血栓最大幅度（MA 值）。（2）纖溶系統功能及凝血功能：采集兩組輸血前、輸血后1 d、輸血后7 d 時靜脈血3 ml，置于含有枸櫞酸鈉凝血試驗管中，上下顛倒5 次充分搖勻，以4 000 r/min 的轉速離心處理10 min，取血漿，采用 SYSMEX CA1500 型（日本）全自動凝血分析儀檢測纖溶系統功能指標 [纖維蛋白降解產物（FDP）、D-二聚體（D-D）]及凝血功能指標[凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時間（APTT）]。（3）不良反應：統計兩組低體溫、電解質紊亂、心功能衰竭發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 軟件分析數據。計量資料用（）表示，行t檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血栓彈力圖參數比較 輸血前，兩組血栓彈力圖參數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；輸血后 1 d，觀察組 R 值、K 值高于對照組，α 角小于對照組，MA 值低于對照組（P＜0.05）；輸血后 7 d，觀察組血栓彈力圖參數與輸血前及同時點對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組輸血前、輸血后1 d、輸血后7 d 時血栓彈力圖參數比較（）

表1 兩組輸血前、輸血后1 d、輸血后7 d 時血栓彈力圖參數比較（）

注：與同組輸血前比較，*P＜0.05。

α 角（°）輸血前 輸血后1 d 輸血后7 d觀察組對照組組別 n R 值（min）輸血前 輸血后1 d 輸血后7 d 30 30 t P MA 值（mm）輸血前 輸血后1 d 輸血后7 d觀察組對照組60.23±7.29 60.88±7.36 0.344 0.732組別 n K 值（min）輸血前 輸血后1 d 輸血后7 d 5.57±1.03 5.65±0.97 0.310 0.758 7.46±2.16*5.81±1.43 3.489 0.001 5.52±1.14 5.49±1.28 0.096 0.924 59.73±7.52 60.18±7.24 0.236 0.814 53.38±6.75*58.96±7.18 3.101 0.003 30 30 t P 1.82±0.60 1.79±0.57 0.199 0.843 7.64±2.32*2.18±0.69*12.356 0.000 1.78±0.59 1.74±0.62 0.256 0.799 63.25±9.41 62.86±10.38 0.153 0.879 51.47±7.85*59.76±9.24 3.745 0.000 62.32±8.73 63.46±9.02 0.497 0.621

2.2 兩組纖溶系統功能指標比較 輸血前，兩組纖溶系統功能各項指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；輸血后 1 d，觀察組 FDP、D-D 水平高于對照組（P＜0.05）；輸血后7 d，觀察組纖溶系統功能各項指標與輸血前及同時點對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組輸血前、輸血后1 d、輸血后7 d 時纖溶系統功能指標比較（）

表2 兩組輸血前、輸血后1 d、輸血后7 d 時纖溶系統功能指標比較（）

注：與同組輸血前比較，*P＜0.05。

D-D（μg/L）輸血前 輸血后1 d 輸血后7 d觀察組對照組組別 n FDP（mg/L）輸血前 輸血后1 d 輸血后7 d 30 30 t P 3.52±1.05 3.47±1.12 0.178 0.859 6.28±1.79*3.76±1.46 5.975 0.000 3.71±1.20 3.54±1.18 0.553 0.582 165.42±42.54 163.76±40.85 0.154 0.878 267.32±63.28*167.61±46.27 6.967 0.000 162.39±38.26 159.72±36.74 0.276 0.784

2.3 兩組凝血功能指標比較 輸血前，兩組凝血功能各項指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；輸血后 1 d，觀察組 TT、PT、APTT 長于對照組，FIB 水平低于對照組（P＜0.05）；輸血后7 d，觀察組凝血功能各項指標與輸血前及同時點對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組輸血前、輸血后1 d、輸血后7 d 時凝血功能指標比較（）

表3 兩組輸血前、輸血后1 d、輸血后7 d 時凝血功能指標比較（）

注：與同組輸血前比較，*P＜0.05。

PT（s）輸血前 輸血后1 d 輸血后7 d觀察組對照組組別 n TT（s）輸血前 輸血后1 d 輸血后7 d 30 30 t P 34.22±5.04 33.81±5.38 0.305 0.762 15.28±3.16 15.49±2.97 0.265 0.792 21.03±3.82*17.03±3.25 4.368 0.000 15.93±2.87 15.26±2.94 0.893 0.375 14.92±2.84 15.08±3.02 0.211 0.833 18.57±3.28*15.39±2.29 4.354 0.000 APTT（s）輸血前 輸血后1 d 輸血后7 d觀察組對照組14.85±2.31 14.64±2.52 0.337 0.738組別 n FIB（g/L）輸血前 輸血后1 d 輸血后7 d 30 30 t P 3.81±0.96 3.72±1.13 0.333 0.741 2.91±0.84*3.56±1.06 2.632 0.011 3.64±1.15 3.70±0.98 0.218 0.829 35.17±5.21 34.62±5.76 0.388 0.700 42.83±6.49*36.48±6.12 3.899 0.000

2.4 兩組不良反應比較 觀察組不良反應發生率略高于對照組，但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 4。

表4 兩組不良反應比較[例（%）]

3 討論

當人體遭受急性創傷時，一般情況機體會啟動外源性凝血途徑發揮止血作用，但當創傷程度超過機體代償能力時，則可能造成血液中血小板和纖維蛋白原濃度失衡，引發凝血功能障礙，從而導致不良后果[6]。有研究指出，創傷已成為危害人類生命安全的重要因素之一，其中創傷后24 h 內，約占一半的患者死于大量失血[7]。因此，輸血成為急性創傷治療中的重要措施。近年來，接受大量輸血的急性創傷患者逐漸增多，其生存率也逐漸提升，但總體生存率水平仍處于較低水平。有研究認為，急性創傷大量輸血患者病死率居高不下可能與血小板、凝血系統、內皮系統、纖溶系統動態平衡失調、凝血功能紊亂有關[8]。在正常生理狀態下，纖溶、抗凝及凝血3 個系統保持動態平衡，而在機體早期創傷后，可損傷組織及內皮細胞，激活外源性凝血系統，進一步損傷血管內皮細胞，激活內源性凝血系統、纖溶酶及激肽酶系統，進而誘發炎癥、凝血功能障礙及組織水腫。因此，觀察急性創傷患者大量輸血后纖溶系統功能及凝血功能十分必要。

血栓彈力圖是臨床常見的血液檢測工具，具有簡單易操作、檢測所需時間短等優勢，能夠動態反映受檢者血液凝固變化情況，其中R 值可評估凝血因子功能，α 角是血小板和纖維蛋白原在血凝塊開始形成時共同作用的結果，K 值可反映血凝塊形成速度，MA值能反映血凝塊形成穩定性及最大強度[9～10]。本研究觀察兩組血栓彈力圖參數，結果顯示，輸血后1 d，觀察組 R 值、K 值比對照組高，α 角比對照組小，MA值比對照組低，提示大量輸血后可降低急性創傷患者凝血因子活性，減少凝血因子，稀釋血小板。大量輸血后，患者組織間液向血管和細胞中轉移，會稀釋血液，血小板固有的趨附性能夠促使其向創傷部位聚集，從而減少血小板含量；大量輸血可能降低患者體溫，對血小板功能產生負性影響，同時可能增加循環中抗凝物質，引起異常凝血，造成凝血功能障礙[11～12]。

FDP、D-D 是評價纖溶系統功能的重要指標，其中FDP 可反映纖溶系統激活狀態，D-D 為繼發性纖溶標志物，可反映高凝狀態和血栓形成[13]。TT 能夠評價機體抗凝物質情況，PT 可反映人體血漿中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性，APTT 能夠評估機體內源性凝血系統活性，而FIB 是一種凝血因子[14]。本研究結果顯示，急性創傷患者大量輸血后FDP、D-D水平明顯升高，TT、PT、APTT 延長，FIB 水平降低，表明大量輸血可引發纖溶亢進，造成部分凝血功能指標改變。其原因可能是由于，急性創傷發生時，患者大量失血，丟失血細胞及血小板，同時機體凝血系統不斷序貫激活，大量消耗凝血因子與血小板，改變部分凝血功能指標，而庫血血小板存活指數較低，大量輸入無活性血小板血液后會稀釋血液，進一步降低FIB 和血小板水平，導致凝血功能發生異常變化；此外，大量輸血還可能造成凝血活酶激活酶沉默，影響凝血功能[15～16]。本研究中少數患者發生低體溫、電解質紊亂、心功能衰竭等不良反應，兩組間不良反應發生率比較無明顯差異，其原因可能是樣本量較少，未能體現其差異性。建議臨床輸血過程中使用血液加溫裝置，避免大量輸入低溫紅細胞，造成低體溫現象；同時飲用適量淡鹽水或針對性補充多種礦物質以維持體內電解質平衡；此外，輸血過程中需嚴密監測患者生命體征狀況，一旦出現呼吸急促、心率加快等癥狀需及時停止輸血，給予加壓給氧，必要時遵循醫囑給予強心藥物治療。

綜上所述，大量輸血方案對短期內急性創傷患者血栓彈力圖參數、纖溶系統功能、凝血功能具有較大影響，臨床需密切監測患者凝血狀況，及時調整輸血方案，避免凝血功能障礙的發生。